MARCO TEORICO - CONCEPTUAL

2.1. ANTECEDENTES:

A nivel nacional se encontró un antecedente realizado por la Mg. Enf. Tello Delgado

María Paulina, Chiclayo- Perú. Titulado "Cuidado Integral al Recién Nacido Pretérmino

Menor de 1500 g. de peso: Un reto para enfermería". Cuyo objetivo fue: Homogenizar,

sistematizar y optimizar el cuidado de enfermería al RNPT menor de 1,500 grs. y mayor de

28 semanas de gestación, con el fin de aumentar no sólo la tasa de sobre vivencia si no su

calidad de vida. Los resultados que se obtuvieron fueron que el grupo de niños menores de

1,500 grs. son los más susceptibles a tener hemorragias intracraneales con las secuelas

neurológicas consecuentes, y desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopatía del

prematuro, complicaciones por lo tanto necesitan un cuidado especializado y sobre todo

humano. Y el promedio de estadía en el hospital, del niño menor de 1.500 gamos fue de 49

días. Esto tiene impacto desde el punto de vista administrativo y de recursos, lo que se

traduce en costos cuatro o cinco veces más altos que para el niño a término. Plantea como

recomendación la importancia de la prevención primaria a través de la educación de las

mujeres en edad fértil, principalmente la población adolescente, para reforzar el ejercicio de

una sexualidad responsable, que disminuiría la tasa de partos pretérmino. (2)

2.2. BASE TEORICA - CONCEPTUAL

El cuidador posee un estilo básico y un nivel de capacidad que constituyen

características duraderas; las respuestas adaptativas del prematuro se ven influidas por el

apoyo que este reciba en su entorno y por la capacidad del cuidador para brindar sus

cuidados. Cuidar es una forma de diálogo que surge de una disposición para ser solicitado

por el otro, cuidar requiere ir más allá de los actos de observar y mirar, requiere un nivel de

alerta e inmersión en la situación presente, cuidar es más que una acción, es una forma de

ser.

El Cuidado de Enfermería es el proceso interactivo enfermera-persona, es el

compromiso sensible y profundo sobre las necesidades de las personas, es el fenómeno

resultante del proceso de cuidar el cual se compone de variables. Un cuidado humanizado

es un imperativo ético, profesional y legal, más aún en pacientes críticos, personas más

vulnerables y débiles en el ámbito hospitalario. (4)

Para Florencia Nightingale cuidado es conservar la energía vital del paciente,

partiendo de la acción de la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las mejores

condiciones para que el ambiente actúe sobre él. Se centra en el entorno y lo define como

todas las condiciones e influencias externas que afectan la vida y el desarrollo de un

organismo, y son capaces de evitar, suprimir o contribuir a las enfermedades, los accidentes

o la muerte. Los principios de Nightingale siguen vigentes en la actualidad, los aspectos

ambientales (ventilación, calor, luz, alimentación, limpieza y ruido) todos ellos

componentes esenciales de dicho entorno en la asistencia a los pacientes.

Si bien Nightingale definió a menudo con precisión los conceptos que no separo

específicamente el medio del paciente de los aspectos fisicos, o sociales; ella suponía que
todo ello formaba parte del entorno. La tiene la capacidad de controlar el entorno del

paciente, donde se generan niveles de ruido, luz, intranquilidad, derivados de múltiples

actividades y de la (equipos) que se usan para favorecer el proceso reparador del paciente.

Las deben observar estos problemas en sus cursos de formación, por cuanto teniendo

influencia en los pacientes.

Para Jean Watson el cuidado humano de enfermería es el conjunto de conocimientos

que comprenden la salud, la enfermedad y la experiencia humana, promoción y

restablecimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. Basa su teoría del ejercicio

profesional de la enfermería en 10 factores esenciales: Formulación de un sistema de valores

humano-altruista; inculcación de fe y esperanza; cultivo de sensibilidad ante uno mismo y

los demás; desarrollo de una relación de ayudaconfianza; promoción y aceptación de la

expresión de los sentimientos positivos y negativos; uso sistemático del método de

resolución de problemas para la toma de decisiones; promoción de la enseñanza-aprendizaje

interpersonales; provisión de un entorno de apoyo, protección y/ o corrección en el plan

mental, físico, sociocultural y espiritual; asistencia satisfactoria de las necesidades humanas

y finalmente fomento de las fuerzas existenciales, fenomenológicas.

Además Watson se acentuó en el proceso de la asistencia humana y los aspectos

transpersonales que esta comporta, estos aspectos constituyen una integración de sus

convicciones y valores acerca de la vida humana y sirven como base para desarrollos

posteriores de sus postulados teóricos. La enfermera(o) que cuida, considera al otro como

un ser humano pensante y que tiene emociones, acepta los sentimientos y obtiene una

perspectiva de comprensión y aceptación del otro. Watson afirma que su propuesta surge

de sus propias creencias, valores y percepciones sobre la personalidad, la vida, la salud y

la curación; es un interés de aportar nuevos significados al paradigma enfermero. Ella se

fundamenta en la ética que no tiene necesariamente la recompensa de la felicidad, sino en

lo que nos une con todos los seres vivos, una ética que estimula la acción libre y moral que

nos permita vivir sanos y en comunidad.

Las intervenciones en el cuidado requieren una intención, una voluntad, una

relación y una acción. Este compromiso permite descubrir el campo fenomenológico de las

personas. Sin embargo, las enfermeras (os) a lo largo del tiempo han practicado estos

factores caritativos en las funciones que desempeña, usando los ingredientes que deben

colocarse al cuidar.

Patricia Benner La enfermería se contempla como una práctica de asistencia cuya

ciencia se guía por el arte de la moralidad y la ética de los cuidados y la responsabilidad, el

cuidado de la enfermería es la asistencia y el estudio de las experiencias vividas de la salud,

malestar y enfermedad y las relaciones que se establecen entre estos tres conceptos.

Ramona T. Mercer basa su teoría en la adopción del rol maternal como proceso

interactivo y evolutivo que tiene lugar a lo largo de un cierto periodo de tiempo y el cual la

madre establece un vínculo con el niño, adquiere competencia en la de los cuidados

relacionados con su rol y expresa placer y gratificación en cumplimiento del mismo. El

avance hacia un estado personal en el que la madre experimenta un sentimiento de armonía,

confianza y competencia en la forma en que desempeña su rol constituye el punto final de

la adopción del rol maternal: la identidad madre. El ámbito de su obra abarco el estudio de

las madres adolescentes, de edades avanzadas, enfermas y con niños con defectos, además

del de las familias que sufrían estrés previo al parto, los padres de alto riesgo, las madres

que habían dado a luz a sus hijos mediante cesárea, la vinculación paterno filial y la

competencia en el rol paternal. Centró la adopción del rol maternal desde el momento de la

aceptación del embarazo hasta un periodo de 12 meses después del nacimiento.

 Las enfermeras son responsables de promover la salud de las familias y los niños;

actúan como pioneras en el desarrollo y la compartición de estrategias de valoración de

estas familias, a través del diagnóstico y el tratamiento de las respuestas de mujeres y

hombres a los problemas de salud reales o potenciales que surgen durante el embarazo,

parto y postparto. Tanto la teoría como el modelo propuesto pueden servir como marco de

trabajo para concebir, planificar, implantar y evaluar la asistencia de enfermería prestada a

las nuevas madres y a sus hijos. (5)

La enfermera en la práctica debe tener en cuenta la utilización de principios,

técnicas y procedimientos, estar apegada a los principios teóricos inherentes a cada

procedimiento, porque en caso contrario se compromete la vida del usuario, la idoneidad

profesional y la responsabilidad de la institución.(2)

Para desempeñarse eficientemente, la enfermera en unidades críticas debe estar

preparada para cambiar su plan de acción en cualquier momento y adaptarse a nuevas

situaciones, ser planificadora, intervencionista en crisis, educadora en salud, proveedora de

atenciones de enfermería y administradora. En la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales, brinda cuidados de enfermería al recién nacido críticamente enfermo,

promoviendo la participación activa de los padres y el grupo familiar. Se requieren

aptitudes que no todos poseen: dedicación y vocación muy definida, estabilidad psicológica

y emocional, y salud física y capacidad de trabajo que permita hacer frente a la gran carga

asistencial y emocional de estas unidades. (3)

Las características físicas inmaduras del recién nacido prematuro hacen

indispensable la mejor atención por parte de la enfermera como único miembro del equipo

de salud que pasa con el neonato las 24 horas del día, es esencial para la supervivencia del
mismo que esta conozca los principios fisiológicos básicos que orientan la asistencia de

enfermería en el neonato. (2)

American Academia de Pediatría ha definido como prematuro al producto de menos

de 37 semanas de gestación, sin importar su peso al nacimiento. El prematuro es pequeño,

con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada,

a través de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutánea, pelo

y cartílago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontánea y su tono son

menores y las extremidades no mantienen su posición flexionada. En los varones, el escroto

puede tener pocas arrugas y es posible que los testículos no hayan descendido. En las niñas,

los labios mayores no cubren todavía los menores (1)

Los recién nacidos a término eutróficos están bien equipados para manejar los

estresores encontrados en el ambiente extrauterino en cambio los recién nacidos

pretérminos pueden fallar en su adaptación autonómica o funcional debido a su inmadurez.

