BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,

atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan
adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah.
Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang
membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki
etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya.
Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari

respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan baik aktual maupun potensial.

B. Rumusan Masalah

a. Bagaimana proses pendokumentasian keperawatan berdasarkan NANDA NIC NOC ?

b. Bagaimana teknik pendokumentasian diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA NIC

NOC ?

c. Bagaimana menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA NIC NOC ?

4
 5

C. Tujuan

a. Mengetahui poses pendokumentasian keperawatan bedasarkan nanda noc nic

b. Mengetahui teknik pendokumentasian diagnosa keperawatan berdasakan nanda noc nic
c. Mampu menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan nanda nic noc

5
 6

BAB II

PEMBAHASAN

A. Proses Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Nanda Nic Noc

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak
atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang.Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina
dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (WebsterNew World
Dictionary dalam Marelli (1996).Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan
perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi
kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang
lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien(Brunt/Serangan et al. 1999 dalamGapko dawn).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting
ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan
Hutchings(1999 dalam Gapko dawn)menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa
dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan profesi
lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar.
Alasan yang lain terhadappentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan
lengkap adalah berkaitan dengan urusanpengadilan.

6
 7

3. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal
yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian

juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya.
c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi.
e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat.
f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

7
 8

B. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan NANDA-I merupakan bahasa standar dalam merumuskan
diagnosa, namun demikian bagaimana menggunakan diagnosa yang tepat untuk suatu
respon pasien memerlukan keahlian penilaian klinis. Sebagai contoh berdasarkan
pengkajian perawat ditemukan pasien maslah pernafasan ,mengalami sesak nafas, dalam
NANDA-I nursing diagnosis untuk masalah sesak nafas terdapat diagnosis diantaranya
adalah : pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan pertukaran
gas. Atau masalah yang terkait dengan aktifitas,mobilisasi di NANDA-I terdapat
diagnosis Intoleransi aktifitas, kerusakan meobilitas fisik, defisit perawatan diri.
Untuk bisa menentukan dengan stadar respon pasien dan diagnosis keperawatan
perlu adanya kesepahaman dalam melakukan penilaian sehingga respon pasien yang
muncul bisa di identifikasi masalah atau nursing diagnosis secaratepatolehperawat.
Dalam hal ini dibutuhkan kesepakatan minimal kesepakatan lokal oleh komunitas
perawat di rumah sakit untuk menentukan pada kondisi atau respon seperti apa yang
muncul pada pasien dapat digunakan untuk memunculkan diagnosis keperawatan tertentu.
Sebagai contoh diagnosis Nyeri akut, dalam buku NANDA-I terdapat batasan
karakteristik / symptom untuk diagnosis ini antara lain : perubahan tonus otot, perubahan
nafsu makan, perubahan tekanan darah, perubahan HR, perubahan RR, melaporkan
dengan kode, berkeringat banyak, perilaku distraksi, perilaku ekspresif, muka topeng,
perilaku melindungi, fokus menyempit, terobservasi adanya bukti nyeri, posisi
menghindar nyeri, protektif gesture, dilatasi pupil, berfokus pada diri sendiri, gangguan
tidur, melaporkan nyeri secara verbal.
Untuk menetapkan diagnosis nyeri akut bisa diangkat perlu disepakati batasan
karakteristik mana yang harus muncul dan batasan karakteristik mana yang merupakan
data tambahan untuk bisa memunculkan diagnosis nyeri akut, hal-hal tersebut dapat
disepakati oleh komunitas profesional perawat di rumah sakit sebagai standar lokal.
Demikian pula untuk diagnosis keperawatan yang lain misalnya kapan kita menetapkan
diagnosis keperawatan pada pasien adalah intoleransi aktivitas dan pada kondisi batasan
karakteristik seperti apa kita mengangkat diagnosis kerusakan mobilitas fisik.

8
 9

Saat ini sudah banyak buku mengulas tentang diagnosis NANDA-I yang link dengan
NOC dan NIC dan didalamnya mengulas tentang saran penggunaan untuk masing-
masing diagnosis, hal tersebut dapat dijadikan rujukan untuk membantu perawat
memenculkan diagnosis keperawatan secara tepat.

C. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

a. Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.
b. Memungkinkan perawa tuntuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan
sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, danmasyarakat.
c. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan
lain.
d. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
e. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan

D. Teknik Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok maupun
masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a
Carpenito, 2000).

