SOCIEDAD MEXICANA DE

EMERGENCIA, A.C.
V Congreso Internacional de Medicina de
Urgencias y Trauma

Manejo de Líquidos en el paciente con estado de

Choque Hipovolémico

Dr. Rafael A. Montúfar Cárdenas

Especialista en Urgencias Medico-
Quirúrgicas
COMPOSICIÓN CORPORAL

18%

Agua
Minerales
15%
Grasa
Proteína
60%

7%
 Compartimientos Funcionales de los
Líquidos Orgánicos
Varón de 70 Ks. % de Peso Corporal

3,500 ml. Plasma Volumen Extracelular

TOTAL 20 %

10,500 ml. Líquido Plasma 5 %

Intersticial Intersticial 15 %

28,000 ml. Volumen Volumen Intracelular

Intracelular Total 40 %

Total 42,000 ml. Agua Corporal Total 60 %

 CHOQUE
DEFINICIÓN:
-Es un estado de hipoperfusión generalizada y sostenida a nivel
celular.
-Estado de flujo deficiente a los tejidos por pérdida hemática aguda.
-Disminución en el aporte sanguíneo a nivel celular.
 Choque

Concepto:

La insuficiencia circulatoria tipo choque, consiste

en una perfusión inadecuada general y duradera a nivel
de los tejidos debido a una desproporción entre el
volumen circulante efectivo y la capacidad del lecho
vascular.
 CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico:
» Hemorrágico.
» No Hemorrágico.

• Cardiogénico.

• Anafiláctico o Histamínico.

• Séptico.
 CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico

• Cardiogénico

• Distributivo

• Obstructivo
 CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico:
– No Traumático.
– Traumático.
• Cardiogénico.
• Vasogénico:
– Séptico.
– Anafiláctico.
– Farmacológico.
– Neurogénico.
 Causas de Choque Circulatorio

1- Anomalías cardiacas que reducen la

capacidad del corazón para bombear sangre.

2- Factores que disminuyen el retorno venoso.

 Choque

Etapas del Choque:

• ETAPA NO PROGRESIVA O COMPENSADA.

• ETAPA PROGRESIVA.

• ETAPA IRREVERSIBLE.
COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO
 Compensación simpática refleja
en el choque.

La disminución de la presión arterial causada por

hemorragia origina tres efectos:

I. Las arterias se contraen en la mayor parte del

cuerpo, con lo cual aumenta la resistencia periférica
total.

II. Las venas y los reservorios venosos se contraen,

con lo cual ayudan a conservar el retorno venoso.
III. La actividad cardiaca aumenta pudiendo llegar
hasta 200 latidos por minuto.
 Respuesta Isquemica del Sistema Nervioso
Central.

El efecto isquemico sobre la actividad

vasomotora puede elevar la presión arterial media, a veces
hasta 270 mm Hg. Esta vasoconstricción muchas veces es
tal que algunos de los vasos periféricos quedan total o casi
totalmente ocluidos. Los riñones por ejemplo dejan de
producir orina por constricción arteriolar en respuesta a
la descarga simpática.
 Gasto Cardiaco Disminuido por
Retroalimentación Positiva

Círculo Vicioso

Presión Arterial

Gasto Flujo Sanguíneo

Cardiaco Coronario

Corazón Débil
 Trombosis de los Pequeños Vasos
(Sangre Encenegada)

La trombosis de muchos pequeños vasos en la

gran circulación puede ser causa de progresión de
choque. O sea que el flujo de sangre a través de los
tejidos se hace muy lento, pero el metabolismo tisular
continua, de manera que siguen vaciandose a la sangre
cantidades elevadas de ácidos, carbónico o láctico.
 Insuficiencia Vasomotora.