A menudo no pueden mantener su temperatura corporal, ni han desarrollado el reflejo de

succión y deglución lo suficiente para que tengan una buena nutrición. Son susceptibles a

problemas como ictericia, insuficiencia respiratoria, respiración periódica con apnea y

bradicardia progresiva, septicemia, entre otros(3)

Dentro de las causas de la prematuridad tenemos los problemas maternos como

enfermedades generales de la madre: Infecciones, anemias, nefropatías, cardiopatías,

hepatopatías. Factores obstétricos y ginecológicos: Toxemia, incontinencia cervical,

polidramnios (mas cantidad de liquido amniótico de lo normal), desprendimiento de

placenta, otros como la edad (tener menos de 20 y más de 40 años), los problemas sociales

como toxicomanías, tabaquismo, malnutrición, trabajo corporal, los problemas fetales

como el embarazo múltiple, malformaciones, cromosomopatías, la iatrogenia como

inducción precoz del parto, cesárea selectiva, etc. Tales causas generan en el prematuro

complicaciones que están relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas

orgánicos. (6)

En cuanto a la recepción de los recién nacidos prematuros los avances tecnológicos

en los últimos años y el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales, han permitido

que sea lo más fisiológica posible, tratando de que su adaptación y recuperación se vea

interferido en el menor grado posible. (7)

Para el ingreso de un recién nacido prematuro a la UCIN se deben tomar en cuenta

los siguientes cuidados de enfermería: Obtener información clara de las condiciones del

prematuro y los requerimientos de éste para la preparación de la unidad, tener preparada la

mesa de reanimación o coche de paro, mantener condiciones óptimas de termorregulación

(Ropa de recepción precalentada, incubadora calefaccionada, oxígeno húmedo y

calefaccionado), mantener operativo el monitor de signos vitales, el traslado se realizará

una vez que la unidad se encuentre lista para recibir al RNPT, el cual será trasladado en

incubadora para evitar la pérdidas insensibles y evitar desde un comienzo los múltiples

estímulos ambientales. (8)

Estando el RNPT en la UCIN, se estabilizará hemodinámicamente, con

manipulaciones suaves, corregir la hipoxia evitando la hiperoxia, instalar electrodos y

monitor cardiaco, integrar todas las acciones necesarias para dejar al prematuro cómodo,

todo el material que se utilizará deberá estar preparado, la incubadora puede estar

programada con temperatura de 38 0C para recepción, adecuándolo de acuerdo a la

evolución y monitoreo continuo. (9)

El RNPT es un ser frágil pero a las vez complejo que requiere del control minucioso

de su estado fisiológico el cual se refleja en los signos vitales, que son regidos por los
órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones) los cuales son esenciales para la

supervivencia. La observación estrecha del neonato es una responsabilidad primordial y

constante de la enfermera por ello se debe monitorizar los signos vitales (temperatura de

piel, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y

parámetros del respirador) de manera individualizada de acuerdo a las necesidades del

prematuro y no hacerlo de forma rutinaria. (10)

Durante el periodo neonatal la infección permanece como una causa importante de

morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal

y el uso de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones neonatales ocurren en la

primera semana de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los

genitales maternos durante el parto. Estas infecciones pueden conllevar a una sépsis

neonatal, síndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de

infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de vida.

La existencia de mayor probabilidad de infecciones en prematuros, se debe a la

notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas, y a la necesidad de

hospitalización prolongada, mayores parámetros de ventilación mecánica, cateterismo

venoso umbilical y tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

Las medidas de prevención y tratamiento están orientadas a diagnosticar y tratar las

infecciones intrauterinas, y una vez que el RNPT ha nacido evitar las infecciones

nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma rigurosa las

normas de asepsia, evitar la contaminación del aire y la de otras personas. Sin embargo no

hay que limitar el contacto con los lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del niño.

El riesgo de infecciones no justifica la administración sistemática de antibióticos ni de

inmunoglobulinas como tratamiento preventivo. (11)

 El componente más sencillo, importante y efectivo en la prevención de la

transmisión de la infección es el lavado de manos, está diseñado para remover

microorganismos que pueden haber sido tomados del medio ambiente, previene la

transmisión de esos microorganismos a otros pacientes, personal y/o equipos, resultando

esencial para evitar las infecciones cruzadas. Otra medida de evidente protección es el uso

de equipos limpios o asépticos, es indispensable cambiar con frecuencia el agua de los

humidificadores, por lo menos diariamente, y de preferencia cada 8 horas. (12)

Para una desinfección y esterilización correcta de accesorios de ventilación

mecánica se deben seguir los siguientes pasos: Primero colocar material a desinfectar en

4 litros de agua mas 30 cm de Biocín por 5 minutos, luego enjuagar con agua destilada o

estéril, sumergir en lejía al 1% por 30 minutos, volver a enjuagar con agua estéril, escurrir

y secar bien, finalmente mandar a esterilizar con autoclave o calor (13) seco.

Las medidas de bioseguridad, es una doctrina de comportamiento encaminada a

lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir

infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que

se encuentran en el ambiente asistencial que debe estar diseñado en el marco de una

estrategia de disminución de riesgos.(14)

Como primer principio de bioseguridad la universalidad abarca las medidas que

deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de

conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares

rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas

las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con

sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas

para todas las personas, independientemente de presentar o no patologías.

 El uso de barreras es el segundo principio de la bioseguridad que comprende el

concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente

contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al

contacto de los mismos. La utilización de barreras tanto los dispositivos o aparatos que

garantizan la seguridad de un proceso o procedimiento, como por ejemplo, el aspirador;

como los denominados equipos de protección personal (guantes, calzado, pantallas faciales,

mascarillas, etc). Estos no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero

disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

El tercer principio son los medios de eliminación de material contaminado que

comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales

los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin

riesgo. (13)

Otro aspecto a tratar es el baño de rutina, que conlleva a la sequedad y la irritación

de la piel del RNPT, y la desestabilización de signos vitales y temperatura. Algunos

estudios han observado cambios en la saturación de oxígeno, el color de la piel y la

conducta durante y después del baño. Hay que añadir que el frotamiento de la piel es muy

doloroso para el RNPT, el primer baño debería ser realizado después de que la temperatura

se hubiera estabilizado, no es necesario limpiar todo el vermix caseoso, ya que tiene, según

algunos autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva para la piel, que

favorece la cura de lesiones cutáneas. Algunas guías de cuidado señalan que el aseo no es

necesario durante los primeros días de vida. Puede realizarse hasta los 7 a 10 días en los

menores de 1500 g y 14 días en los menores de 800 g. Se recomienda lavar con toques

suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves o algodón, hay

que añadir que el frotamiento de la piel con telas ásperas es muy doloroso para el RNPT,
no se recomienda usar jabones, mantener la piel del área lo mas limpia y seca posible, no

utilizar productos que no sean recomendados para neonatos, se pueden emplear pomadas

anti fúngicas en caso de colonización por hongos. Vestir al niño tan pronto como sea

posible; si no cubrirlo con una compresa de tela o sabanita. (14)

Un estudio realizado en Granada- España, sugiere que la frecuencia del baño en los

niños prematuros puede reducirse sin incrementar el riesgo de infección, hasta menos el

cuarto día. Ahora bien, si no se recomienda el baño por rutina, debe (15) identificarse una

pauta de conducta a seguir por las enfermeras.

La colonización bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sépsis y otras

infecciones neonatales, sobre todo de etiología estafilocócica. Por esto, el cuidado del

ombligo es necesario para evitar que la colonización alcance niveles suficientes para

desencadenar la infección. La caída del cordón se produce como consecuencia de un doble

proceso de deshidratación (momificación) y putrefacción (dependiente de bacterias). Los

antisépticos más potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el

desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su

acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Se han

utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado

de eficacia. En nuestro medio el más utilizado es el alcohol al 70 0/0. ( 15)

Mantener una higiene correcta, sin humedad ni irritación en la zona a causa del

pañal impidiendo que se ensucie con las heces y la orina del bebé extremando siempre los

cuidados del ombligo. Lavarse las manos con jabón antiséptico y colocarse guantes

estériles, mojar una gasa estéril con alcohol al 70 0/0, levantar el apéndice o muñón, pero

sin estirar, pudiendo curar la zona de transición alrededor entre el muñón y la piel normal,
comprobar que la zona quede seca si no es así limpiar con otra gasa estéril seca, no se debe

dejar gasas de protección, pues le podría irritar.

