Вы находитесь на странице: 1из 9

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 36 tahun
Tanggal lahir : 15 Juni 1982
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rukun 2 Komplek Darul Aitam 14 Ulu
Agama : Islam
Suku : Sumatera
MRS : 03-07-2018
Jam MRS : 15.30 WIB
RM : 57.33.95

2. Suami
Nama : Tn. MS
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Rukun 2 Komplek Darul Aitam 14 Ulu
Agama : Islam
Suku : Sumatera

45
46

3.2. Anamnesis
Keluhan utama
Os mau melahirkan dengan lebih bulan dan riwayat seksio sesaria 1x.

Riwayat perjalanan penyakit


Os datang ke ponek RS Muhammadiyah palembang dengan keluhan
mau melahirkan. Os mengaku hamil lebih bulan. Satu hari yang lalu, Os
melakukan pemeriksaan USG ke puskesmas dan dikatakan bahwa usia
kehamilan 42-43 minggu dengan air ketuban yang sedikit. Keluhan mules
tidak ada, lendir bercampur darah tidak ada. Riwayat keluar air-air dari jalan
lahir juga di sangkal. Pasien mengaku gerakan janin masih dirasakan namun
jarang. Pasien hamil anak ke 3 dan memiliki riwayat operasi seksio sesaria
satu kali.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-)
- Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-)
- Alergi (-) Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


- Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-)
- Diabetes mellitus (-) Hipertensi (+)
- Alergi (-) Asma (-)

Riwayat Haid
- Usia Haid Pertama : 15 Tahun
- Siklus Haid : 28 Hari
- Lama Haid : 5-6 Hari
- Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
- Nyeri Saat Haid : Tidak ada
- Kelainan :-
47

- HPHT :15-9-2017
- TP :24-06-2018

Riwayat Pernikahan
- Lama Pernikahan : 12 Tahun
- Usia Saat Menikah : 24 Tahun
- Jumlah Pernikahan : 1 Kali

Riwayat Kontrasepsi
KB suntik 3 bulan selama 5 tahun.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


1. Tahun 2007/Lk/ cukup bulan/ persalinan spontan/ditolong bidan/ 3000
gram.
2. Tahun 2011/Lk/ cukup bulan/ persalinan seksio sesaria/ditolong dokter/
3200 gram.
3. Saat ini

Riwayat ANC
1. Puskesmas : 3x selama kehamilan

3.3. Pemeriksaan fisik


Status present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 87 x/menit
Frekuensi Nafas :20 x/menit
Temperatur :36,5 ˚C
48

Status general
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thoraks :
- Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-), batas
jantung normal.
- Pulmo :Suara nafas vesikuler (+) normal, Rhonki (-),
Wheezing (-), stem fremitus sama kanan dan kiri.
Abdomen : Status obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status obstetri
Abdomen
- Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (+)
Trasversal
- Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah proc. xiphoideus (34 cm),
Teraba bokong
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang di sebelah kanan
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba kepala
Leopold IV : Konvergen (belum masuk PAP).
- His :-
- Penurunan : 5/5

- Pemeriksaan Dalam
 Konsistensi Portio : Lunak
 Pembukaan : 1cm
 Pendataran : 25%
 Posisi : Medial
 Selaput ketuban : Belum dapat dinilai
49

 Presentasi : Kepala
 Penurunan : Hodge 1
 Penunjuk : belum dapat dinilai
- Auskultasi : Bising usus (+), DJJ : 138 x/menit Irregular.

3.4. Pemeriksaan penunjang


Darah rutin (3 Juli 2018)
Hb : 13,2 gr/dl
Leukosit : 12.300/UI
Diff. count : 0,6/0,5/0,0/79/12/6,9
Golongan darah :O
Rhesus :+
LED : 45 nm/jam
Waktu perdarahan : 2’
Waktu pembekuan : 8’
Urine Rutin (3 Juli 2018)
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
pH : 7,0
Berat Jenis : 1,015
Glucosa : Negatif (-)
Protein :-
Bilirubin : Negatif (-)
Urobilinogen : Positif
Darah : Negatif
Nitrit : Negatif
Keton : Negatif
Sedimen
Eritrosit : 3- 4/LPB
Leukosit : 2-3/LPB
Epitel : Positif (+)
50

Silinder : Negatif (-)


Kristal : Negatif (-)

3.5. Diagnosa kerja


G3P2A0 hamil postterm belum inpartu, janin tunggal hidup dengan DJJ
Irreguler, oligohidramnion berat dan riwayat SC 1x.