En las primeras etapas del Choque, diversos

reflejos circulatorios pueden causar actividad intensa del
sistema nervioso simpático. Ello ayuda a retrasar la
depresión del gasto cardiaco, y especialmente a prevenir la
caída de la presión arterial, sin embargo llega un punto en el
cual la disminución del flujo de sangre al propio centro
vasomotor lo deprime, disminuyendo progresivamente su
actividad, y finalmente queda inactivo.
 Permeabilidad Capilar Aumentada

Después de varias horas de hipoxia capilar, la

permeabilidad, de los capilares aumenta gradualmente y
empieza a trasudar grandes volúmenes de líquidos hacia
los tejidos. Esto disminuye el volumen sanguíneo y reduce
más el gasto cardiaco empeorando el choque.
Endotelio Vascular Normal

Donald McDonald 1999

Endotelio Vascular Lesionado
Aumento de la Permeabilidad Capilar.

PRESIÓN ARTERIAL

GASTO CARDIACO HIPOXIA CAPILAR

PERMEABILIDAD CAPILAR
VOLUMEN SANGUÍNEO

SALIDA DE LIQUIDOS
AL ESPACIO INSTERTICIAL
 Respuesta hemodinámica a la hipovolémia

Volumen circulante disminuido

Gasto cardiaco disminuido

Estimulación baroreceptor

Tono simpático

Venoconstriccion Contractilidad Constricción Secreción de Reabsorción

arterial renina Na

Gasto Presión Volumen

cardiaco arterial circulatorio efectivo
Necrosis Tisular en el Choque Grave

Degeneración tisular generalizada.

Acumulación de Na y Cl en las células y
liberación de K.
Disminuye el metabolismo tisular de nutrientes .
Depresión de la acción de la insulina.
Lesiones puntiformes en el músculo cardiaco.
Necrosis tubular renal.
 Acidosis en el Choque
HIPOPERFUSIÓN
TISULAR
APORTE DE 02
CELULAR

METABOLISMO
RIEGO SANGUÍNEO
OXIDATIVO

ENERGIA CELULAR
ELIMINACIÓN NORMAL
DE BIOXIDO DE
CARBONO CELULAR
METABOLISMO ANAEROBIO

ENERGIA CELULAR CO2 + H2O = ÁCIDO CARBONICO

FORMACIÓN DE ÁCIDO LACTICO

ACIDOSIS TISULAR
 Choque Hemorrágico y Pérdida
Sanguínea de 30 a 50%.
FASE 1 FASE 2

•HIPOTENSIÓN •HIPOTENSIÓN PROFUNDA

•ACTIVACIÓN DEL SISTEMA •BRADICARDIA

RENINA / ANGIOTENSINA
•DISMINUCIÓN DE LA R.V.S.

•VASOCONSTRICCIÓN
PERIFÉRICA •FUGA CAPILAR

•FALLA ORGÁNICA
MÚLTIPLE
 Diagrama típico de la secuencia
hemodinámica en choque
Perdida de volumen Hipotensión Vasoconstricción
sanguíneo

Rendimiento Flujo
cardiaco sanguíneo
disminuido disminuido

Hipoperfusión tisular

Retorno
venoso
disminuido Hipoxia Celular
 Relación de la presión arterial en perros con el
pronostico de supervivencia después de
distintos grados de hemorragia aguda.

I Recuperado
II Recuperado

III Recuperado

PRESIÓN ARTERIAL
(por ciento del
valor control) IV Muerto
V
Muerto
Muerto
VI

Tiempo en minutos
Gasto Cardiaco y Presión Arterial
 (1) Díaz de León PM, Herrera RC, Cruz LC. Valor normal de la
presión coloidosmótica en adultos sanos de la Ciudad de México.
Arch Invest Med (Mex ) 1981; 12: 307-321.

La PCO recibió la importancia que tenía hasta que

autores como Morissette y Weil informaron la importancia
pronostica de la PCO en el enfermo grave, ya que
encontraron relación directa entre ésta y la supervivencia de
estos pacientes en estado de choque. Los enfermos que
tuvieron valores superiores a 18 mmHg sobrevivieron en 100
%, y los que tenían valores inferiores a 9 mmHg fallecieron
todos, obteniendo un promedio proporcional de
supervivencia entre estos dos valores (1).
 CLASIFICACION DE CHOQUE POR EL CAC:

I- HASTA 750 ML ó 15% DEL VOLUMEN CIRCULANTE

TAQUICARDIA, EJEMPLO: EL DONADOR DE SANGRE.

