FORMULIR

CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN YKAI

TAHUN AJARAN 2008/2009

1. Pendaftar adalah siswa SD/ SMP/SMA/sederajat

2. Berasal dari keluarga yang kurang beruntung
3. Mempunyai prestasi belajar yang baik (berdasarkan hasil raport tahun terakhir)
4. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan melampirkan :
- Fotocopy raport terakhir
- Pasphoto terakhir ukuran 2x3 sebanyak 1 lembar
- Fotocopy kartu keluarga orang tua atau wali bagi yang tinggal dengan wali
5. Melampirkan surat rekomendasi dari sekolah tempat siswa sekarang belajar
6. Setiap sekolah hanya dapat mencalonkan maksimum 10 siswa untuk diseleksi.
7. Formulir pendaftaran harap segera dikirim kembali ke YKAI selambat-lambatnya 2 minggu
setelah formulir ini diterima di sekolah.
8. Pendaftaran tidak dikenakan biaya.

Catatan : Hasil seleksi akan diumumkan melalui sekolah, jika tidak menerima kabar selanjutnya
berarti
siswa tidak lolos dalam seleksi.

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN YKAI
TAHUN AJARAN 2008/2009

Dengan ini saya menyatakan bahwa siswa :

Nama : …………………………………………………………………………………...
Sekolah : …………………………………………………………………………………...
Kelas : ………………. Nilai rata-rata : ………………………….
Rangking ke : …………….… dari : ……………… siswa
Alamat sekolah :
Jl. .…………………………………………..………………………. No. ………………..
Rt. …………. /Rw……….., Kelurahan : …………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………. Telepon : ( ) …………………...

Adalah siswa sekolah ini yang direkomendasikan untuk memperoleh bantuan pendidikan dari YKAI,
karena siswa yang bersangkutan memiliki prestasi yang baik, berasal dari keluarga yang kurang mampu
dan saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.

…………………………………………..
Yang memberi keterangan
Kepala Sekolah

( ...……………………………………….. )
 Nama jelas dan cap sekolah

DAFTAR IDENTITAS
CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN YKAI
TAHUN AJARAN 2008/2009

A. DATA SISWA

1.Nama siswa : ………………………………………………………………………….

2.Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
3.Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
4.Agama : ………………………………………………………………………..
5.Anak ke ……………………… dari…………………………bersaudara
6.Alamat siswa : Jl. …………………………………………………., No………….…
Rt………/Rw………Desa/kel………………………………………...
Kec. …………………………., Kab/kod. ……………………………
Propinsi………………………………., Kode Pos.
………………….
7. Telepon yang mudah dihubungi : ( ) ………………………………………………...
8. Yang membiayai pendidikan siswa saat ini :
a . orang tua b. wali c. Lainnya. …………….
9. Saat ini siswa tinggal dengan :
a. Orang tua b. wali c. Lainnya……………..
10. Kegiatan di luar sekolah (ekstrakurikuler ) : ………………………………………………………...

11. Selain bersekolah apakah siswa juga bekerja

a. Ya b. Tidak
12. Jika ya, sebutkan jenis pekerjaannya :
………………………………………………………………………………………………………..
13. Hobby : …………………………………………………………………………………………….
14. Prestasi / Penghargaan yang pernah diterima
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. DATA ORANG TUA / WALI *)

Ayah/Wali *) Ibu
1. Nama : ……………………………. .….. …………………………
2. Usia : ……………………………. ………………………………
3. Sudah meninggal th : ……………………………. ………………………………
4. Pendidikan terakhir : ……………………………. ………………………………
5. Alamat orang tua : Jl. …………………………………………………, No. …………….
Rt……../Rw……... , Desa /Kel. ……………………………………
Kec. ……………………, Kab./kod. ………………………….……...
Propinsi …………………………………... Kode Pos ……………..
6. Pekerjaan dan penghasilan/bulan :
- Ayah/Wali*) : …………………………………………………… Rp .……………………….
- Ibu : …………………………………………………… Rp …….………………….
7. Sebutkan Urutan saudara kandung dan tiri, termasuk siswa yang bersangkutan
No Nama Pendidikan Pekerjaan Belum/sudah Tinggal dengan
menikah
1
 2
3
4
5
6

8. Adakah penerima beasiswa di antara saudara kandung pada saat ini?

a. Tidak b. Ya, anak ke …………….. beasiswa dari …………….……………..
9. Siapa saja yang saat ini masih ditanggung oleh orang tua (tempat tinggal,makan dan
pendidikan) : …………………………………………………………………………………………
10. Status rumah yang ditinggali orang tua/wali *) kini adalah
a. Milik sendiri b. Rumah dinas
c. Rumah kakek/nenek d. Rumah kontrak Rp ……………………./bulan/tahun
e. Lainnya ……………….
11. Lantai rumah adalah : ………………………………………………………………………………...
12. Luas rumah orang tua/wali *) : …………………………………………….……………………….
13. Fasilitas air di rumah orang tua/wali *) : ……………………………………………………………..
14. Barang elektronik yang dimiliki : …………………………………………………………………….
17. Kendaraan yang dimiliki : …………………………………………………………………………...

Pertanyaan-pertanyaan di atas telah saya jawab dengan sejujurnya. Bila dalam peninjauan lapangan yang
akan dilakukan YKAI ternyata saya tidak menceritakan keadaan yang sebenarnya, maka saya tidak
keberatan bila beasiswa ini dihentikan.

Diisi pada tanggal :

Oleh :
Mengetahui orang tua/wali *)

( ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas siswa Tanda tangan dan nama jelas
orangtua/wali

Catatan

Jika saya diterima dalam seleksi, uang beasiswa dapat dikirim melalui

BRI Unit…………………………………Cabang ……………………….(wajib diisi)

(Minta bantuan kepada Kepala Sekolah, untuk menanyakan nama Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit dan
Cabang yang terdekat)

*) Coret yang tidak perlu