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MENINGITE BACTERIANA
- É uma emergência pediátrica, com elevada taxa de mortalidade (10-20%).
- Pode deixar sequelas neurológicas em 30-40% dos casos.
- Mortalidade: pneumococo é de 16-37%, do meningococo é de 5% e a do H. influenzae de 3% (não existe mais devido a
vacina).
- É uma doença muito grave em crianças menores de 1 ano de idade
Fisiopatogênese:
- Bactérias chegam ao SNC por 4 vias:
1. Via hematogênicas: mais comum,
2. Plexo coroide,
3. Ruptura de abscessos corticais superficiais,
4. Contiguidade (otite, mastoidite).
- Há uma quinta = neurocirurgia, shunt, fratura/TCE = Stafilo, pseudomonas (RN), Proteus (RN).
- Pneumococo: coloniza nasofaringe em 40% das crianças e 15% dos adultos, contágio por saliva, produz exocinas e
drenagem mucosa invadem SNC
- SNC não tem um sistema imune local, apenas a barreira hematoencefálica protegendo. Por isso, se a bactéria
conseguir ultrapassar a barreira, pode causar um estrago
- Proteção natural: crânio, meninges, hematoencefálica e LCR.
Clínica: Depende do agente etiológico, que varia conforme a faixa etária e duração sintomas - QUANTO MENOR A IDADE
MAIS GRAVE A MENINGITE
Quadro início agudo (12-24h).
- Comprometimento do estado geral: toxemia, sepse, choque séptico.
- Febre elevada (ocasionalmente pode ser leve)
- Cefaléia, vômitos, irritabilidade como manifestação da cefaléia.
- Fotofobia, sonolência (ficar atento para comprometimento de SNC), confusão.
- Sinais de irritação meníngea: Kerning, Bruzinski* (levanta a cabeça e há flexão de perna e coxa- é o único que você
consegue ver em RN) e Lasègue (Ausente em RN e lactentes pequenos = abaulamento de fontanela – hipertensa).
Punção lombar:
- Coleta: superfície dura/rígida (maca), imóvel, agulha perpendicular.
- Entre L3-L4 ou L4-L5, na altura das cristas ilíacas, depressão da pele entre 2 apófises espinhosas, sentir a perfuração do
saco dural, coleta de 2-4mL.
- Na meningite evita-se sedar devido ao nível de consciência e falta de parâmetro para avaliação posterior.
- Utilizar auxiliares treinados + fazer antissepsia local com antisséptico de ação rápida e indolor + usar agulhas
apropriadas, se possível (agulha ponta de lápis + mandril sempre).
- Se vier sangue, pode-se pensar em outras doenças ou somente perfuração de artérias e veias
- É mais fácil de ser feita em crianças, desde que ela fique bem parada
- Existe possibilidade de fazer punção sub-occipital (mas não é muito comum)
- Contra indicações: infecções no local, aumento de PIC, distúrbio de coagulação importante
Meningite Neonatal:
- Sinais/sintomas sistêmicos: Apatia, irritabilidade, sonolência, anorexia, hipotonia, distress respiratório.
- Geralmente são muito graves
- Precoce (< 48h): Prematuros, complicações obstétricas, transmissão materna.
o Sem sinais neurológicos específicos
o Maior mortalidade
o Estrepto B, E. coli, Listeria.
- Tardia (> 7 dias): Sem complicação obstétrica, RN termo, Mãe/ filho, Contato, hospitalar.
o Menor mortalidade
o Estrepto, E. coli, Listeria, Estafilo; Pseudomonas.
NORMAL BACTÉRIA
3
Células mm 1-4 ↑ 100 – 1000
Diferencial LMN PMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 ↓ (30-40) - Hipoglicorraquia
Proteina (mg⁄dl) 10-40 ↑ ( > 40) - Hiperproteinorraquia
Agente - +
- Turvidez do líquor se dá pelo número de células e proteínas.
Identificação do Agente:
- Bacterioscopia, cultura, látex, contraimunoeletroforese, PCR.
Tratamento:
- Isolamento: 24 horas.
- Tempo de tratamento: 7-14 dias; se neonatal, tratar 21 dias.
- Medicação EV durante todo tratamento.*PROVA
- Controle de LCR somente para casos especiais (geralmente quando a evolução está ruim – após tratamento, se bom
estado geral, não precisa de punção de controle).
