Tipo de Oocu.

ento: CERTIFICADO
Av. 1\eVol\lOl"'- leO?. col . O.. ~ ""- J-. . Pi•~ ..
IMl. a.nito J'U.lfts . C.P' . 03800, C1.~ ct.. NéaJ.o:CI .
SEGURO DE GRUPO Póliza Número : 1G01800001525
'J'Itlt.: sz ... to--ro .. oo ~t..r.c. H"rt:U03t6Z.5•
Certificado Nu.ero:39
Contratante:BIOCHEM SYSTENS S.A. DE C.V. ~F.C:BSY04111773A\528AJK
y/o: C.P :76147
Oomi.cilio:CARRETERA A ClllCJ!lUEQUILLAS 8001 SAN JOSE EL ALTO QUBRETARO QUERETARO 'fijl:2467540
Viaencia Desde las 12:00 hrs. de:06/06/2018 Cl~ve de Agente: Nom~re del Agente :
Hasta las 12:00 bra. de:06/06/2019 59124 SOBllRON AGENTE DI! SEGUROS Y DE FIANZAS. S. A.
J
Asegur~tdo: Sexo: l Pechs de Nacimiento: Estado Ci vil :
ALFREDO OVILLA BRON MASCULINO .) 08/11/1962
Alta !:Olicltada! lllgrcso Mensual : Subgrupo nu111ero:
o

COBERTURAS CONTRATADAS : '

SUMA
DESCRIPCION DE BENEFICIOS ASEGURADA

BITP 600,000.00
IliA 600,000.00
BASICA 600,000.00
PlUMA NI'."TA MAS RECARGO : $ 3, 881. 49

DESIGNACION DB BENEFICIARIOS:

<;~~\\) r~ c;p~CL~

En 'l'o:;tiiiiOni o de l o cual Hapf re Tepeyac, S .A . fi r:rna la presente forma en la Ciudad de Héxico .

ESTE llOCU'IEtl'l'O 110 ES <.:OMI'ROtlANTE DE Pl\GO, EXI J A SU RECIBO AL LIQlllO/\R LA PRIMA