Es posible que accidentalmente se ensucie con las heces, entonces debe lavarse bien

con agua y jabón y secarlo muy bien después para aplicarle a continuación el alcohol. Para

ello hay que procurar que el pañal no cubra la zona del f ombligo, y si fuera necesario,

doblar el borde superior del pañal para evitarlo.

También es conveniente curarlo dos a tres veces al día, siendo una de ellas tras el

baño. La humedad excesiva y un mal cuidado pueden provocar infecciones y un retraso en

el proceso de cicatrización. Por lo general, el muñón se caerá entre siete y catorce días

después del nacimiento, pero es posible que permanezca unido hasta un mes. Comúnmente,

el ombligo libera una secreción rosada después de que se cae el muñón esto es normal y no

necesita tratamiento.

La conservación de la integridad de la piel es un aspecto fundamental en los

cuidados de enfermería de todos los pacientes, pero es de particular importancia durante el

período de transición neonatal. (13)

La piel del recién nacido prematuro tiene algunas diferencias con la del recién

nacido a término como: La falta de desarrollo del estrato córneo; la disminución de la

cohesión entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares epidérmicas más débiles,

el pH neutro de la piel, el pH de la piel al nacimiento es de 6.34, durante los cuatro primeros

días disminuye a 4.95, este manto ácido protege frente a microorganismos. (12)

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de los

prematuros es parecida a la del recién nacido a término, debido a un incremento en el

proceso de maduración de la epidermis. La función epidérmica más importante es la de

barrera, proporcionada por el estrato corneo. En el prematuro la resistencia de la epidermis

al trauma es limitada, la epidermis fácilmente se separa de la dermis, dejando áreas

expuestas de dermis húmeda, a bacterias y infecciones nosocomiales.

En el recién nacido prematuro aumentan las pérdidas por evaporación después de

retirar cintas adhesivas, los pegamentos se hacen más agresivos con el tiempo, éste es el

factor de riesgo primario para la herida traumática en el recién nacido. (16)

A continuación se presentan algunas recomendaciones: Limitar el uso de adhesivos

en la piel a lo estrictamente necesario, utilizar preferentemente métodos de fijación

alternativos, pero seguros (ex. Cintas de velcro o de espuma), utilizar solamente adhesivos

adecuados a la piel sensible del recién nacido, utilizando la mínima cantidad para fijar vías

venosas. Para fijaciones de larga duración (ejemplo: tubo endotraqueal) y si optamos por

adhesivos, colocar primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas semi-permeables (Opsite,

Bioclusive, Tegaderm), sobre la cual se coloca la cinta más fuerte. Es necesario evitar

también el uso de férulas.

En los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o barreras cutáneas

a base de pectinas como segunda piel para evitar la retirada de la epidermis, no usar agentes

ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de que se desprenda la epidermis al retirar

el adhesivo. Para la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la tracción

paralela a la piel y gasa embebida en agua templada, aceite mineral, vaselina líquida u otro

emoliente, no utilizar nunca solventes para la remoción de los adhesivos, usar hidrogel para

los electrodos, retirar los electrodos sólo en caso de no precisar más de ellos.

Hay enfermedades asociadas a la solución de continuidad de la piel a nivel nasal

que incluye infección, cicatrización, reintubación y tiempo prolongado de intubación. Para

algunos autores la forma de mejorar la calidad de la atención es disminuir la presión sobre

la piel y el tabique nasal, debido al uso de todo tipo de cánulas nasales (presión positiva

continua en la vía aérea (CPAP), tubo endotraqueal, sonda orogástrica, sonda oxígeno).

Ajustar la altura y el nivel de las cunas de procedimientos o incubadora al circuito de CPAP,

para mantenerlo directo a la cánula ubicada en las narinas, conforme a evitar la presión

sobre las narinas y proporcionar un mejor drenaje del agua hacia el exterior, disminuyendo

la necesidad de aspiración. Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías,

utilizar telas muy pequeñas.

Usar pautas de chequeo en la unidad del niño que incluyen: posición, evaluación de

la piel y colocación del gorro CPAP, así como la manera de fijación de las cánulas, utilizar

cánulas de tamaño adecuado, no crear el sello presionando sobre las fosas nasales,

inspeccionar la piel cada 4 horas, masajear la piel en cada atención.

Como principales cuidadoras de estos recién nacidos, las enfermeras tenemos la

responsabilidad de identificar y reducir los estímulos estresantes del ambiente del neonato.

Nuestro gran desafío es dar cuidados de alta calidad a esos frágiles neonatos quienes son

incapaces de tolerar el estrés y los procedimientos. El uso de un protocolo de mínima

manipulación (PMM) parece ser que podría ayudar a solucionar este desafio

proporcionando un método concreto y organizado de las intervenciones de enfermería.

Dicho PMM recoge los procedimientos y cuidados a realizar en el neonato pretérmino así

como la manera de ofrecerlos. El objetivo es evitar procedimientos que sean innecesarios,

permitir períodos suficientes de descanso y disminuir la exposición del niño a la infección,

el estrés y la sobreestimulación. Todos estos factores son causantes de hipoxia tisular,

responsable de muchas secuelas posteriores. (16)

 Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los hemos

colocado, aunque ésta sea desconfortable, lo que puede conducir a modificaciones en la

extensión y elasticidad de los músculos así como contracturas musculares. Como sus tejidos

cartilaginosos se encuentran en un proceso de maduración y como los huesos, músculos y

tendones son estructuras vivas y dinámicas cuando les sujetamos con fuerzas externas

inadecuadas pueden sufrir deformidades y provocar alteraciones en el desarrollo neuro-

motor. En esta situación no se produce equilibrio entre la flexión y la extensión lo que

puede conducir a un retraso en el desarrollo motor normal y a la aparición de varias

alteraciones: Hipertonía de los miembros inferiores, retracción y abducción del hombro,

aumento de la extensión del cuello, de preferencia para uno de los lados, aumento de la

extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso, problemas en las caderas debido a

la posición "de rana", cuando permanecen durante un tiempo considerable sin contención.

Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio entre la

flexión y la extensión, que se consigue con la adopción de un posicionamiento correcto y

individualizado del recién nacido juntamente con un frecuente cambio de posición. El

posicionamiento afecta a los parámetros fisiológicos y comportamentales. Con un

posicionamiento correcto facilitaremos: La flexión, el mantenimiento en la línea media, la

noción del cuerpo en el espacio, el desarrollo visual y auditivo, la prevención de lesiones

de la piel y deformidades óseas, una mejor digestión, la interacción padres/hijo, la

capacidad de autorregulación y la prevención del stress.

Es por ello que hay que procurar acceder al prematuro de la manera menos agresiva

y en el menor tiempo posible. Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales

(1 enfermera y a auxiliar ó 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo. El

material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el tiempo de la
manipulación, procurando que ésta no exceda de IO- 15 minutos. Si éste no puede

completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el niño descanse y luego otra persona debe

intentar completarlo. ( 17)

Nunca debe flexionarse la cabeza del niño, ni siquiera para una punción lumbar.

Control de peso: Los pesos deben hacerse una vez por día, a las 06:00 am, para ayudar a

evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido, a menos que sea ordenado de otra

manera. Si el niño está en ventilador el peso debe involucrar a dos personas para realizar

un procedimiento seguro, suave y rápido, debe usarse un calefactor radiante para

precalentar la balanza y para mantener al niño calentado a lo largo de todo el procedimiento.

Los cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras, ya que la presión

prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y favorece lesiones en la

epidermis, originando por veces necrosis local. Se recomienda el cambio de posición cada

dos o tres horas, de acuerdo con la estabilidad del niño, también se puede usar piel de

cordero (además facilita los cambios posturales) o colchón moldeable relleno de gel, hacer

la rotación frecuente del sensor transcutáneo de oxígeno para evitar quemaduras locales y

la presión excesiva al fijar los sensores, para fijarlo utilizar una banda de gasa o tira de

velcro, cambiar de lugar el sensor cada 3- 4 horas, a más tardar en cada turno, es necesario

tener un protocolo de manipulación mínima establecido en el servicio.

En cuanto a la alimentación por sonda, el decúbito lateral derecho es el más

recomendado, posicionar de forma que el niño desarrolle la mirada, en el sentido

ascendente, permitiendo que visualice las manos y desarrolle sus capacidades motoras,

facilitar el contacto mano-cara-boca promoviendo siempre el alineamiento cabeza-cuerpo.

Evitar el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo se puede utilizar almohadilla

para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

 Se recomienda el uso de los nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben

ser proporcionales al peso del recién nacido. La contención del cuerpo es una medida que

proporciona la sensación de seguridad, quietud y autocontrol, mejora la tolerancia al estrés.

Pueden hacerse maniobras de contención mientras son manipulados, durante las

intervenciones y después de los procedimientos que ayudan a la autorregulación,

envolverlos (contener las extremidades en posición de flexión con las manos o envolturas);

sujetarles los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar a algún elemento como

dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sábana; cruzarles las manos en la línea

media, no levantar al niño en posición supina, dejándole desamparado pues puede

producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza.

