Cuidado preoperatorio

Se compone de 3 subfases de tratamiento:

- Diagnostico – Determinación de causa y extensión de la enfermedad actual.
- Valoración preoperatoria – Determinación integral de la salud del paciente, con
fin de identificar enfermedades intercurrentes que pudieran aumentar el riesgo
operatorio o influir negativamente en la recuperación.
- Preparación preoperatoria – Intervenciones indicadas por los datos en el
diagnostico y valoración preoperatorio. En relación a la magnitud y naturaleza de
la cirugía planeada.

Continuidad en el cuidado quirúrgico

Es la progresión a través de las fases pre y postoperatoria. En la practica emergen
se traslapan y varían en importancia dependiendo del paciente. Complicaciones,
mortalidad y resultado terapéutico final dependen de la eficiencia con la que se trate cada
una de las fases evolutivas.

Valoración preoperatoria

Determinación de la Salud General:

Diagnostico inicial esta encaminado a determinar la causa de los síntomas
principales, excepto en los padecimientos quirúrgicos menores, el dx debe incluir la
valoración de la salud general del paciente.
Debe realizarse antes de cualquier intervención quirúrgica mayor, se busca
identificar anomalías que pueden influir en el riesgo quirúrgico o en el bienestar futuro
del paciente.
La valoración implica un historial y un examen físico completo. Inicialmente la
valoración debe enfocarse a evaluar clínicamente el riesgo con base en la historia clínica
y síntomas actuales del paciente. Deben anotarse y explicarse con amplitud en el formato
las diátesis hemorrágicas, medicamentos tomados en la actualidad, alergias, reacciones a
antibióticos y otros fármacos.

Examen Físico:
Debe ser completo e incluir:
Examen neurológico.
Pulsos arteriales periféricos (Carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio).
Determinación de volumen sanguíneo circulante: Llenado capilar adecuado, ingurgitación
de las venas del cuello en posición supina y parcialmente erecta, Cambios ortostáticos en
la presión sanguínea y pulso.
Px con riesgo de choque hipovolémico – perdida de peso significativa secundaria
a cáncer, enfermedad gastrointestinal o fármacos como diuréticos.
Sospecha enfermedad vascular periférica si hay historia de ataques isquémicos
transitorios, claudicación o diabetes. Si se encuentra soplo carotideo indicar estudios para
descartar estenosis.
Exploración rectal y pélvica – con base a la condición médica específica del
paciente y exploración médica programada.
 Molestias, hallazgos físicos y anormalidades en pruebas (significativas) deben
evaluarse de manera adecuada mediante consultas, pruebas y exámenes.
Todos los resultados deben interpretarse en el contexto individual de cada
paciente. Sospecha de alteración en hígado ó riñón deben hacerse los estudios pertinentes
ya que cada órgano influye de manera importante en los efectos y depuración de algunos
agentes anestésicos en el pre y transoperatorio
Consulta siquiátrica para aquellos pacientes con antecedentes de trastorno mental
o cuyos síntomas puedan tener base psiconeurotica.
Si existe la probabilidad de necesitar transfusión sanguínea durante cirugía
programada se debe anticipar durante la valoración. Estrategias, almacenamiento de
sangre del paciente en las semanas previas a la operación (transfusión autóloga),
almacenamiento de sangre directa del donador para transfusión o flebotomía y
hemodilución inmediatamente antes de la operación con reinfusión subsiguiente.

Valoración preoperatorio – Determinar el estado de salud general, el riesgo de un

tratamiento quirúrgico y guiar la preparación preoperatorio.

Factores específicos que influyen en el riesgo operatorio

Paciente delicado o con trastornos:

No presentan una respuesta normal al traumatismo quirúrgico o la infección por
un deterioro importante en los sistemas y tejidos.

Valoración del estado nutricional:

Desnutrición produce un aumento importante en la mortalidad operatoria y
frecuencia de infección en el postoperatorio (perdida de peso mayor al 20%).
Es importante conocer los antecedentes relativos a los hábitos dietéticos y conocimiento
adecuado de deficiencias nutrimentales básicas relacionadas con patologías en particular
las vitamínicas, para realizar la valoración nutrimental.