3.6. Penatalaksanaan
- Observasi KU, Vital Sign, dan DJJ
- Cek laboratorium darah rutin dan urin rutin.
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Pemasangan Kateter.
- Rencana SC Cito

3.7. Laporan pembedahan


Tanggal operasi : 3 Juli 2018
Pukul : 13:45

Operasi dimulai pukul 14:00 WIB


Dilakukan anestesi spinal
Dilakukan aseptic antiseptic
Dilakukan insisi tranversal
Insisi tiap lapisan abdomen
Bayi lahir laki-laki , berat badan 3250 gram dan panjang badan 47cm. Apgar
skor 8/9.
Dilakukan jahit uterus – tiap lapisan abdomen sampai ke kutis
Operasi selesai pukul 15:00 WIB

Diagnosis pasca bedah : P3A0 post Sectio saecaria atas indikasi DJJ
Irregular dan oligohidramnion berat.
Tindakan : Sectio Sesaria Transperitonealis
51

3.8. Keadaan ibu pasca operasi


Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperature : 36,8˚C
Kontraksi uterus : Baik

3.9. Terapi post sectio sesaria


1. Mengevaluasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan.
2. Cek Hb post operasi.
3. Immobilisasi bertahap:
a. 6 jam pertama os diperbolehkan untuk mobilisasi miring kanan
dan kiri.
b. 24 jam setelah operasi os mobilisasi duduk.
c. Diet bebas setelah operasi
d. Boleh makan dan minum
4. IVFD RL + 2 ampul induksin(oxytocin) gtt XX/menit per 12 jam
selanjutnya
5. Medikamentosa:
a. Inj. Ceftriaxone 3x1 gr I.V.
b. Inj. Metronidazole 3x500 mg I.V. flash
c. Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg I.V.
d. Vit C 2 x 1 tab
e. Pronalges Supp 3 x 1 tab/anal.
52

3.10. Follow up

4 Juli 2018 (07.00) Terapi


S :nyeri luka operasi - IVFD RL + 2 ampul
induksin (oxytocin) gtt
O:
XX/menit.
Keadaan umum : baik
Sensorium : kompos mentis - Inj. Ceftriaxone 3x1 gr
Tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi : 70 I.V.
x/menit, pernafasan : 20 x/ menit, suhu 36,8 ºC
- Inj. Metronidazole
HB post OP : 12,1 g/dl
3x500 mg I.V. flash
Status Obstetri: - Inj. Asam Tranexamat
Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri 2 jari
3x500 mg I.V.
dibawah umbilicus, kontraksi uterus baik,
perdarahan biasa, lochea rubra. - Vit C 2 x 1 tab
- Pronalges Supp 3 x 1
A: tab/anal.
P3A0 post Sectio saecaria atas indikasi DJJ
Irregular dan oligohidramnion berat.
5 Juli 2018 (07.00) Terapi
S:- - IVFD RL + 2 ampul
induksin (oxytocin) gtt
O:
XX/menit.
Keadaan umum : baik
Sensorium : kompos mentis - Inj. Ceftriaxone 3x1 gr
Tekanan darah: 110/60 mmHg, nadi : I.V.
85x/menit, pernafasan : 20 x/ menit, suhu
- Inj. Metronidazole
36,7ºC
3x500 mg I.V. flash
Status Obstetri: - Inj. Asam Tranexamat
Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri 2 jari
3x500 mg I.V.
dibawah umbilicus, kontraksi uterus baik,
perdarahan biasa, lochea rubra. - Vit C 2 x 1 tab
- Pronalges Supp 3 x 1
A: tab/anal.
P3A0 post Sectio Saecaria atas indikasi DJJ
Irregular dan oligohidramnion berat.
53

29 April 2018 (07.00) Terapi


S:- - IVFD RL + 2 ampul
induksin (oxytocin) gtt
O:
XX/menit.
Keadaan umum : baik
Sensorium : kompos mentis - Inj. Ceftriaxone 3x1 gr
Tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi : 78 I.V.
x/menit, pernafasan : 20 x/ menit, suhu 36,7ºC
- Inj. Metronidazole
Status Obstetri: 3x500 mg I.V. flash
Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri 2 jari - Inj. Asam Tranexamat
dibawah umbilicus, kontraksi uterus baik,
3x500 mg I.V.
perdarahan biasa, lochea rubra.
- Vit C 2 x 1 tab
A: - Pronalges Supp 3 x 1
P3A0 post Sectio saecaria atas indikasi DJJ tab/anal.
Irregular dan oligohidramnion berat.
Bila injeksi habis diganti
oral:
Th/
- Cefixime 3x100mg/p.o
- Metronidazol
3x500mg/p.o
- Asam Mefenamat
3x500mg/p.o
- Dulcolac 1x1 tab
R/ GV+ Gentamisin

Вам также может понравиться

  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Bab I Nya Ni
    Bab I Nya Ni
    Документ3 страницы
    Bab I Nya Ni
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ6 страниц
    Cover
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • BAB I Doangg
    BAB I Doangg
    Документ2 страницы
    BAB I Doangg
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ6 страниц
    Cover
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • BAB I Doangg
    BAB I Doangg
    Документ2 страницы
    BAB I Doangg
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • BAB I Doangg
    BAB I Doangg
    Документ2 страницы
    BAB I Doangg
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • BAB I Doangg
    BAB I Doangg
    Документ2 страницы
    BAB I Doangg
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Epulis Adalah
    Epulis Adalah
    Документ4 страницы
    Epulis Adalah
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • #1 Cover FamFold TB
    #1 Cover FamFold TB
    Документ12 страниц
    #1 Cover FamFold TB
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ6 страниц
    Cover
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет
  • #1 Cover FamFold TB
    #1 Cover FamFold TB
    Документ12 страниц
    #1 Cover FamFold TB
    Stepi Lindia Padli
    Оценок пока нет