II- 750-1000 ml, DE 15-30% DEL VOLUMEN

CIRCULANTE, AUMENTO DE LA FRECUENCIA
CARDIACA Y RESPIRATORIA, DISMINUCION DE LA
T.A. DIFERENCIAL.

III- 1500-2000 ml 30-40% DEL VOLUMEN

CIRCULANTE. ADEMAS DISMINUCION DE LA T.A.
SISTOLICA, ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.

IV- >2000 ml, MÁS DEL 40% DEL VOLUMEN

CIRCULANTE CHOQUE SEVERO. PERDIDA DE MAS DEL
50% DEL VOLUMEN CIRCULANTE: AUSENCIA DE T.A.,
INCONCIENCIA.
El ser humano normal está preparado para soportar
la pérdida de dos tercios de su masa de eritrocitos,
con la condición de que se mantenga el volumen
circulante normal y la reserva cardiaca para permitir
aumentos compensadores del gasto cardiaco.
Una pérdida mayor a un 30% del volumen sanguíneo
puede llevar a un choque irreversible.
Curva de función miocárdica y
administración de líquidos

Desborough J. P.
The stress response to trauma and surgey
British Journal of Anesth 2000, 85:109-117
Efectos fatales y no fatales de la administración
en exceso de líquidos

• Letal:
– Edema Pulmonar
– Insuficiencia Cardiaca
• No Letal:
– Edema Periférico.
– Edema Periorbital.
– Alteración en la función intestinal.
– Cicatrización retardada o alterada.
 Objetivos del Tx.

1- Reponer y adecuar los volúmenes de fluido intravascular,

intersticial e intracelular.

2- Mejorar la perfusión microvascular.

3- Corregir los trastornos ácido-base.

4- Atenuar la activación de los sistemas en cascada.

5- Evitar la injuria celular por reperfusión.

6- Reponer y mantener una capacidad de transporte de

oxígeno óptima.
 Soluciones para reemplazo de volumen

Cristaloides Sangre.
(NaCl, Ringer, Coloides Plaquetas.
Hartmann..) Plasma.

Coloides Coloides
naturales Artificiales

Albúmina
Gelatinas Dextranos Almidones
 Propiedades de Resucitación
de los Líquidos

Cristaloides Gelatina Albúmina Almidón

60 30,000 68,000 70,000 a

250,000
 Cristaloides

Son soluciones que al deshidratarse forman

cristales.
Soluciones cristaloides o soluciones de sal
balanceadas, son utilizadas para reemplazar la
pérdida de electrolitos y agua.
 Coloides

Son soluciones que al deshidratarse no

cristalizan y el sedimento parece Cola.
Son soluciones con moléculas grandes que se
utilizan como expansores plasmáticos
 Cristaloides

Solución Cloruro de Sodio:

Na = 154 mEq Cl = 154 mEq

Solución Ringer (Hartmann).

Sodio 130 mEq. Potasio 4 mEq.
Calcio 2.72 mEq. Cloruro 109 mEq.
Lactato 28 mEq.
 Cristaloides

Se distribuyen en el espacio intersticial.

En una hora el 25% se queda en torrente circulatorio y el

75% en el espacio intersticial.

Bajan la presión coloidosmotica.

Son económicos
Fácil de conseguir
Fácil de almacenar
 Cristaloides

Ventajas:

Bajo costo.
Incremento rápido de volumen del fluido.
Fácil de almacenar por largos periodos de
tiempo.
Terapia convencional.
Restituye rápidamente el espacio intersticial.
No desencadenan reacciones anafilácticas
 Cristaloides

Desventajas:
Efecto de volumen breve y de magnitud
insuficiente.
Corta persistencia intravascular.
Se deben administrar grandes volúmenes para
lograr la estabilidad hemodinámica.
Incrementan el riesgo de edema pulmonar,
especialmente en pacientes de edad y en los
gravemente enfermos.
Si se administran grandes volúmenes demasiado
rápido tienen efecto negativo en la curación de
heridas y transporte de nutrientes.
 Coloides