E. Perbedaan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan

a) Diagnosa Medis
1) Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit
2) Orientasi: Keadaan patologis
3) Cenderungtetap, mulai sakit sampai sembuh.
4) Mengarah pada tindakan medis yang sebagai dilimpahkan kepada perawat

9
 10

b) Diagnosa Keperawatan
1) Fokus: reaksi/ responklien terhadap tidakan keperawatan dan tindakan medis/
lainnya
2) Orientasi: kebutuhan dasar individu
3) Berubah sesuai perubahan responden klien.

F. Kategori Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan
klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi,
batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnose dan batasan karakteristik
(Gordon,1990).
Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan
karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada gejala yang ada dalam
kelompok dan mengacup ada diagnosa keperawatan, yang terdiri dari batasan mayor
dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau factor penunjang. Faktor
ini dapat mempengaruhi status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat
komponen yaitu :
a) Patofisiologi (biologisataupsikologis)
b) Tindakan yang berhubungan
c) Situasional (lingkungan, personal)
d) Maturasional
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).Contoh
pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan
penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan
diastolik meningkat >15 mmHg, pucat, sianosis, lemah.

2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

10
 11

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang

individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan
menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”.Validasi untuk menunjang
diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana
kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan
karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi).Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi
yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko
penularan virus AIDS.

3. Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih
diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor
risiko.Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri
yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.

4. Diagnosa keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam
masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam
menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi
kesehatan menjadi fungsi yang positif.

11
 12

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah

melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai
informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu
keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.Contoh penulisan diagnosa
keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).

5. Diagnosa keperawatan sindrom

Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan
resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi
tertentu.
a). Menurut Nanda ada 2 Daignosa Keperawatan Syndrome :
1. Syndrom trauma pemerkosaan. Contoh: cemas, takut, sedih,gangguan pola istirahat
dan tidur.
2. Resiko sindrom penyalahgunaan. Contoh:
a. Resiko konstipasi
b. Resiko perubahan fungsi pernapasan
c. Resiko infeksi
d. Resiko trombosi
e. Resiko gangguan aktifitas
f. Resiko perlukaan
g. Kerusakan mobilitas proses fisik
h. Resiko gangguan gambaran diri
i. Resiko ketidakberdayaan(powerlessness)
j. Resiko kerusakan integritas jaringan

G. Komponen Diagnosis Keperawatan

1. Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu:
Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

12
 13

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas
dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan
standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan
masalah medis.
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data
pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu
asuhan keperawatan.
2. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah
kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya
meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang
dapat menyebabkan / mendukung masalah.
b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll).
c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan
institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
d. Maturasional :
Adolesent , ketergantungan dalam kelompok.
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua.
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
G. Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan
1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi.
2. Spesifik dan akurat (pasti)
3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

13
 14

4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

5. Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

H. Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan.
3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya.
4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin
mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi
pedomandalammelakukanevaluasi.
5. Menciptakan standar praktik keperawatan.
6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

I. Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon
manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
a) Pertukaran
b) Komunikasi
c) Berhubungan
d) Nilai-nilai
e) Pilihan
f) Bergerak
g) Penafsiran
h) Pengetahuan
i) Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

14
 15

a) Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

b) Nutrisi : pola metabolism
c) Pola eliminasi
d) Aktivitas : pola latihan
e) Tidur : pola istirahat
f) Kognitif : pola perceptual
g) Persepsi diri : pola konsep diri
h) Peran : pola hubungan
i) Seksualitas : polareproduktif
j) Koping : pola toleransi stress
k) Nilai : pola keyakinan

2. Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan
damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang
yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial
sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai
masalah aktual.
a. Menentukankelebihanklien
Apabilaklienmemenuhistandar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan
tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan
masalah yang klien hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya

15
 16

ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test
laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.Sesuai dengan teori,
maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya
tahan tubuh klien tidakmampumelawaninfeksi.
d. Penentuan keputusan
1) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) :
tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan
kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau
tidaknya masalah yang diduga.
2) Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang
lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
3) Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien
menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan
masalah.
4) Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah
kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi,
berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah
memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis
guna pengobatan yang tepat.
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar
kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-
akibat yang dapat digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree).
Langkah-langkah dalam pohon masalah adalah:
5) Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
6) Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
7) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah).
8) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan

16
 17

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian

merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan
data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga
mendapatkan data yang tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat.Validasi tersebut dilaksanakan dengan
mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
kejelasan interpretasi data.Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan
validasi.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya.
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang
signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis
keperawatan.Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,
kemungkinan dan wellness.
a. Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang
berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan-
menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”)
Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan
memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan
dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.

