BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

GANGGUAN SISTEM IMUN : PEMFIGOID BULLOSA
DI RUANG CEMPAKA ATAS RS MARINIR CILANDAK
JAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jagakarsa RT03/06 Jakarta Selatan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Tanggal masuk RS : 30-05-2018
Tanggal pengkajian : 04-06-2018
DX Medis : Pemfigoid bullosa
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jagakarsa RT03/06 Jakarta Selatan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Ada luka di seluruh tubuh ( extermitas Atas dan Bawah )
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena sebelumnya rasa gatal di
seluruh tubuh. Klien berobat ke puskesmas di berikan obat tapi klien
tidak hapal namanya. Kemuadian klien Kontrol 3 hari setelah minum
obat tapi gatal semakin banyak dan timbul melepuh di seluruh tubuh.
Klien di rujuk ke rumah sakit marinir pada tanggal 30-05-2018
terdapat bintik bintik merah di sertai bulae, sulit menelan badan terasa
panas. Selama di ruang perawatan cempaka sampai tgl 4 juni 2018
klien di lakukan aspirasi pada bagian luka bulae cairan berwarna
bening dan di lakukan perawatan luka dengan kompres nacl 0,9% dan
diberi salep burnazin, keluhan saat ini yang dirasakan pasien adalah
gatal diseluruh kulit terutama ekstremitas atas dan bawah, klien
mengeluh tidak nyaman, merasa malu dan risih bila ada yg menjenguk
melihat kondisi tubuhnya, klien mengatakan badan terasa lemas .
 TTV : TD: 120/70 mmHg, HR: 88x/m, RR: 22x/m, S: 36,8ºC. BB:
53,8 kg. Lingkar perut saat dikaji : 94 cm.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan belum pernah di rawat sebelumnya dan klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, atau
penyakit serius lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan keluarganya belum pernah menderita penyakit yang
sama seperti klien. Istri klien pernah menderita penyakit hipertensi,
sedangkan anak sulung klien pernah menjalani operasi amandel. Tidak
ada penyakit keturunan dari keluarga pasien.
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien pernah memiliki kebiasaan merokok tapi sudah berhenti.
Kesehariannya klien berusaha dagang di pasar.
6. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan , cuaca
dingin atau debu. Untuk obat-obatan klien kurang mengerti apakah
alergi obat obatan atau tidak.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi: oedem pada mukosa tidak ada, tampak bersih, sianosis (-
), nafas cuping hidung (-) RR: 22x/mnt , Dada simetris, pola nafas
teratur , trauma dada (-)
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada fraktur os nasal, tidak ada
nyeri tekan.fremitus tactile sama getaranya antara paru kiri dan
kanan.
Perkusi : kedua lapang paru terdengar sonor
Auskultasi: vesikuler (+) Rhoncii (-) Wheezing (-)
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: Konjungtiva ananemis, sianosis (-), ictus cordis tidak
tampak.