Las soluciones coloides se

dividen en dos categorías:
Soluciones coloides naturales
Se preparan a partir de componentes naturales.
Albúmina 5%, 20% y 25%
Soluciones coloides sintéticas:
Se preparan mediante procesos químicos a partir de
materias primas naturales
Gelatinas
Dextranos
Hidroxietil Almidón
 Sustituto Plasmático Ideal
• Dimensión molecular y configuración.
• Presión osmótica.
• Viscosidad.
• Antigenicidad.
• Permanencia en espacio intravascular.
• Eliminación.
 Sustituto Plasmático Ideal.
• Hemostasia y Coagulación.
• Función Renal.
• Función Cardiaca.
• Almacenamiento.
 Coloides

Albúmina Humana:
En humanos la albúmina es la proteína plasmática mas
importante, representando del 55 al 60% de las proteínas
séricas.
Consiste de una sola cadena de polipéptidos, de 585
aminoácidos con un peso molecular de 66,500 Daltons.
La parte externa de la molécula contiene radicales
hidrofilicos responsables de la expansión de volumen.
Atrae aminoácidos y fármacos para su transporte.
Efecto de volumen corto ya que no sella los capilares
dañados por el choque, por ser monodispersa
Costo alto.
 Albúmina

En la actualidad no hay evidencia que

apoye el uso de la albúmina para tratar la

hipovolemia.

Blackburn et al.
Time to abandon routine albumin supplementation.
Central med 1995; 20: 1282-4
 Albúmina
Metanalisis: cochrane injury group albumin reviewers

Estos autores revisaron 32 estudios aleatorios publicados

entre 1975 1998, en los cuales la albúmina se utilizó en el
tratamiento de pacientes hipovolémicos, quemados o
hipoalbuminémia.
La información indico que el uso de la albúmina en estos
grupos resulto en 6 muertes adicionales por cada 100
pacientes y recomiendan una revisión de las indicaciones
autorizadas para el uso de la albúmina.

British med J 1998; 317: 235-40

 Albúmina

Jones y colaboradores sugirió que la fuga capilar puede

explicar el aumento de la mortalidad en los pacientes

críticamente enfermos y por lo tanto la infusión de

albúmina sólo agravaría el edema intersticial sin

aumentar la concentración de la misma intravascular.

 Coloides Sintéticos

VENTAJAS

Disponibilidad ilimitada.
Buena capacidad de almacenamiento y gran
estabilidad
De uso inmediato
No transmisión de enfermedades.
Independiente de los grupos sanguíneos
Ahorran paquetes de sangre
Relativamente económicos.
 Coloides
Gelatinas

Es una proteína derivada de la hidrólisis parcial de

colágeno bovino.

(Peso molecular promedio 35,000 daltons)

Producen una expansión de volumen igual a la cantidad

infundida, con una duración aproximada de 2 hrs.
Reacciones anafilacticas altas
 Coloides

Gelatinas

Viscosidad relativa de 1.7 a 1.8 (a 35 grados centígrados.

Presión coloidosmotica de 26 mm Hg.
pH de 7.3 +/- 0.3.
Osmolaridad de 300 mOsm/l
Un gramo fija 15 ml de agua.
 1. Origen del producto
Características de las gelatinas
Huesos,
Piel,
Polipéptido extraído del colágeno
Tendones
(huesos, mesenterios, tendones)

• Bajo PM: 30,000 – 35,000 D

• Concentración: 3.0% - 5.5%

Riesgos relacionados a la
química del producto
• Origen bovino (BSE?)
• Alergia (es un péptido)
Hidrólisis parcial
+
Modificación química
Cadenas cruzadas de
polipéptidos
 Gelatinas - Efectos 2OS

Reacciones Alérgicas Tras la Aplicación de un Coloide

(Laxenaire, 1994)
% 0,4

0,345%
0,2 0,273%

0,099% 0,058%
0
Gelatinas Dextranos Albúmina HEA

Estudio Prospectivo Multicéntrico (~ 20.000 pacientes)

Debido a su insuficiente perfil de seguridad, las gelatinas fueron

retiradas por la FDA del mercado norteamericano
en 1976.
 Gelatinas

Mandel (Lancet 1996) Reporta una disminución de

la calidad de la formación de coágulos en pacientes
con gelatina succinilada.
 Reduccion in vitro de la
calidad del coagulo con