*Diferente de outras infecções, a febre vai continuar ainda por uns 5 dias mesmo com o tratamento e isso não quer
dizer que o tratamento não esteja funcionando (as vezes é decorrente do próprio atb – ceftriaxona)
Complicações:
- Convulsão (mais comum) - Vasculite
- Empiemas (liquido com pus) - Higroma
- Hidrocefalia (menores de 1 ano) - Ventriculites (RN)
- Abscesso (é muito mais comum ser por disseminação hematogenica de foco a distancia
(endocardite bacteriana, osteomielite, artrite séptica) ou por contigüidade, do que pela meningite. Pneumococo e
meningoco não fazem abscessos comumente, pensar em outra etiologia: Stafilo, Proteus, Pseudomonas.
- Quando se tem complicações o tempo de tratamento pode chegar até a 6 semanas de ATB hospitalar, por vezes
precisando até de ATB intraventricular.
- Se teve sequela auditiva, fazer audiometria pós-tratamento.
Vacinas: Tetravalente (2, 4, 6m), BCG (1 dose ao nascer), vacinas anti-HiV, menicocóciga (indicada em surtos, eficácia B
é baixa) e pneumocócica.
Fisiopatogêse
- Via linfática, hematogênica ou pela mucosa.
1. Canais linfáticos que acompanham os nervos: raiva.
2. Mucosa olfatória: todos os lobos temporais. Herpes.
3. Hematogênica: Enterovírus é o mais comum.
Clínica:
- BEG, irritabilidade, alerta, lucida
- Cefaleia, vômito, febre, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig, Lasegue), com maior ou
menor grau de prostração.
- Início agudo (24-48h).
- Várias formas de apresentação clínica, conforme o agente.
o Enterovírus: meio transmissão direta fecal-oral*. Coxsakie (mais comum), Echovirus, Poliovirus, Rinovirus e
Rotavirus. Quadro clássico, benigno, com boa evolução e resolução em 48-72h. Raro encefalite e convulsão.
Mesmo bem, interna por no mínimo 48h.
o Caxumba: meningite aguda, febre persistente, mal estar, dor abdominal (pancreatite), parotidite (antes).
o Varicela: benigno, bom estado geral, ataxia cerebelar (marcha atáxica / vômito / alterações coordenadas dos
movimentos / ataxia), AVC em criança, meningoencefalite, mielite transversa.
o Sarampo: Pouco acometimento do SNC. Meningoencefalite aguda, encefalomielite, mielite. Encefalite
esclerosante sub-aguda (quadros neurológicos que acontecem 6 meses a 1 ano depois do quadro de sarampo,
que leva a sequelas - curiosidade).
o Herpes: causa mais encefalite. Se comporta clinicamente como uma meningite bacteriana mas o líquor é de
uma meningite viral, pensar em tratamento com Aciclovir 21 dias. *Importante
Encefalite:
- Herpes* (principalmente o tipo 1; atinge mais lobo frontal e temporal, pode apresentar crises epiléticas), Enterovírus,
Arbovírus, Caxumba.
- Formas: encefalite viral aguda, encefalomielite pós-infecciosa e infecções virais lentas do SNC.
- Clínica: Acometimento predominante e precoce do sensório, que vai de uma leve confusão mental até coma.
*Se você tem uma meningite viral (líquor com característica de viral), mas que esta convulsionando ou tendo crise
epilética, até que se prove o contrário, é ENCEFALITE por Herpes (Enterovirus não convulsiona) – iniciar tratamento
imediato com Aciclovir *PROVA
Meningite Encefalite
Fotofobia Letargia/coma
Sinais de irritação meníngea Hiperreflexia profunda
Sonolência leve Hipertonia
Abaulamento de fontanelas Déficit focal
Alterações repiratórias
Anormalidades pupilares
Ataxia/papiledema.
*Em comum: mal estar, anorexia, febre baixa, cefaléia, nucalgia, vômitos, mialgia.
- Identificação do agente etiológico: PCR para herpes I – Lembrar que ele acomete mais lobo temporal, mortalidade de
até 70% se não tratada. *PROVA* Meningite viral que convulsiona – HERPES!
Tratamento:
- Sintomático: Hidratação, Antitérmico, anti-emético, Analgesia, Repouso, Isolamento.
- Se encefalite herpética: Aciclovir por 14 a 21 dias, 8⁄8h.
