Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2017-09-20 18:07:07
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20170920112002780241

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010001201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
807003768 RADIOTERAPIA DEL NORTE LTDA.
Dirección: Teléfono:
AV.2 # 17-94

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC88173567 ROJAS ALFREDO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
88173567 C313 TUMOR MALIGNO DEL SENO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESFENOIDAL

PROCEDIMIENTOS
Tipo prestación Procedimiento Indicaciones o Cantidad Formulada Frecuencia Uso Duración Tratamiento
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA 922443 - TELETERAPIA CON ASISTIR CONTINUAMENTE 1 DÍA(S) 35 DÍA(S)
ACELERADOR LINEAL AL TRATAMIENTO
(PLANEACION
COMPUTARIZADA
TRIDIMENSIONAL Y
SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL
[3D - CRT]

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC13476409 JOSE ANTONIO RODRIGUEZ RAMIREZ
Registro Profesional:
13476409
Especialidad:
Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 3951 de 2016.Art. 13. Numeral 4.

MIPRES-NO PBS - fecha de impresión: 2017-09-20 18:07:11 Página 1