17
 Palpasi: ictus cordis teraba pada ics 5 tdk ada pergeseran, tidak ada
nyeri tekan. CRT <2 detik, tidak ada pembesaran vena jugularis
Perkusi: terdengar reduppada batas parudi lateralis kiri
midclavicula
Auskultasi: bunyi jantung reguler, bunyi jantung I dan II normal
(LUB, DUB).mur-mur (-)gallop(-)
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS :15 E4, V5, M6
Nervus I-XII dalam batas normal
d. Sistem Perkemihan
Inspeksi : BAK Spontan warna urine kuning pekat.
Palpasi : Distensi Blader (-) , Nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup, nyeri saat di ketuk (-)
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi: lidah tampak bersih, gigi lengkap dan bersih, mukosa
bibir lembab, tidak ada stomatitis, warna palatum merah muda,
tidak ada radang. Tidak tampak spider navi. Sclera kemerahan
Palpasi: nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : bising usus normal 15x/mt
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada fraktur pada kedua ekstremitas. ROM bebas ,
Deformitas tidak ada Tidak ada edema maupun nyeri pada kedua
ekstremitas.
Palpasi : Kekuatan otot
5 5
5 5
Pergerakan sendi normal, kelemahan (-), benjolan (-)
Perkusi : Reflek patella, bisep dan achiles normal
g. Sistim Endokrin
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Pembesaran
Kelenjar getahnbening (-) Tidak ada tremor.
Palpasi : Kulit lambut , tidak teraba pembesaran tiroid
Auskultasi : Tidak ada suara “bruit”pada tiroid
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata :
Inspeksi : penglihatan baik, konjungtiva pucat, sklera anikterik,
reaksi pupil normal, refleks cahaya baik.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada
Hidung :
Inspeksi : tidak ada fraktur os.nasal, tidak ada sinus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga :
Inspeksi : terdapat sedikit serumen pada telinga kiri, pendengaran
baik, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
Perabaan : Akral hangat , rangsang nyeri (+) normal
i. Sistem Integument
Inspeksi : Terdapat luka terbuka bekas aspirasi bulae di Extermitas
atas dan bawah sebagian luka tampak mengering,cairan bulae
berwarn kuning jernih, tidak ada penambahan bulae. Terpasang
IVFD sebelah tangan kanan.
Palpasi : akral hangat tidak ada peningkatan suhu tubuh. Suhu :
36,8 ℃, Tidak Ada edema di sekitar extermitas.
j. Sistim Imun dan Hematologi
Inspeksi : klien tampak lemas . Klien tampak pucat . Hb : 9,8 g/d,
terdapat bekas luka bulae yg sudah di aspirasi dan mengering ,
klien tampaksering menggaruk dan menggosok area kulit
k. Sistem Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 3 anak. Klien mengatakan
terdapat luka di alat kelamin, dan klien tidak mempunyai masalah
reproduksi saat ini.

19
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Nafas spontan ,Pola nafas teratur, respirasi : 22x/menit, klien tidak
terpasang alat bantu nafas.
2. Cairan dan Elektrolit
Klien dianjurkan untuk pembatasan cairan : klien terpasang infus
RL 18 gtt/mt
3. Nutrisi
Sebelum sakit : nafsu makan klien bagus , satu hari 3 kali dengan
lauk pauk lengkap seperti ikan, ayam, sayur dll.
Saat sakit : nafsu makan tidak berkurang, klien 3 kali sehari. Di
selingi snack pagi dan sore Klien di anjurkan diit tinggi protein.
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien tinggal bersama istri dan anak bungsunya.
Klien merasa nyaman dan aman karena bisa berkumpul bersama
dalam satu rumah.
Saat sakit : klien tidak merasa nyaman badan terasa gatal semua ,
klien tampak sering menggosok dan menggaruk daerah tangan dan
kaki.klien di temani istri saat di rawat di rumah sakit dan
bergantian dengan anaknya.
5. Eliminasi
Sebelum sakit : BAK lancar satu hari bisa sampai 4-6 kali/ hari dan
jumlah banyak berwarna kuning jernih. BAB klien 1-2 kali/hari
konsistensi lunak berwarna kuning.
Saat sakit : klien mengatakan BAK tidak ada masalah. lancar 4-6
kali/hari, berwarna kuning. Klien menggunakan alat bantu pispot.
Semenjak di rawat di RS , BAB tidak ada keluhan.
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit : klien banyak beraktivitas dan klien mampu
melakukan aktivitasnya secara mandiri. Pola istirahat klien baik,
tidur malam 6-8 jam .
Saat sakit : klien tidak bisa banyak bergerak, aktivitas harian klien
di bantu oleh keluarga dan perawat, misalnya berpindah, toileting,
berpakaian. Tidur malam terganggu karena tidak nyaman pada
bagian kulit. Klien mengatakan mudah merasa lelah.
7. Psikososial
Klien mengeluh pada keadaan kulitnya, klien merasa khawatir
dengan bekas pada kulitnya nanti. Klien mengatakan kadang terasa
risih dan malu bila ada yg berkunjung untuk menjenguk melihat
kondisi tubuhnya yang banyak sekali kulit yang mengelupas dan
melepuh.
8. Komunikasi
Interaksi dan komunikasi antara klien, istri dan anak baik dan
lancar. Pada saat komunikasi dengan perawat juga baik.
9. Seksual
Tidak ada keluhan saat ini klien hanya memikirkan tentang kondisi
tubuhnya saja .
10. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien sholat 5 waktu dan selalu mengaji di rumah
 bersama anaknya. Saat sakit : klien mampu melakukan sholat 5
waktu, klien berdoa untuk kesembuhannya.
11. Belajar
Klien mulai paham tentang penyakitnya, sehingga klien tidak
terlalu banyak bertanya kepada dokter dan perawat mengenai
penyakitnya.