Metode dokumentasi diagnosa keperawatan dalam melakukan pencatatan

diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu:
1) Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk masalah risiko.
2) Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format
diagnosa keperawatan.
3) Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA,atau lainnya.
4) Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosa keperawatan.
5) Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.

17
 18

6) Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.

7) Gunakan diagnosa keperawatan untuk pedoman pengkajian, perencanaan,
intervensi,dan evaluasi

J. Penyusunan Diagnosa Berdasarkan NANDA

a) Pengelompokkan Data
Data Subyektif :
a. Keluarga mengatakan bahwa anaknya panas (panasnya selama berapa hari)
b. Keluarga mengatakan makan dan minum kurang, muntah 1× serta keluar keringat
berlebih
c. keluarga mengatakan bahwa anaknya tidak mau makan, dan bila makan
dimuntahkan kembali
Data Obyektif :
1. kulit teraba panas (suhu badan)
2. tanda- tanda vital:
- S = 39o c
- N = 100 × / menit
- R = 28 ×/ menit
- (TD)
3. Keluar keringat berlebih( Data subjektif)
4. Muntah 1× ( Data subjektif)
5. Makan minum kurang(data subjektif)
6. pasien hanya mampu menghabiskan 3 sendok makanan
7. mukosa bibir tampak pucat

ANALISA DATA
Nama : an “F” no RM :-
Umur : 2 thn 1 bln ruangan : VIP
Diagnosa medis : febris

No. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

18
 19

1 DS: Keluarga mengatakan bahwa Hipertermi Proses infeksi

anaknya panas (panasnyaselama
berapa hari)
1. D
I DO :- kulit teraba panas(suhu badan)
A -tanda tanda vital :
G S= 39oC
N N= 100X/ menit
O R= 28X menit
S TD :
A - keluar keringat berlebih(data
subjektif)
K - mukosa bibir tampak pucat
E 2 DS : keluarga mengatakan bahwa ketidakseimbangan Kurangnya asupan
P anaknya tidak mau makan, nutrisi kurang dari makanan
E dan bila makan dimuntahkan kebutuhan tubuh
R kembali
A DO: -muntah 1×(data subjektif)
W - pasien hanya mampu
A menghabiskan 3 sendok
T makanan
A -makan minum kurang(data
N subjektif)

1) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
asupan makanan
No Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeks ditandai dengan
suhu tubuh 39oC, nadi 100x/menit,pernapasan 28x/menit dan
mukosa bibir tampak pucat

19
 20

(Domain 11 kelas 6)

2. 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan makananditandai
dengan pasien hanya mampu menghabiskan 3 sendok makanan
2. (Domain 2 kelas 1)

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

20
 21

Diagnosis keperawatan NANDA-I merupakan bahasa standar dalam merumuskan

diagnosa, namun demikian bagaimana menggunakan diagnosa yang tepat untuk suatu
respon pasien memerlukan keahlian penilaian klinis.
Diagnosa Keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok maupun
masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a
Carpenito, 2000).

B. Saran

Seluruh mahasiswa agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian diagnosa keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar mahasiswa bisa menindaklanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan
dalam ruang lingkup keperawatan. Dan juga penulis berharap agar makalah ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca dan bagi penulis sendiri. Dan dengan adanya makalah ini
semoga dapat menambah serta memberi informasi mengenai pendokumentasian diagnosa
keperawatan berdasarkan Nanda Nic Noc.

Daftar Pustaka

Bulechek, GM., Butcher, HK.,& Dochterman, JM. (2008). Nursing Intervention

Classification (NIC).5th, ed. St Louis. Mosby Elsevier.

21
 22

Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (2004). Iowa Outcomes Project.Nursing Outcomes
Classification (NOC).3rd. St Louis. Mosby.

ICN (2005). International Classification for Nursing Practice. Geneva.

NANDA (2007) Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2007-2008. Philadelphia

Stuart, G.W, Laraia, M.T (2001). Principles and Practice of Psychiatric Nursing.7th ed. St
Louis. Mosby.

.Wilkinson. J.M (2007).Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed. New Jersey. Pearson
Education

22