El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el confort del

niño, la postura ideal es la que permita el mejor sueño cuando el lo desee; comunicar sus

necesidades; interactuar con sus cuidadores cuando esté dispuesto; ser más competente en

la regulación de sus funciones fisiológicas para conseguir estabilidad y conservación de

energía. (17)

Los recién nacidos prematuros y en especial los de extremo bajo peso de nacimiento

pueden sufrir episodios de hipoxia, hipercapnia, acidosis en el período perinatal y la matriz

germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, lo cual junto a la alteración de la

autorregulación cerebral que presentan estos niños, pueden causar dilatación de las frágiles

arteriolas de la matriz germinal (área subependidimaria) y dejar expuestos los capilares y

las uniones capilares/vénulas a las fluctuaciones de la presión arterial. Esta situación

asociada con el aumento del flujo sanguíneo cerebral pos nacimiento puede predisponer a

estos vasos a la ruptura que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales y causar

hemorragia intraventricular (HIV). También pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca

periventricular (leucomalacia periventricular), por causas aún mal conocidas. Muchos

procedimientos y tratamientos de rutina en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal se

asocian con fluctuaciones en la Presión Arterial y Presión Venosa Central con el riesgo de

Hemorragia Intraventricular, por tanto el evitar fluctuaciones bruscas de la presión arterial,

presión venosa central y volumen sanguíneo puede disminuir la incidencia y severidad de

la HIV para lo cual es importante la implementación de protocolos de "Manipulación

Mínima" en los menores de 1000 gramos y algunos niños con peso menor a 1.300 gramos,

agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en períodos de tiempo estipulados.

Las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche, el

resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos. (18)

En cuanto a la Compresión vesical no debe realizarse en neonatos ya que ocasiona

una elevación importante de la presión arterial y de la presión intracraneal.

Es más seguro introducir un catéter vesical si el niño no orina espontáneamente.

La finalidad de la concentración de los cuidados son los siguientes: incrementar los

periodos de descanso; mayor tiempo de sueño profundo; mantener al prematuro lo más

relajado posible; mínimo estrés; evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal;

menor gasto calórico; reducir el estrés térmico y la sobreestimulación; menor consumo de

02; mínimas fluctuaciones en la situación ventilatoria; disminuir el riesgo de hemorragia

intraventricular, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar y sépsis.

En relación a la pérdida de calor en el prematuro tiene lugar en función de algunos

parámetros, entre ellos, la humedad del ambiente y la temperatura, edad gestacional y edad

pos- natal, estado del niño y temperatura corporal. En prematuros con menos de 1000g, con

edad gestacional inferior a 30 semanas, la pérdida de agua transepidermal puede ser de 80

a 200 ml/Kg/dia. Las pérdidas por evaporación son la principal causa de pérdida de calor

en prematuros. (3)

El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada relación

entre superficie corporal y peso, bajos depósitos de grasa parda y escaso glucógeno. Existen

cuatro formas para perder calor: radiación (pérdida de calor con objeto más frío),

conducción (pérdida de calor por contacto con una superficie), convección (pérdida de calor

con aire circundante) y evaporación (pérdida de calor por disipación de agua). La

hipotermia tiene como resultado hipoglicemia, apnea y acidosis metabólica. El control

térmico es fundamental para la sobrevida y típicamente se alcanza con el uso de lámparas

de calor radiante o incubadoras de doble pared. La hipotermia (< 35 0C) se ha

correlacionado con pobres resultados, incluyendo la dependencia crónica de oxígeno. (16)

Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles para disminuir las pérdidas

insensibles de agua, conseguir un ambiente térmico neutro (prevención de la hipotermia y

el estrés por frío), emplear incubadoras con servo-control tan pronto como ellos estén

estables y que el calentamiento del prematuro sea lento y progresivo, mantener la

temperatura cutánea abdominal entre 36,5- 37,0 0C para disminuir consumo de oxígeno,

mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos.(19)

Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora y progresivamente

cuando el niño esté estable favorecer el método Canguro.

Las unidades de cuidado intensivo se caracterizan por ambientes ruidosos, luz

intensa, sin ritmo diurno y con actividad intensa por parte de los profesionales. Las normas

de la American Academy of Pediatrics y The American Collage of Obstectric and

Gynecologists recomiendan la introducción de ciclos día-noche en la Unidad de cuidados

intensivos neonatales y en cuidados intermedios. (3)

Algunos estudios refieren que la exposición a la luz muy intensa puede producir

daño al ojo inmaduro, otros estudios demuestran que la disminución de la intensidad de luz

facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento, aumenta los periodos de

sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensión

arterial y aumenta la ganancia de peso. Se recomienda utilizar de preferencia la luz natural,

gradual con una transición suave, en ciclos de oscuridad; proteger al niño de la luz

cubriendo parte de su incubadora con una sábana o dispositivo adecuado (manta

acolchada); es importante que también existan periodos de claridad moderada para la

estimulación y maduración de la retina.

Emplear luces individuales, para observaciones y procedimientos; utilizar luces

progresivas que permitan un paso gradual, oscuridad/luz, para reducir el estrés potencial

causado en el niño, por el cambio súbito en la iluminación ambiental; evitar luces intensas

y brillantes: Utilizar cortinas o persianas para reducir la exposición a la luz directa del sol;

siempre que haya niños en fototerapia, utilizar pantallas parar separar los niños adyacentes;

no tapar los ojos más del tiempo necesario.(20)

Los recién nacidos prematuros están en mayor riesgo de lesión auditiva debido a su

bajo peso. La Academia Americana de Pediatría recomienda que los sonidos crónicos de

una unidad no deben sobrepasar los 45 decibelios.(18)

El ruido excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas

estructuras auditivas, con riesgo de pérdida auditiva neurosensorial irreversible. Otras

dificultades que los neonatos pretérmino pueden presentar a mediano plazo son los
trastornos del sueño (como irregularidades en el ciclo sueño- vigilia), dificultades para ser

consolado, episodios de llanto incontrolable, irritabilidad generalizada, o síndrome de

descontrol conductual general.

Las recomendaciones que se dan son las siguientes: Cerrar las puertas y ventanillas

de la incubadora con suavidad; no apoyar objetos ni golpear con los dedos sobre la

incubadora; cambiar el tono de voz e instalar señales de advertencia cerca de la unidad para

recordar al personal ser cuidadoso; vaciar agua de los nebulizadores, ventiladores, retirar

aspirador de dentro de la incubadora; cubrir la incubadora con manta o dispositivo

adecuado; bajar volumen de las alarmas; reparar equipos ruidosos; no despertar

bruscamente al recién nacido y no interrumpir su sueño profundo, facilitando la transición

gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención; hablarle con

voz suave; disminuir el sonido del teléfono, impresoras y retirar radios; colocar a los niños

más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala. Pero no todos los sonidos son perjudiciales

para el prematuro, hay algunos, como la voz humana suave (en especial la voz de los

padres), que son beneficiosos; a veces se utilizan grabaciones con la voz de la madre/padre,

de sonidos uterinos o latidos del corazón y música clásica para estimulación de éstos niños

en los estados de alerta. (19)

En cuanto a la nutrición del RNPT es un desafio continuo más aún por la

susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante El RNPT tiene altos requerimientos

energéticos por su mayor tasa de crecimiento. La pérdida de calor por la piel también

incrementa las necesidades calóricas. El RNPT-EBEG gasta entre 6075 kcal/kg/día y

requiere al menos 120 kcal/kg/día para lograr el crecimiento mínimo deseado de 15

gr/kg/día. Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la cantidad

adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica o nasoduodenal,
pueden administrarse por vía endovenosa soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de

mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición. (18)

La leche materna se considera la mejor elección para la alimentación enteral y se ha

sugerido que tiene efecto protector en contra de la enterocolitis necrotizante en recién

nacidos prematuros, es necesario fortificarla con calcio y fósforo para garantizar un

crecimiento óseo adecuado, en cambio el uso de leches industrializadas aumenta el riesgo

de presentar enterocolitis necrotizante. En el prematuro extremo es difícil alcanzar los

aportes calóricos requeridos, por lo que se inicia soporte parenteral después de las 24 horas

de vida. El uso prolongado lleva a complicaciones secundarias a la colocación de catéteres

centrales: metabólicas, infecciosas y en forma tardía predispone a hepatopatía colestática.

La alimentación deberá iniciarse lo más precozmente, la alimentación oral coincidirá con

horario de manipulaciones, evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario

medidas farmacológicas. (21)

Las ventajas de la leche materna para los recién nacidos prematuros y de bajo peso

son muy importantes. En la UCIN las madres que deciden amamantar o extraer leche de

manera artificial sienten que participan de manera activa de la recuperación de su bebe y

de forma indirecta sienten que es lo único que pueden hacer para colaborar en el

crecimiento, desarrollo y restablecimiento de la salud de su hijo.