FÚNGICA:
- Quadro clínico crônico e arrastado, comum em IMUNOCOMPROMETIDOS (HIV, neoplasia, corticóides, cx, nutrição
parenteral, desnutrição, ATB prolongado)
- Primária ou secundária (DM, dç crônicas ou imunossupressão)
Clínica: Doença crônica, imunocomprometidos, sem sintomatologia específica, febre persistente, sonolência e apatia.
FUNGO CLÍNICA
Candidíase (Candida albicans) – mais comum Subagudo, arrastado, febre persistente,
prostração.
Candidemia: meningite, microabscessos,
cerebrite, vasculite, necrose.
Coccidioidomicose (Coccidioides immitis) Meningite crônica
Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)
Criptococose (Cryptococcus neoformans) Cursa com meningite, sinais focais e
comprometimento do sensório. Mais em
AIDS. TC de crânio evidencia granuloma
cerebral, que se inicia por um processo
inflamatório.
Diagnóstico - LCR:
NORMAL VÍRUS
Células (mm3) 1-4 Leve aumento 20-200
Diferencial 100% LMN Predominio de LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Levemente diminuída
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Levemente aumentada
Agente - Cultura para fungo (tinta da China) +
Diagnóstico:
- Clínica, Exame neurológico, PPD, LCR e TC de crânio.
LCR:
NORMAL VÍRUS
3
Células (mm ) 1-4 Aumento de celularidade: 50-1000
Diferencial 100% LMN Predominio de LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Glicose: 0-10! Muito baixa *PROVA
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Levemente aumentada
Agente - BK (PCR)
Tratamento:
- 1ª fase: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida por 2 meses + Prednisona.
- 2ª fase: Rifampicina + Isoniazida por 4 meses.
- 3ª fase: Isoniazida.
- Prednisona se cardite tuberosa em 100% das vezes
SÍNDROME DE GULLAIN-BARRÈ:
- Doença aguda desmielinizante (axônios e raízes dos nervos) que afeta o SN periférico, gerando uma paralisia flácida
aguda ascendente simétrica (diferente da paralisia por pólio, que causa paralisia assimétrica).
- Polirradiculoneurite.
- Acomete primeiro membros inferiores, subindo. Problemas se: musculatura respiratória e cérebro.
- Mecanismos imunológicos: Pós-imunizações e Pós-infecções virais (EBV, Varicela e CMV).
- Início agudo, com fraqueza muscular progressiva e arreflexia tendinosa profunda.
- Diagnóstico: Clínica, eletroneuromiografia, LCR (dissociação albumino-citológica: ↑proteínas sem aumento de
celularidade – até 10 células).
LCR
NORMAL VÍRUS
Células (mm3) 1-4 Normal
Diferencial 100% LMN LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Normal
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Alta
RESUMÃO:
IDADE BACTÉRIA
RN Gram - (E.coli,Klebsiella,Proteus), Strepto B, Staphylo, Listeria.
1-2 meses Mesmas bactérias do RN e de lactentes maiores.
3 meses a 5 anos H. influenzae tipo B, meningococo* e pneumococo.
Mais de 5 anos Meningococo e pneumococo*.
b. Viral: enterovírus (coxsakie), herpes (grave)
c. Fúngica: cândida (lembrar de microabscessos – sepse por cândida) lembrar de
granuloma.
d. Tuberculosa: mycobacterium tuberculosis
4. Tratamento:
a. Bacteriana: sempre EV – até o ultimo dia de ATB, sempre fazer corticoterapia
(dexametasona) em crianças com mais de 60 dias de vida, por 4 dias, antes de
iniciar o ATB para evitar seqüelas neuro-auditivas. *Olhar a tabela de ATB lá
em cima
b. Viral: enterovirus geralmente resolve sozinho, fazer tratamento sintomático.
Não esquecer de Aciclovir na suspeita de Herpes por 21 dias
5. Guillain-Barré: é uma paralisia flácida aguda ascendente assimétrica (PFAS) que tem
arreflexia e no LCR numero de células normais com proteínas aumentadas
6. Ficar atento as pegadinhas! Ele vai colocar casos clínicos, mas vai tentar confundir. Por
exemplo:
a. No inicio de uma meningite bacteriana você pode não ter alteração de
proteínas e glicose, mas se tiver PMN aumentados no LCR + clínica, pode
diagnosticar
b. Você tem uma criança sonolenta, com quadro há mais de 48 horas sem
melhora, e um liquor de viral – HERPES, iniciar aciclovir. Lembrar sempre que
Enterovirus começa a melhorar em 48 horas e tem bom estado geral
COMPARAÇÃO LCR