Parámetros bioquímicos para detectar deficiencia en el volumen de proteínas

visceral: Albúmina sérica menor a 3g/dl y transferían sérica menor a 150 mg/dl.

Indicaciones generales para aplicar medidas de apoyo (hiperalimentación

preoperatorio 7 a 10 días) antes de una operación electiva incluyen antecedentes de
perdida ponderal mayor al 10% del peso corporal o cuando prevé un periodo de
recuperación postoperatorio prolongado durante el cual el paciente se alimentara por vía
parenteral.

Valoración de la inmunocompetencia
Muchos estados de inmunodeficiencia acompañan a la desnutrición. Pacientes de
alto riesgo: seniles, desnutrición, traumatismo, quemaduras graves o cáncer).
Pruebas realizadas con más frecuencia:
 Cuenta total de linfocitos.
 Medición de inmunidad mediada por células.
Anergia o deterioro de la inmunidad – ausencia de respuesta a ninguna de las pruebas
cutáneas. (Relacionado con aumento de la sensibilidad a las complicaciones infecciosas).
Respuesta positiva – induración de 5mm o más. Indica función linfocitica normal.

Exámenes mas específicos:

 Quimiotaxis de los neutrofilos.
 Medición de poblaciones linfocíticas específicas.

Otros factores que originan mayor infección:

Algunos fármacos pueden interferir con la respuesta de los pacientes a las
infecciones, interfiriendo con los mecanismos de defensa del mismo.
Corticoesteroides son inmunosupresores. Citotóxicos y terapia prolongada de
antibióticos mayor frecuencia de invasión por hongos y otros microorganismos no
presentes usualmente en infecciones.
Insuficiencia renal alta frecuencia de infecciones de heridas, pulmonares etc.…
por disminución de resistencia del huésped. Granulocitopenia y otras enfermedades que
producen deficiencia inmunitaria (linfomas, leucemias e hipogammaglobulinemia se
acompañan de complicaciones sépticas.
Diabetes no controlados mas susceptibles a infecciones.

Disfunción pulmonar:
Pacientes con función pulmonar comprometida que se someten a cirugía tienen
una mayor posibilidad de presentar complicaciones pulmonares en el postoperatorio
(Hipoxia, atelectasia y neumonía).
Se debe realizar una valoración preoperatoria del nivel de deterioro de la función
respiratoria en pacientes con riesgo elevado de presentar complicaciones (antecedentes de
tabaquismo intenso y tos, obesidad, edad avanzada y enfermedad pulmonar conocida) en
especial antes de cirugía mayor intratorácica o abdomen superior.
Interrogatorio – Presencia y características de la tos, producción excesiva de
esputo, antecedentes de disnea y tolerancia al ejercicio.
Examen físico – Respiración jadeante o espiración prolongada, Rx de tórax, ECG,
pruebas de gases (Mide retención de CO2, indica disfunción pulmonar grave) y pruebas
de función pulmonar básica (Capacidad vital forzada y volumen espiratorio forzado por 1
segundo, menos del 50% del resultado esperado en edad y tamaño corporal indica
enfermedad de vías respiratorias intensa y aumenta el riesgo de complicaciones.
Si es necesaria la operación vigilar estrechamente la administración del O2
(Sobredosis aumenta la retención de CO2 y agrava la acidosis respiratoria).
Preparación pulmonar preoperatorio por de 48 hrs. o mas, reduce la aparición de
complicaciones, (abstinencia de fumar reduce la producción de esputo, broncodilatadores
vía oral o inhalada mas fisioterapia torácica (2 veces al día) y drenaje postural despejan
vías aéreas de secreciones espesas. Técnicas para toser, hacer respiraciones profundas y
usar aparato de espirometría aumentan el esfuerzo espiratorio).