Cada profesional que participa en la orientación y apoyo a la madre que decide

amamantar y ordeñar la leche de manera artificial debe estar informado y poder ofrecer

información y orientación siempre que sea necesario, es fundamental que la información sea

coherente en todos los niveles profesionales que tengan contacto directo con el binomio

madre- hijo en la UCIN.

 Iniciar el uso de leche materna por goteo, sonda o jeringa cuando el recién nacido

prematuro se encuentre estable, esto estimula el esfuerzo materno para proveer leche para

su bebe y también le da la sensación de que está colaborando con su recuperación. Las

probabilidades de un proceso de amamantamiento eficaz aumentan de manera proporcional

al periodo en que se inicia la lactancia; cuando mas temprano se produzca, mayor será la

eficacia, se pueden realizar varias recomendaciones a las madres antes de que se presenten

problemas más serios relacionados con la reducción de leche. Es importante mantener un

dialogo abierto y tratar cualquier problema que interfiera con la producción de leche.

El ordeñe de la leche es fundamental para las madres de los recién nacidos enfermos

y prematuros, durante el periodo en que están imposibilitados de mamar, el objetivo

principal es mantener la estimulación de los mecanismos de producción de leche, muchas

madres se ponen ansiosas y se preocupan cuando parece que la cantidad de leche producida

es poca pero debemos asegurarles que aunque se obtengan solo algunas gotas, ayudaran al

recién nacido y que de esta forma ella participa en la recuperación de su hijo.

Orientar a las madres sobre la importancia del lavado de manos antes de iniciar el

procedimiento ya que esto disminuye las probabilidades de contaminación de la leche

extraída. Extraer la leche cada 2 a 3 horas mientras esta despierta y cada 4 horas a la noche,

evitar pasar más de 4 horas sin extraer leche, ordeñar hasta que no salga mas leche. Mantener

la leche refrigerada si será usada dentro de las 24 0 48 horas, o colocarla en el freezer o

congelador para el consumo posterior. La leche humana es muy parecedera y requiere

refrigeración inmediata, en las refrigeradoras con freezer es posible guardar leche hasta 3

meses. Se prefiere utilizar leche que no haya sido congelad ya que el congelamiento destruye

algunos de los componentes inmunológicos de la leche humana.

 Es necesario almacenar la leche en recipientes o frascos de vidrio o plástico limpios,

cerrar bien la tapa, lavar con agua caliente y detergente, enjuagar, secar y guardar en un

lugar limpio para evitar la proliferación de bacterias patogénicas. Identificar cada frasco con

el nombre del recién nacido, la fecha y la hora de la extracción de la leche, garantiza que

cada recién nacido recibe la leche de su madre, la anotación de la fecha y la hora de

extracción facilitan el control de validez de la leche extraída. Dejar 2 cm de espacio del

borde del recipiente, si el recipiente está lleno, puede derramarse en el proceso de

descongelamiento, almacenar la leche en cantidades que se utilizaran en las 48 a 72 horas

siguientes para evitar que se desperdicie leche, cuando el recién nacido no utiliza todo el

volumen en 24 horas. Se prefiere el descongelamiento natural de la leche o con agua tibia,

evitar el calentamiento en agua hirviendo o en el horno microondas porque estos procesos

pueden destruir muchas propiedades nutritivas de la leche humana. Una vez descongelada,

la leche humana no puede volver a congelarse. (9)

Todo prematuro que este alimentado con sonda orogástrica o nasogástrica siempre

antes de iniciar la alimentación debemos medir la cantidad y características de residuo

gástrico, esto tiene como objetivo evaluar la tolerancia alimenticia en relación al tiempo de

vaciamiento gástrico. La leche materna dura menos tiempo o sea tiene un vaciamiento

gástrico más rápido que el de las formulas, las que se mantienen más tiempo en la cavidad

gástrica. Si los residuos exceden el 10% de la cantidad indicada, por ejemplo si tiene

indicado pasar IOcc y el residuo es de Icc (10%), y el residuo es leche digerida o leche sin

digerir, sin otras mucosidades, ese residuo se debe devolver y descontar de los 10 CC que

se le habían indicado y se le van a dar 9 CC. Si el residuo no es leche digerida sino más bien

como mucoso, pero mucoso claro, sin ningún tinte, se elimina ese residuo y le doy IOcc y

registro el tipo de residuo, si ese residuo es bilioso puede ser que el niño este teniendo una

patología como una enterocolitis necrotizante, etc. Si son hemáticos (sangre fresca) pueden
tener algún síndrome ulceroso, estrés (por asfixia), niño con enterocolitis necrotizante y en

estos casos se debe pedir evaluación médica. Si el residuo es mayor al 10%, estamos

hablando de un 20 0 40% deberíamos suspender esa alimentación, saltársela e iniciar la

alimentación subsiguiente.

Otra recomendación en cuanto a la alimentación cuando se hace por sonda, ya sea

oro o naso gástrica debe ser siempre realizada a caída libre o gravedad, nunca a presión

positiva con el embolo, una alternativa a veces mejor aceptada en nuestro entorno es el uso

de jeringa, aunque tiene el inconveniente de ser un método más pasivo, que no precisa de la

actividad de la lengua del neonato. La alimentación con jeringa puede empezarse antes,

siempre y cuando el profesional de enfermería esté entrenado, es necesario mantener al

RNPT en posición semifowler y tener en cuenta signos de intolerancia a la alimentación,

llámese vomito o regurgitación, signos de dificultad respiratoria, como aumento de la

frecuencia respiratoria, coloración cianótica, aleteo nasal; debemos suspender el

procedimiento. (21)

Otro aspecto a tratar es la inmadurez pulmonar del RNPT por la producción de

surfactante que es insuficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se

traduce en el desarrollo del síndrome de sufrimiento respiratorio. La inmadurez del centro

respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central)

también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en

combinación con la apnea central (apnea mixta). (4)

Teniendo en cuenta que el oxígeno es una droga, uno de sus efectos potenciales es la

retinopatía del prematuro, debido a los altos valores de la presión de oxígeno, por lo tanto

debe ser administrado de la forma correcta (mezclado, calentado, humedificado y

monitoreado), resulta fundamental contar con todos los elementos necesarios en todos los
sectores donde existe la posibilidad de administrar oxígeno a un recién nacido. Los

elementos son: bocas de aire y de oxígeno, mesclador, oximetría ambiental, oxímetro de

pulso, dispositivo específico según el método de oxígeno, calentador-humedificador.

El flujo de oxígeno, expresado en litros por minuto, no determina la concentración

de oxígeno inspirado. Las proporciones de aire y oxígeno en la mezcla son las que

determinan la fracción inspirada de oxígeno (Fi02). ( 13)

Se debe tener en cuenta que el oxígeno presenta indicaciones y efectos adversos,

potencialmente importantes en < 1000gr o < 32 ss, se debe evitar la hipoxia sin causar

hiperoxia, la cual produce injuria y estrés oxidativo. No sabemos definitivamente cual es la

dosis de oxígeno y cuanto es lo que realmente necesita el recién nacido prematuro no existe

consenso entre neonatólogos para saber el nivel óptimo de oxígeno en la sangre y cual es el

mecanismo para monitorizar la oxigenación, ya sea en la reanimación o en la evolución

prolongada neonatal.

Se debería tener en cuenta tratar de monitorizar continuamente la fracción

inspiratoria de oxígeno (Fi02), la saturación de oxígeno, si es posible evaluar gases arteriales

(AGÁ), evitar cambios rápidos y amplios de Fi02, documentar en plantilla la Fi02 y

saturación, quedarnos al lado del prematuro cuando se ha recuperado de un episodio, iniciar

lo mas rápido posible el destete de oxígeno.

Las recomendaciones del MINSA son: menores de 1200gr y memores de 32 semanas

de edad gestacional se requiere saturación entre 88 y 92% y lo mayores de este rango se

requiere saturación entre 88 y 94% (19)

En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios,

disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego el Fi02. Evite la

ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso produce fluctuaciones

muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presión inspiratoria máxima y presión

positiva al final de la espiración.(19)

Para la Intubación endotraqueal debe realizarse por manos expertas ya que puede

inducir daño neurológico irreversible. Se producen grandes modificaciones de la presión

intracraneal en estos prematuros con los intentos reiterados de intubación. Debe darse

extremo cuidado a la estabilidad y adecuada posición del TET. Asegurarse de chequear la

posición del TET con radiografía de Tórax. (17)

En cuanto a la aspiración de la vía aérea, puede ser una experiencia muy estresante

y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevación de la presión intracraneal y de la

presión arterial, atelectasia, bacteriemia, arritmias cardíacas, apnea y grandes fluctuaciones

en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Inicialmente la aspiración debe ser guiada por

si se escuchan o no ruidos bronquiales, si hay un aumento de la PaC02 0 si se obtiene una

gran cantidad de secreciones durante la aspiración previa.