9. PemeriksaanPenunjang

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpreta
si
30-05- Hematologi:
2017 Hb 13,3 13-17 g/dL
Leukosit 15,1 5-10 ribu/ uL
Trombosit 391 150-400 ribu/
uL
Hematokrit 40 % 37-54 %
LED 32 <10 mm/jam
GDS 171 <200 mg/dl
Kimia Klinik:
Ureum 24 20-50 mg/dl
Kreatinin 1,06 0,8-1,1 mg/dL
SGOT 41 <50/uL
SGPT 49 <50/ uL

b. Pemeriksaan Diagnostik
 Tidak ada pemeriksaan khusus.

20
 10. ProgamTerapi
IVFD RL : NacL 0,9% 1:1 - 20 gtt/mt (1500cc/24 jam)
Ceftriaxone injeksi 2x2gr (IV)
Cetirizine 1x 10mg(po)
Ranitidin 2x150mg (po)
Methylprednisolon 80mg -0-0 (hr ke 3) (IV)
Burnazin zalf 2x/hari
ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Senin, 04 Juni DS: Perubahan Imunologi Kerusakan

Integritas Kulit
2018  Klien mengatakan
gatal seluruh Gangguan Autoimun
tubuhnya

DO: Dermatitis, urtikaria,

 Seluruh tubuh pruritus,bulae
kulit tampak
kemerahan
kerusakan integritas
 Terdapat luka
kulit
terbuka post
aspirasi bulae
 Turgor kulit
anelastis
 Bulae sebagian
ada yg pecah dan
ada yg tidak
 Kulit tampak
kering
 Suhu : 36,8 ℃
 Therpy :
GV 2x/hari
kompres nacl
0,9% dan dioles
burnazin zalf
Methylprednisolon
80mg-0-0 (IV)
Senin, DS: Perubahan Imunologi Gangguan citra
tubuh
04-06-2018  Klien mengatakan
merasa malu dan Gangguan Autoimun
risih
(Pemfigoid Bullosa)
Klien mengatakan
kadang terasa risih
Dermatitis, urtikaria,
dan malu bila ada
pruritus,bulae
yg berkunjung
untuk menjenguk
melihat kondisi
tubuhnya yang
banyak sekali kulit
yang mengelupas
dan melepuh.

DO:
 Kulit tampak
kering, kemerahan
dan mengelupas
 Klien tampak takut
bereaksi dengan
orang lain

Senin, DS : Perubahan Imunologi Gangguan rasa

nyaman : Gatal
04-06-2018  Klien mengeluh
gatal di seluruh Gangguan Autoimun
tubuhnya
(Pemfigoid bullosa)
DO :
 Klien tampak Dermatitis, urtikaria,
sering menggosok pruritus,bulae
dan menggaruk
kulitnya
 Kulit tampak
kering, kemerahan
dan mengelupas
 Therapy :
Cetirizine 1x10mg
04- Juni-2018 DS: Klien mengeluh Perubahan/penurunan Resiko Infeksi
gatal di seluruh
kulitnya Imunologi

DO :
Gangguan Autoimun
 Kulit Tampak
(Pemfigoid bullosa)
Kemerahan
 Tampak Luka
terbuka post Dermatitis, urtikaria,
aspirasi pruritus,bulae
 Tampak ada
sebagian luka yg
basah dan yang
kering
 Suhu : 36,8
N: 86x/mt
 Lab (30/5/18)
LED : 32
Leukosit:15,1

04-Juni-2018 DS : Perubahan Autoimun Hambatan

Mobilitas fisik
 Klien mengatakan
badan terasa kaku Kelemahan
untuk digerakan
 Klien mengatakan
tidak nyaman untuk Hambatan mobilitas
berubah posisi fisik
DO:
 Klien tampak
berbaring lemah
 Klien tampak sulit
untuk menggerakan
anggota tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas kulit b/d Gangguan autoimun

2. Gangguan Rasa Nyaman : Gatal b/d penyakit (Pemfigoid bullosa)
3. Resiko Infeksi b/d Penurunan imun /imunosupresi
4. Gangguan Citra tubuh b/d penyakit (pemfigoid bullosa)
5. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan ketahanan tubuh/imun