Cloruro de Sodio Gelatina

Mardel SN, The Lancet, 1996

 Coloides
Dextranos
Grandes moléculas de polisacáridos.
(Azucares múltiples), en los cuales la unidad básica es
la glucosa, son producidos sintéticamente con la ayuda
de la bacteria leuconostoc meseteroides que actúa
sobre la sacarosa, el dextran así obtenido es
hidrolizado y fraccionado en moléculas de 40,000 y
70,000 daltons.
Buen efecto de expansión de volumen con
duración aproximadamente de 2 a 4 hrs.
Buen efecto hemorreológico.
Un gramo fija 20 ml. De agua.
 Coloides
Dextranos
Bajas posibilidades de reacciones
anafilacticas.
Afecta los factores de la coagulación.
a) Disminuye la agregación plaquetaria.
b) Disminuye el factor VIII.
c) Disminuye el factor Von Willebraun.
d) Diminuye el efecto de la fibrina.
Aumenta el sangrado trans-operatorio.
Hipertonía uterina con sufrimiento fetal
Su uso a nivel mundial ha disminuido
considerablemente.
 Tetralmidón 130/0.4.

Cuarta
generación
de Almidones
 Molécula de HidroxiEtil Almidón
Polimero de glucosa similar al glucogeno.

Radical HidroxiEtil
 Tetralmidón 130/0.4

Se caracteriza por una distribución de peso

molecular óptima.

- Reducción de moléculas grandes, las cuales

son reológicamente y hemostáticamente
desfavorables.

- Reducción de moléculas que son más

pequeñas que el umbral de eliminación renal.
 Tetralmidón 130/0.4

El PM in vivo es el factor principal que determina:

• el efecto volémico.
• la acumulación en plasma y en los tejidos.
• los efectos secundarios en la coagulación
• los efectos secundarios en la función renal
 Tetralmidón 130/0.4 - Eficacia

EFECTO VOLÉMICO: HEA 130/0,4/6%

z Efecto volémico ~100%

z Eficacia en el tiempo 4-6 h

horas

(Waitzinger y col. Clin. Drug Invest., 1998)

 Ventajas

Mejor para el paciente:

Disminuye el riesgo de reacciones anafilácticas.

Producto de origen natural.
Restaura y sostiene la presión oncótica mejorando la
función cardiovascular.
Menor riesgo de contraer infecciones (VIH y
hepatitis).
Flexibilidad terapéutica.

- Dosis de 50 ml. por Kg. de peso por día

 2. Eficacia
2.3 Efecto de volumen de Voluven (Hidroxietil Almidón 130/0.4 al 6%) y gelatinas

160
%
140
120
100
80
60
40
20
0

0 0,5 2 4 6 8 12
Voluven 130/.4 al 6%
Gelatinas Tiempo (horas) después de la infusión
Voluven® 130/0.4 6%
Seguridad

Autorizado para uso pediátrico.

 Comparación de los Principales
Coloides Sintéticos
H ID R O X IE T IL A L M ID O N

G E L A T IN A S DEXTRAN P E N T A L M ID O N T E T R A L M ID O N
70
C o n c e n tr a c ió n
u s u a l (% ) 3 - 3 .5 6 6 -1 0 6

P e s o m o le c u la r
p r o m e d io 35 000 70 000 200, 000 1 3 0 ,0 0 0

E fe c to del
v o lu m e n 80 120 1 0 0 -1 4 5 100
in ic ia l (% )

V id a m e d ia (h r ) 2 - 3 6 3 -6 3 - 6

E lim in a c ió n M u y r á p id a R á p id a P r o lo n g a d a (+ ) R a p id a
to ta l

R e a c c io n e s P o s ib le P o s ib le R a ra R a ra
a n a fila to id e s

C o a g u lo p a tia R ara P o s ib le R a ra R a ra

O tr o s e fe c to s --- T ip ific a c ió n H ip e r a m ila s e m ia H ip e r a m ila s e m ia

s a n g u ín e a
 Efectos Secundarios
Anafilacticos de los Coloides
0.4 Gelatinas : 32/9259
Dextranos :5/1834
Albúmina :3/3032
Hidroxietil
almidón :1/1715
0.2