Previo a la aspiración, aumentar el oxígeno solo un 10 % del nivel de oxígeno actual

(ejemplo si el paciente está en 50 % aumentar el oxígeno a 55% durante la

aspiración).Observar en forma continua el oxímetro de pulso para determinar si requiere

más o menos oxígeno durante y después del procedimiento. Después de la aspiración

disminuir la Fi02 al nivel previo. Debe permitirse al niño recuperar su frecuencia cardiaca y

saturación entre las aspiraciones. Pasar el catéter solo 1 cm más allá del TET no forzar la

aspiración debe hacerse intermitentemente y la presión negativa debe aplicarse solo cuando

se va retirando la sonda de aspiración. La presión utilizada para aspirar debe ser menor de

80-100 mm Hg, no usar suero fisiológico a menos que las secreciones sean espesas utilizar

0,2- 0,3 cc, no succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente, evitar aspiración
faríngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no está intubado aspire suavemente

permitiendo tiempo para recuperación.

La percusión pulmonar puede ser dañina durante los primeros días de vida,

especialmente durante el primer día postnatal y pueden asociarse a mayor incidencia de HIV

severa, solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de atelectasia. Las

secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas de vida y no es

frecuente que se requiera percusión. La vibración torácica es más

suave y también es efectiva. (18)

También se recomienda que las infusiones en prematuros de ben administrarse

primero a través de un catéter umbilical especialmente en quienes se requiera drogas

vasoactivas o monitoreo de gases arteriales, evitando puncionar repetidamente al niño.

En el caso no se halla catéter umbilical, se instalará una vía endovenosa periférica,

para hidratar, proporcionar glucosa, y tener un acceso venoso en el caso de infundir

medicamentos. Idealmente a las 12- 24 horas de vida del RNPT o logrando su estabilización

se debe instalar un catéter central por vía percutánea, lo cual evitará muchas complicaciones,

evitando muchos riesgos trombóticos e infecciones. (5)

Para manejar este tipo de pacientes, es imprescindible contar con bombas de infusión

continua del tipo peristálticas y de jeringa que permitan infusiones de al menos 1 ml/ hora,

lo ideal sería contar con bombas que den la posibilidad de administración a 0.1 ml/ hora, y

un límite de presión no superior a 40 mm Hg dado que es fundamental el control estricto de

los volúmenes infundidos, que permitan administrar dosis pequeñas de medicamentos en

bolos en un tiempo determinado, evitando el exceso de volumen. (19)

 Se debe conocer y tener precaución sobre las posibles interacciones medicamentosas

cuando se administran fármacos. La administración conjunta de algunos fármacos puede

causar una alteración de sus efectos bioquímicos o fisiológicos; especialmente en la UCI

neonatal, donde los pacientes reciben diversos medicamentos al mismo tiempo, lo que le

torna vulnerable a las interacciones medicamentosas. Además de ese factor, el estado

general del recién nacido enfermo, en sus órganos afectados por diversas patologías,

influyen en el mecanismo de eliminación de los fármacos.

En cada unidad debe estar disponible una fuente bibliográfica con un listado de

medicamentos más utilizados y las posibles interacciones medicamentosas, que los equipos

médicos y de enfermería puedan consultar antes de administrar los fármacos indicados. (5)

El balance hidroelectrolítico es un aspecto importante en el cuidado del neonato y

reviste especial trascendencia en los RNPT o de muy bajo peso, debido a la alta frecuencia

de necesidad de líquidos parenterales, la variabilidad en los factores que determinan la

cantidad y composición de estas soluciones, la limitación del ajuste renal y la gravedad de

las complicaciones asociadas a desequilibrios electrolíticos y de volumen, en consecuencia

es importante comprender las bases fisiológicas del balance hidroelectrolítico. Hay tres

elementos que son propios del período neonatal y que son especialmente críticos en el

RNPT, los que influyen en el enfoque y cálculo del balance Hidroelectrolìtico:

Modificaciones de la composición corporal. Durante el desarrollo fetal y en los primeros

días y semanas de vida, se producen cambios en el contenido de agua corporal total (ACT)

y en la distribución de ésta. El ACT se divide en líquido intracelular (LIC) y extracelular

(LEC). El sodio es el principal catión del extracelular, y determinante en el contenido de

agua del organismo. Los cambios en la cantidad de agua y su distribución se caracterizan

por que a menor EG, mayor es el ACT y mayor el LEC que el LIC. Independiente de los

cambios en la composición corporal relacionados con la edad gestacional, en el momento

del nacimiento se produce una disminución aguda del ACT a expensas fundamentalmente

del LEC.

También hay traspaso de agua del LIC al LEC como resultado de esto se produce

una diuresis compensadora en los primeros días, que en los prematuros de muy bajo peso

puede ser más tardía (2-4 días). Esta pérdida de agua es una de las causas del descenso de

peso corporal en los primeros días de vida. En el RNPT es de alrededor de un 7% y en los

de RNPT alcanza esta pérdida a 10-15%. Esta eliminación de agua se acompaña de pérdida

de sodio, el día promedio de máxima baja de peso varía según el peso de nacimiento. En los

prematuros menores de 2000 gramos ocurre alrededor del 3-40 día, en los de 1500-2000

gramos ocurre entre el 40 y 60 día, en los menores de 1000 gramos entre el 90 y 130 día, por

esta razón, en los primeros días de vida se considera fisiológico mantener un balance

negativo que permita esta contracción del extracelular. (Tratar de aportar agua y sodio para

impedir esto es nocivo y equivaldría a lo que fisiológicamente sería una sobrecarga de

líquidos). La función renal madura al aumentar la edad gestacional, por lo tanto las pérdidas

urinarias de agua y electrolitos pueden variar considerablemente. La capacidad reguladora

del riñón está seriamente limitada por: baja filtración glomerular, transporte tubular

inmaduro y limitaciones en la capacidad de dilución y especialmente de concentración como

consecuencia de esto, el prematuro tendrá dificultades para manejar tanto la sobrecarga de

agua y electrolitos, así como el aporte insuficiente de ellos. No puede conservar bien el agua

pues no concentra en forma adecuada la orina, no puede intercambiar adecuadamente sodio

por hidrógeno, por lo que es frecuente la hiponatremia y la acidosis. El prematuro tiene un

alto riesgo de deshidratación y sobrehidratación en comparación con los recién nacidos a

término (16)
 Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de

fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los

huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En

consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios

días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6

dosis). (4)

Finalmente la función renal puede alterarse por diversas condiciones como: asfixia,

hipotensión, drogas, etc. Las pérdidas insensibles (PI) corresponden al agua que se pierde

por evaporación, en forma invisible a través de la piel y el racto respiratorio. En los recién

nacidos 2/3 de estas pérdidas son por la piel y 1/3 por el tracto respiratorio éstas

corresponden al componente más variable en el cálculo del aporte de volumen, por la

influencia de factores fisiológicos, ambientales y terapéuticos. Los factores que tienen más

importancia en este aspecto, son madurez del recién nacido, temperatura ambiental, y

humedad relativa. (16)

Los cuidados de enfermería a tomar en cuenta serían: Control del peso del RNPT, ya

sea cada 12 0 24 horas según su estado, control estricto de egresos:

diuresis (pesar los pañales con balanza pequeña), perdidas insensibles, eliminación de

secreciones por sondas; control riguroso de ingresos: administración de líquidos y

medicamentos; control de presión arterial; control de glucosuria, electrolitos

plasmáticos, densidad urinaria; exploración cefalocaudal frecuente para detectar signos

de alteración hídrica, partiendo de la sobrecarga hídrica, a la deshidratación o

alteraciones fisiológicas del RNPT (5)

También los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que

los recién nacidos a término y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles

de bilirrubina de sólo 10 mg/dl (170 m mol/l). Los niveles más altos de bilirrubina de los
prematuros podrían deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepáticos

de excreción de bilirrubina, incluyendo defectos de la captación de la bilirrubina del suero,

de su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y de su excreción hacia el

árbol biliar. La menor movilidad del intestino hace que la cantidad de diglucurónido de

bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima ß-glucuronidasa antes de su

excreción sea mayor, lo que facilita la reabsorción de bilirrubina libre (circulación

enterohepática de la bilirrubina). Por el contrario, la administración precoz de alimentos

puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorción de la bilirrubina

disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiológica. (16)

En caso de aplicación de fototerapia la absorción de la luz en la piel del niño produce

una aportación de calor, la temperatura central puede aumentar, para evitarlo se debe reducir

el valor nominal de la temperatura del aire en aproximadamente 20C unos 15 minutos antes

de la fototerapia y reducir el valor nominal de la humedad. La temperatura ambiente tiene

que ser, por lo menos, 30C inferior a la temperatura del aire en el interior de la incubadora.