Retrazo en la cicatrización de Heridas:

Puede anticiparse en algunos pacientes cuyo proceso de reparación tisular puede
estar comprometido. Los factores importantes incluyen: Depauperación proteínica,
deficiencia de acido ascórbico, deshidratación acentuada o edema, anemia intensa
diabetes mellitus y tabaquismo.
El componente mas importante es el mantenimiento de la volemia y riego
sanguíneo adecuados. (su reducción = disminución en PO 2 en los tejidos = retraso en
cicatrización o infección). A veces no se manifiesta en datos clínicos, pero es de esperarse
en quienes reciben tratamiento crónico con diuréticos o px con disfunción miocárdica de
fondo. Altas dosis de cortiesteroides deprimen la cicatrización de la herida (Dosis
apreciables en preoperatorio deben ser cerradas con especial cuidado para prevenir
dehiscencia y tratadas en postoperatorio como cicatrización retrasada).
Quimioterapia antitumoral con fármacos citotóxicos – interfiere con proliferación
celular y tiende a disminuir la fuerza tensil de la herida.
Radioterapia – Disminución en vascularidad y otros cambios locales
(posradiación intensa se presentan después de semanas o meses). Dosis de 3000 cGy de
intensidad es nociva para la piel, tejido conjuntivo y vascular. Cambios crónicos –
Esclerosis, daño a fibroblastos y colágena, también cambios degenerativos y hialinización
en las paredes de vasos sanguíneos. Angiogenesis en brotes capilares en tejido de
granulación y formación de colágena, se inhibe cuando los cambios están establecidos,
heridas en tejido afectado tienen cicatrización lenta y sufren dehiscencia en caso de
infección.
Radiación preoperatoria – periodo de retraso óptimo de 2 a 12 semanas después
de haber completado la radioterapia, aquí se debe hacer la operación para disminuir
complicaciones. Dosis de baja intensidad 2000 a 4000 no aumentan complicaciones.
Terapia coadyuvante. Dosis de 5000 a 6000 aumentan complicaciones en la herida,
pueden reducirse con técnicas qx y sincronización adecuada de la intervención.

Efectos de los fármacos:

Prevención - Alergia, hipersensibilidad, incompatibilidades y efectos adversos de
medicamentos. Deben registrarse antecedentes de reacciones cutáneas indeseables o
malestar después de la inyección o administración oral, para prevenir el uso de:

 Penicilina (antibióticos).  Sulfonamidas.

 Morfina, codeína, meperidina  Antitoxina antitetánica (sueros).
(opiáceos).  Yodo, timerosal (germicidas).
 Acido Acetil Salicílico  Alimentos (huevo, leche,
(analgésicos). chocolate).
 Procaína (anestésicos locales).  Tela Adhesiva.
 Barbitúricos.

Antecedentes familiares – asma, fiebre de heno, o trastornos alérgicos (ALERTA de

posible hipersensibilidad).

Los medicamentos que esta tomando el paciente se pueden seguir dando sobre
todo si se trata de insulina, digital y corticoesteroides, sin embargo sus dosis son
cuidadosamente controladas durante el periodo operatorio.
Hidrocortisona puede alterar las respuestas fisiológicas al estrés de la anestesia.
Se les debe dar un corticosteroide antes, durante y después de la operación.
 Anticoagulantes deben ser suspendidos durante el periodo operatorio. Si es
necesario disminuir el intervalo de interrupción de anticoagulantes puede darse heparina
en el periodo perioperatorio.
Depresores del SNC pueden aumentar la tolerancia para anestésicos.
Antihipertensivos – pueden causar hipotensión como respuesta a la anestesia.

Riesgo de Tromboembolia:
Factores que aumentan el riesgo de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar
son: Cáncer, obesidad, disfunción miocárdica mayor de 45 años, antecedente de
trombosis.

Paciente Senil:
El riesgo se determina en base a estado fisiológico y no en la edad. Riesgo de
operación aumenta un poco en paciente mayor de 60 años ya que tiene algún grado de
ateroesclerosis generalizada y una limitación potencial de la reserva miocárdica y renal,
debe ser exhaustiva la examinación preoperatoria. Síntomas gastrointestinales y de otros
sistemas deben revisarse a fondo para descartar cáncer oculto.
Administración de líquidos intravenosos con precaución. Evitar sobrecarga
circulatoria, checar ingresos, egresos, peso corporal, electrolitos séricos, y de la presión
venosa central valorar respuesta y tolerancia cardiorrenal.
Menores dosis de los medicamentos (narcóticos potentes) uso sistemático puede
causar depresión. Sedantes e hipnóticos causa agitación, confusión mental y falta de
cooperación (deben usarse con precaución). En pacientes debilitados, medicación
preanestesica limitada a atropina o escopolamina, anestésicos deben usarse en dosis
mínimas.

