PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN ALOR TENGAH UTARA

DESA WELAI SELATAN
M A I N A N G

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :. Pemdes. 140 / ….. / DWS/…../2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMANUEL MANILEHI

Jabatan : KEPALA DESA
Alamat ` : Mainang. Desa Welai Selatan

Bersama ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir :……………………………………...
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Agama :………………………………………
Pekerjaan :……………………...........................
Alamat :………………………………………

Yang namanya tersebut diatas adalah benar – benar masyatakat Desa Welai Selatan dengan
identitas diri sebagai mana tersebut diatas.
Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk urusan selanjutnya.

Mainang, ……………….2018

KEPALA DESA WELAI SELATAN

IMANUEL MANILEHI