Especial atención a los equipos de fototerapia sin ventilador propio, pues pueden

calentar aún más la incubadora. Utilizar el equipo de fototerapia de preferencia con un

soporte. No cubrir el foco de fototerapia y la capota de la incubadora con sábanas, lámina

de aluminio, etc. para conseguir un mayor efecto de la fototerapia, pues puede acontecer el

colapso térmico y existe el peligro de sobrecalentamiento del niño, monitorizar la

temperatura central del niño con una especial atención. Durante el funcionamiento, se debe

evitar el contacto visual directo prolongado con la fuente de radiación, no colocar los

medicamentos y las soluciones de infusión en el área de radiación por lo peligro de incendio.

(21)

Según Tamez y Silva (2008) rotar la posición del RN como mínimo cada 4 horas

para permitir que el prematuro reciba la acción terapéutica de la luminoterapia de manera

uniforme. Recomienda también promover la motilidad intestinal a través de la estimulación

de evacuaciones y así eliminar la bilirrubina más rápidamente a través del aparato digestivo.

(9)

El recién nacido prematuro requiere de un constante monitoreo y de equipos

especiales para poder superar su estado crítico, como incubadoras, monitores, aire

acondicionado; los cuales deben encontrarse operativos en un ambiente adecuado y

necesario para que el personal de enfermería desempeñe sus funciones, así como también

deben estar capacitadas en la manipulación adecuada de estos equipos.

En cuanto a la incubadora deben ser de paredes dobles ya que la cuna de calor

radiante (o incubadora abierta) aumenta la pérdida de agua a través de la epidermis. Durante

las dos primeras semanas utilizar humedad caliente a través de la incubadora, la

humidificación deberá estar alrededor de 40 a 60%. Humidificación mayor del 70% sólo

está indicada si la piel se encuentra íntegra, porque existe riesgo de colonización bacteriana,

esta deberá hacerse con la ayuda de reservorios de agua, exteriores, lavables y

desinfectables, con filtros que disminuyen la contaminación bacteriana (Cambiar el agua

cada 24 horas).

Prestar atención al tendido libre y seguro de las mangueras y los cables, por el

peligro de extubación accidental del niño y de desconexión, antes del uso observar el

tiempo de calentamiento.

No colocar sábanas encima del canal de aire caliente, pues la regulación de la

temperatura queda perturbada y existe peligro de quemaduras si el aire del canal de aire

caliente conduce directamente al niño, evitar que el alcohol se ponga en contacto con la

capota acrílica transparente, ya que produce manchas que la opacan, cambiar cada 3 meses

el filtro purificador del aire.

 Mantener limpia la incubadora, en especial el habitáculo ya que debido a las

condiciones calefactoras que tiene esa zona, es ideal para el crecimiento de gérmenes

patógenos, para ello lavarla una vez cada 24 horas y siempre que caigan restos de alimentos,

sangre y orina o heces del recién nacido. (18)

Comprobar periódicamente que no haya cortocircuitos en las partes metálicas de la

incubadora, abrir las puertas de la capota transparente solo las veces necesarias, para evitar

pérdidas de calor, y si el recién nacido recibe oxigenoterapia, acentuar esta medida para

evitar la pérdida de oxigeno. Cuando suene la alarma y el termómetro de la capota marque

menos de 370 C, asegurarse de que el piso del habitáculo se halla correctamente situado. En

el caso de tener que desenchufar la incubadora durante más de 3 minutos, abrir las ventanas

de la capota para que entre el aire, pues al parar la incubadora se detiene la circulación de

aire en su interior.

Evitar fuentes de calor externas adicionales: radiación solar, radiadores térmicos,

focos de luz o almohadas eléctricas, pues aumentan la temperatura del aire en el interior de

la incubadora de forma incontrolada. No cubrir la unidad de sensores ni utilizarla como

punto de fijación, mantener las ranuras de la unidad de sensores libre de suciedad. Evitar el

empleo de teléfonos móviles dentro de un radio de IO metros alrededor del equipo porque

pueden producir perturbaciones en las funciones de los aparatos de electromedicina y poner

en peligro al paciente. Se pueden producir ruidos molestos para el paciente en caso de: Uso

de campanas de oxígeno e introducción de gases a presión, desgaste de los cojinetes del

motor para la circulación del aire (especial atención a los intervalos de mantenimiento),

colocación de objetos encima de la capota. Por lo general las recomendaciones en cuanto a

la distancia sugerida en las cunas o incubadoras en el área de cuidados intensivos debe ser

de 2 metros, dejando el espacio suficiente para acomodar el equipamiento necesario y para

que el equipo de salud pueda actuar con comodidad. (19)

 Otro cuidado de enfermería es en relación con la familia cuyo papel principal es

ayudar a identificar sus necesidades y el potencial para afrontar las situaciones estresantes.

Tenemos que favorecer el apego de los padres con el recién nacido, fomentando la relación

padres- hijos, para ello debemos explicarles cuales son las necesidades de su niño, hacerles

participar lo máximo posible en su cuidado, todas las dudas que planteen los padres deben

de ser resueltas con términos sencillos, evitando nomenclatura médica específica que solo

provoca mayor desconcierto y distanciamiento departe del personal de salud. Debe

entregarse información sobre riesgo de mortalidad y secuelas. Es necesario asegurar que el

médico responsable proporcione información a los padres con respecto al estado del RNPT,

con el fin de resolver los miedos y culpas. (22)

Deben ser educados en relación a la lactancia materna, su importancia y técnicas

de extracción de leche. Cuando el niño esté estable tenemos que estimular el contacto

físico de los padres con su hijo, se debe permitir el contacto táctil, previa instrucción

básica para disminuir los lógicos temores, generando tranquilidad necesaria.(9)

Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará

sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para

ellos.(22)

2.3. MARCO CONTEXTUAL

El Hospital II de Sullana fue creado el 26 de Agosto de 1981, siendo un hospital grado

II de referencia que recibe recién nacidos provenientes de Piura, Tumbes, Tambogrande y

alrededores. El servicio de la UCIN fue inaugurado el 05 de Octubre del 2009, el cual atiende

diversas patologías, desde malformaciones congénitas, prematuridad, enfermedades

respiratorias, etc.; los casos que necesitan cirugía y ayuda diagnóstica son derivados a

Hospitales de mayor complejidad.

La UCIN del Hospital II de Sullana se proyecta a ser un Centro de Atención que brinde

atención integral de calidad y calidez humana, comprometido con el bienestar y trato digno

para sus usuarios, destinados a la salud individual.

Cuenta con 5 incubadoras, de las cuales 3 no están operativas, I servocuna no

operativa, también cuenta con 3 ventiladores Baby Log, 3 monitores cardiacos, I mesa de

coche de paro, 1 aspirador portátil, aire acondicionado no operativo y 1 escritorio. Cabe

recalcar que los equipos no operativos a aun continúan en uso a pesar de haber pasado por

mantenimiento.

El personal de salud que trabaja en la UCIN está conformado por 6 médicos

especialistas en pediatría, no hay neonatológos; 12 enfermeras de las cuales 1 tiene

especialidad en pediatría, 1 en neonatología y el resto de enfermeras no tienen especialidad;

hay I I técnicas de enfermería.

 MARCO METODOLOGICO

3.1. TIPO DE INVESTIGACION

El presente estudio de investigación, se realizó a través de la investigación

cualitativa que amplia y profundiza los conocimientos y a la vez permite ingresar a un tema

específico en este caso sobre los cuidados de enfermería en el recién nacido prematuro en

UCIN del Hospital II Sullana.

La investigación cualitativa tiende a un conocimiento más profundo de los sujetos

de investigación, sus creencias, sus valores, aptitudes y sentimientos; su objetivo es conocer

la esencia de los fenómenos.(23)

Es la más usada en las ciencias humanas ya que proporciona una descripción verbal

o explicación del fenómeno estudiado, su esencia es la naturaleza del comportamiento,

recalcando sobre todos los aspectos holísticos, dinámicos e individuales de la experiencia

humana. (24)

Anguera define la metodología cualitativa "como una estrategia de investigación

fundamentada en una depurada y rigurosa descripción contextual del evento, conducta o

situación que garantice la máxima objetividad en la captación de la realidad, y preserve la

espontánea continuidad temporal que le es inherente, con el fin de que la correspondiente

recogida sistemática de datos, categóricos por naturaleza, y con independencia de su

orientación preferentemente ideográfica y procesa, posibilite un análisis que dé lugar a la

obtención de conocimiento válido con suficiente potencia explicativa.„ (25)

 Benoliel describió a la investigación cualitativa como modos de cuestionarios

sistemáticos enfocados a entender mejor a los seres humanos y a la naturaleza de sus

interacciones con ellos mismos y con su entorno, con frecuencia la investigación cualitativa

se describe como holística, es decir se preocupa por los seres humanos y su ambiente en toda

su complejidad; a menudo se basa en la premisa de que el obtener el conocimiento de los

seres humanos es imposible si describir cómo se vive y como se define la experiencia

humana por los actores mismos.(23)

Según Pita Pértegas "La investigación cualitativa evita la cuantificación. Los

investigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiados

mediante técnicas como la observación participante y las entrevistas no „ (26) estructuradas.