0 Gelatina Dextran Albúmina Hidroxietil

almidón
Aparición Histórica de los Coloides

Gelatinas
(1915)
Dextranos
(1947)
HES (1974)
6% HES 450 / 0.7
HES (1978)
6% HES 200 / 0.6
HES (1980)
6% / %10 HES 200 / 0.5

HES (1999)
6% HES 130 / 0.4
 Tabla Comparativa de Coloides
Hidroxietil
Características Gelatinas Dextranos Albumina Cristaloides
Almidón
Efectos de
Hes 6% - 100% Sol. 5% - 90%
Volumen 80% 120 - 140 % 25%
Hes 10% - 145% Sol. 20% - 300%
Inmediato

Mantenimiento
Hes 6% - 100% 4 Hrs. 70% 1 Hr. D 40 2-4 hrs. 99%
del efecto de Variable 30 min..
Hes 10% - 145%6 Hrs 50% 2 - 4 hrs. D 70 2-4 hrs. 104%
Volumen

Duración del Hes 6% - 6 Hrs. D 40 8 hrs.

3 - 4 hrs. 6 - 8 hrs. Mínimo
Efecto Hes 10% - 8-12 Hrs D 70 6-48 hrs.

Presión Hes 6% - 34 mmHg Sol. 5% 25 mmHg

27 mmHg ???????
Coloidosmotica Hes 10% - 75 mmHg Sol. 20% 110 mmHg *****

Riesgo de D 40 0.273%
Reacciones 0.058% 0.35% Efectos en la 0.99% 0
Anafilácticas Coagulación F-VIII
Estudios Recientes de 10 años
de soporte Antiguos Antiguos Antiguos Antiguos
a la fecha
Científico
COMPARACIÓN DE COLOIDES

Coloide Capacidad de Gramos por Cantidad de Agua

Fijación de agua. 500 ml. retenida.

Albúmina 5% 18 ml. X gr. 25 gr. 450 ml.

Albúmina 20% 18 ml. X gr. 20 gr. (100 ml) 360 ml.

Gelatina 14 ml. X gr. 20 gr. 280 ml.

Dextrano. 20 ml. X gr. 30 gr. 600 ml.

Almidón 20 ml. X gr. 30 gr. 600 ml.

 Usos de los Sustitutos del Plasma

Pérdidas del Aumento de la Imposibilidad de

Intravascular viscosidad transfundir

Hemorragias Sangrías Testigos de Jehová

Falta de sangre de
Choque Plasmaferesis
banco
Incompatibilidad
Hemodilución Hemofiltración sanguínea
Intraoperatorio
 Reemplazo de líquidos

El principio más importantes es la

restauración del volumen rápida y
eficientemente.

La anemia se tolera mejor que la

hipovolemia.
 Conclusiones

La mayoría de los autores están de acuerdo en

que los coloides son más eficientes en
expandir el volumen intravascular con menor
cantidad evitando la sobrecarga y por lo tanto,
el edema intersticial que se refleja en la
sobrevivencia de los pacientes.
 Conclusiones

Para mantener el mismo balance

hemodinámico se necesita de 2 a 6 veces más
el volumen de cristaloides comparando con los
coloides, lo que conlleva a edema intersticial
con los primeros produciendo efectos
adversos.
 Conclusiones

Los cristaloides deben utilizarse para corregir el déficit de

agua y sodio del compartimento intersticial.

En hipovolemia mayor, no son suficientes para restablecer la

hemodinámia (efectos sobre la microcirculación).

Por lo que es recomendable acompañarlos de hidroxietil

almidón de peso molecular de medio a bajo 130,000 Daltons, el coloide
sintético con efectos farmacológicos más parecido a los coloides
naturales y con menos efectos adversos.

Con las gelatinas y dextranos debe valorarse cuidadosamente

el riesgo-beneficio.

La albúmina se utiliza sólo en situaciones específicas y cuando

otros productos no están indicados.
Baron-Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, volumen 1, Número 4, Diciembre 1999.