Paciente Obeso:
Frecuencia elevada de enfermedades concomitantes y complicaciones de la herida
en postoperatorio. Plan preoperatorio de perdida de peso en operaciones electivas.

Consultas:
Obtención de opinión de médico calificado cuando resulte benéfico para el
paciente o lo soliciten el enfermo o familiares, o pueda tener importancia médico-legal.
Médico tratante debe tomar iniciativa para el arreglo de las consultas cuando el
tratamiento propuesto sea de controversia o arriesgado, cuando puedan presentarse
complicaciones peligrosas o sospeche que paciente o familiares esta indecisos en cuanto
al plan de tratamiento o desarrollo de los acontecimientos. Importante consulta
preoperatoria con el cardiólogo o algún otro especialista médico o quirúrgico, en
presencia de datos anormales en su campo. Los especialistas deben de conocer el caso
para atender mejor a pacientes que posiblemente lo necesiten en el posoperatorio, para
tratamiento o por complicaciones.
Anestesiólogo debe valorar con anterioridad al paciente para que de su valoración
y recomendaciones preoperatorias.
Valoración de los pacientes:
 Clase 1 – sano
 Clase 2 – enf sistémica leve.
 Clase 3 – Enfermedad grave no incapacitante
 Clase 4 – Enfermedad grave que representa amenaza constante a la vida.
 Clase 5 – Paciente moribundo, no se espera sobreviva por 24 hrs.

Nota preoperatoria:
Revisión escrita de la integración diagnóstica y valoración preoperatoria. Resume
datos pertinentes, y decisiones tomadas. Pasos a seguir, como se llevara acabo la
operación. Discusión de riesgos y complicaciones entre paciente y cirujano
(Consentimiento informado). Comprobación final de lo adecuado del analisis del
problema del paciente, de la necesidad de su tratamiento y de su entendimiento de los
hechos.

Preparación preoperatoria:
Asegura las condiciones del enfermo durante la operación para que sean optimas,
facilita la cicatrización de las heridas y la recuperación general. Tiene importantes
implicaciones médico-legales, las cuales ameritan especial atención en el preoperatorio,
con el fin de evitar repercusión posoperatoria. En condiciones de urgencia el tiempo es
limitado, pero suficiente para que se sigan los principios de preparación adecuada. En
cirugía electiva debe ser meticulosa e incluye las siguientes etapas:

Información al paciente:
Explicar al paciente el propósito y naturaleza de los estudios preoperatorios y el
tratamiento. Al tener toda la información necesaria, se debe describir el procedimiento
quirúrgico planeado, riesgos y posibles consecuencias, EN TERMINOS QUE
ENTIENDAN. Debe registrarse que sucedió esta platica en el expediente. Se debe
continuar comunicando al paciente y familiares la evolución posoperatoria y
complicaciones que afectan el pronostico.

Permiso Operatorio:
Paciente o tutor legal deben firmar por adelantado la autorización de la operación.
Se debe exponer claramente el tipo de operación, los riegos y probables resultados. El
permiso es un “consentimiento Informado” ó “autorización consciente”. Operaciones de
urgencias, para salvar la vida puede hacerse sin un permiso, pero debe de documentarse
las consultas y situación, cuidadosamente en el expediente.

Asepsia y Antisepsia en la prevención de infecciónes de heridas:

Frecuencia y gravedad también se encuentra en relación con la condición
bacteriológica en el medio hospitalario, el cuidado con que se aplican los principios
básicos de asepsia, antisepsia y técnicas quirúrgicas. Estas técnicas se deben aplicar a
todo el hospital y hay procedimientos específicos durante la preparación de la operación:
Esterilización:
 Autoclave – Vapor saturado a presión de 750 mm Hg a temperatura 120°C
destruye en 13 min. todas las bacterias vegetativas y mayor parte de esporas secas
resistentes.
 Calor seco – Sirve para aquellos artículos que se dañan con el calor húmedo.
Exposición a 170°C durante 1 hora. Presencia de Grasa o aceite 4 horas a 160°C.
 Esterilización por Gas – Oxido de etileno liquido o gaseoso destruye bacterias,
virus, moho, hongos, patógenos y esporas. Sirve para instrumentos sensibles al
calor.
 Instrumentos metálicos y de vidrio pueden usarse de inmediato.
 Lentes, paquetes, papel, lienzo y materiales porosos 24 a 48hrs de exposición
al aire.
 Artículos delicados (marcapasos) hasta 7 días.

Antisépticos Cutáneos:
 Rutina de lavado antiséptico preoperatorio – Lavado de 5 min. antes del primer caso
(cepillo). Mas atención a uñas y puntas de los dedos. Entre paciente y paciente lavado
de 2 min. Clorohexidina y Yodoforos mas eficaces. Soluciones con alcohol y secado
previene colonización de la piel.
 Preparación del campo operatorio – Inicia tarde o noche anterior a la operación
(lavado de piel), se lava con agua y jabón.
 Si es necesario rasurar se recomienda que se justo antes de la operación (cercano al
quirófano) ya que si se hace la noche anterior aumenta la flora bacteriana.
 En operaciones electivas en zonas de crecimiento de flora bacteriana o irritables
mejora la desinfección con gluconato de clorohexidina lavando la zona varias veces
al DIA. 5 días previos.
 En el Quirófano – Preparación de piel en 1 minuto utilizando alcohol al 70% o yodo al
2% en alcohol al 90% seguido de un aposito adherente de poliéster en la herida.
 Yodo es de los mas eficaces antisépticos debe evitarse en perineo genitales, cara,
piel irritada o delicada o en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad.
 En estos casos se usa Alcohol de isopropilo al 80% o etílico al 70% en una
torunda por 3 minutos y se deja secar antes de cubrir.
 En áreas sensibles se usa yodoformo, clorohexina o solución acuosa de
benzalconio 1:1000.

Precauciones Universales:
a. Emplear precauciones de barrera apropiadas, previniendo exposición de la piel y
mucosas cuando se prevé contacto con sangre o líquidos corporales.
b. Lavado inmediato de manos y superficies cutáneas en caso de contaminación.
c. Precauciones especiales para evitar lesiones accidentales.
d. Trabajadores de la salud que presenten alguna herida abierta evitaran el contacto
con el paciente.
e. Si se desgarra un guante habrá que retirarlo y cambiarlo tan pronto como la
seguridad del enfermo lo permita, también se retirara la aguja o instrumento del
campo estéril.
Control del medio hospitalario:

1. Administración hospitalaria:
Programa de control de infecciones quirúrgicas debe estar coordinado con el de
otros servicios.
Todas las infecciones importantes deben informarse de inmediato, índice de
infección mayor al 1% - necesidad de medidas mas eficaces.

2. Cultivo:
Se obtiene cultivo y sensibilidad a antibióticos de todos los pacientes con grado
elevado de infección.

3. Aislamiento:
Se aísla a todo paciente con foco de infección de bacterias transmisibles, a
cualquier sospechoso y a cualquier paciente en el que una infección cruzada pueda ser
grave.

4. Técnica aséptica:
a. Quirófano – zona de aislamiento, solo personal con atuendo quirúrgico.
b. Heridas abiertas se deben vendar bajo técnica aséptica. Eliminar carritos de
curaciones que contienen abastos y equipo para vendajes, así como curaciones
múltiples en la cabecera del paciente.
c. Lavado de manos antes y después de contacto con cada enfermo.

5. Antibióticos:
Empleo profiláctico indicado en heridas limpias y contaminadas. Cuando sea
posible se usaran en base a estudios de sensibilidad. Dosis adecuadas y suspensión tan
pronto se justifique.

6. Epidemiología:
a. Excluir contacto con pacientes a todo el personal con infecciones estafilococias
activas. Personal portador en vías nasales y aparato digestivo, higiene personal
estricta, Suspensión solo hasta que se compruebe es un foco de infección.
b. Infección importante adquirida en el hospital debe ser investigada para determinar
su origen, propagación, contactos posibles y portadores, así como técnicas
defectuosas.