3.2. TRAYECTORIA DE LA INVESTIGACION:

De acuerdo a la naturaleza de la investigación, la metodología a aplicar es el estudio

de caso, que permitirá descubrir cómo es el cuidado que las enfermeras brindan a los recién

nacidos prematuros en la UCIN del Hospital II de Sullana.

El investigador que realiza el estudio de caso intenta caracterizar y comprender las

variables más importantes para el desarrollo o la atención del sujeto o de los problemas del

sujeto.(27)

Los estudio de caso son investigaciones a profundidad sobre individuos, grupos,

instituciones o entidades sociales, sirven para investigar fenómenos que no se han estudiado

con el debido rigor y brindar al investigador la oportunidad de tener conocimientos íntimos

del estado, los actos pasados y presentes, las intenciones y el entorno del sujeto.(26) El

estudio de caso parte inicialmente de un marco teórico dirigiéndose al descubrimiento

progresivo con el fin de detectar nuevos aspectos, elementos o dimensiones que se pueden

dar a lo largo de este; ya que el conocimiento no es algo acabado sino una construcción

cambiante y constante. Enfatizando la interpretación en el contexto, para una comprensión

más completa del objeto, es decir el lugar en el que se desenvuelve, para entender y

comprender las acciones, percepciones, comportamientos y las interacciones de las

personas. (27)

El estudio de caso alude al método analítico de investigación aplicable a

organizaciones, comunidades, sociedades, grupos e individuos. El estudio de caso tiene sus

orígenes en la investigación médica y psicológica. (26)

En este estudio se enfatizará el contexto en que las enfermeras/os se sitúan en la

UCIN del Hospital II de Sullana, teniendo en cuenta sus acciones y comportamientos a la

hora de atender a los recién nacidos prematuros.

En el momento de la investigación se tomará en cuenta los recursos materiales y

humanos, estructura fisica y administrativa de dicho hospital (Hospital II de Sullana).

Posteriormente al concluirse este trabajo de investigación, habrán enfermeras/os que se

identifiquen con el problema planteado y así realicen generalizaciones naturales tratando de

aplicarlo a su situación personal y laboral.

Al realizar la presente investigación se tendrá en cuenta los siguientes principios del

estudio de caso (28).

Los estudios de caso se dirigen al descubrimiento:

Esta característica es fundamental, sostiene que el conocimiento no es algo acabado, es una

construcción que se hace y rehace en el desarrollo de la investigación, a pesar que el

investigador parte de algunos supuestos teóricos iniciales, manteniéndose atento a nuevos

elementos que pueden surgir como importantes durante el estudio.

Los estudios de caso se enfatizan la interpretación en el contexto:

Permiten una comprensión más completa del objeto teniendo en cuenta el contexto donde

se sitúa. Así para comprender la manifestación de un problema, las acciones, las

percepciones, los comportamientos y las interacciones de las personas deben estar

relacionados a la situación específica donde ocurren o la problemática determinada a las que

están relacionadas.

Los estudios de caso buscan retratar la realidad enforma compleja y profunda:

El investigador busca revelar la multiplicidad de dimensiones presentes en una determinada

situación enfocándolo como un todo.

Los estudios de caso utilizan una variedad defuente de información:

Para este estudio el investigador recurrirá a una variedad de fuentes de información en

diferentes momentos y situaciones variadas con el fin de obtener diversos tipos de

información.

Los estudios de caso procuran representar divergentes puntos de vista presentes en una

situación social:

La realidad puede ser vista de diferentes perspectivas no habiendo una única que sea la más

verdadera, de esta manera si el objeto pudiera suscitar opiniones diferentes, el investigador

va a procurar traer para el estudio esas divergencias de opiniones.

Los estudios de caso permiten establecer experiencias vicarias y generalizaciones naturales:

El investigador procura relatar sus experiencias durante el estudio de modo que el lector o

usuario pueda realizar sus generalizaciones naturales.

El estudio de caso utiliza un lenguaje sencillo de fácil entendimiento: El presente estudio

utilizará un lenguaje narrativo sencillo y de fácil comprensión e interpretación.

El desarrollo del estudio de caso comprende tres fases, enfatiza que estas fases se

sobreponen en diferentes momentos, siendo difícil precisar el límite que los separa. Fase

exploratoria o abierta: Se refiere al primer momento donde se inicia con un plan incipiente

que se fue tomando de manera más clara en la medida que se desarrolló el estudio. Pueden

existir inicialmente algunas preguntas o puntos críticos que van siendo explicados,

reformulados o eliminados en medida en que es más o menos revelante en la situación

estudiada.

Fase sistemática o delimitación del estudio: En esta fase se recolectará la información de

forma sistemática previa firma del consentimiento informado, empleando una guía

observación participante y preguntas abiertas y semi-estructuradas a profundidad dirigidas

a las enfermeras del servicio de UCIN del Hospital II de Apoyo Sullana. Fase de análisis o

elaboración del informe: Cuando la información esté recolectada posteriormente será

analizada.

De acuerdo a la naturaleza de la investigación, la metodología que se aplicó fue el

estudio de caso, que permitió descubrir cómo es el cuidado que las enfermeras brindan a los

recién nacidos prematuros en la UCIN del Hospital II de Sullana.

El investigador que realiza el estudio de caso intenta caracterizar y comprender las variables

más importantes para el desarrollo o la atención del sujeto o de los problemas del sujeto.

Los estudio de caso son investigaciones a profundidad sobre individuos, grupos,

instituciones o entidades sociales, sirven para investigar fenómenos que no se han estudiado

con el debido rigor y brindar al investigador la oportunidad de tener conocimientos íntimos

del estado, los actos pasados y presentes, las intenciones y el entorno del sujeto.(26) El

estudio de caso parte inicialmente de un marco teórico dirigiéndose al descubrimiento

progresivo con el fin de detectar nuevos aspectos, elementos o dimensiones que se pueden

dar a lo largo de este; ya que el conocimiento no es algo acabado sino una construcción

cambiante y constante. Enfatizando la interpretación en el contexto, para una comprensión

más completa del objeto, es decir el lugar en el que se desenvuelve, para entender y

comprender las acciones, percepciones, comportamientos y las interacciones de las

personas. (27)

El estudio de caso alude al método analítico de investigación aplicable a

organizaciones, comunidades, sociedades, grupos e individuos. El estudio de caso tiene sus

orígenes en la investigación médica y psicológica. (26)

En este estudio se enfatizó el contexto en que las enfermeras/os se sitúan en la UCIN

del Hospital II de Sullana, teniendo en cuenta sus acciones y comportamientos a la hora de

atender a los recién nacidos prematuros.

Se tomó en cuenta los recursos materiales y humanos, estructura fisica y administrativa de

dicho hospital. Con este estudio habrán enfermeras/os que se identifiquen con el problema

planteado y así realicen generalizaciones naturales tratando de aplicarlo a su situación

personal y laboral.

3.3. POBLACION Y MUESTRA

El universo y muestra estuvo constituido por todas las enfermeras que laboran en el

área de Cuidados Intensivos del Servicio de neonatología- Hospital De Apoyo II Sullana

— Piura, previo consentimiento informado.

Según Balestrini estadísticamente hablando, por población se entiende un conjunto finito

o infinito, casos o elementos que presentan características comunes. (29)

3.4. MATERIALES, TECNICAS E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE

DATOS

Los instrumentos de recolección de datos del presente estudio fueron la entrevista

abierta y el diario de campo estrictamente científico; que utilizó como guía una lista de

cotejo.

La entrevista abierta permitió obtener información sobre el cuidado de enfermería en el

recién nacido prematuro.

Entrevista significa "Entrever", ver uno al otro, lo que hace posible acercarse a la

intimidad de la conducta social del sujeto. Es un encuentro de carácter privado y cordial,

donde una persona se dirige a otra y cuenta su historia o da la versión de los hechos y

responde a preguntas relacionadas con un problema específico.

La entrevista abierta es un tipo de entrevista no estructurada más flexible, aunque los

objetivos de la investigación rigen a las preguntas, su contenido, orden, profundidad y

formulación se encuentran por entero en manos del entrevistador. (30)

La entrevista abierta o no estructurada a profundidad permite que una persona

transmita oralmente al entrevistador su definición personal de la situación. La entrevista

comprende un esfuerzo de inmersión (más exactamente re-inmersión) del entrevistado frente

a/o en colaboración con el entrevistador que asiste activamente a este ejercicio de

representación casi teatral. Este tipo de entrevista carece de estructura previamente fijada,

se emplea en enfoques clínicos y su finalidad es terapéutica y cuando se trata de

investigación educativa, el tema al menos, debe estar prefijado.31)

Entre las ventajas de este tipo de entrevista se tienen que es adaptable y susceptible

de aplicarse a toda clase de sujetos en situaciones diversas, permite profundizar en temas de

interés y orienta posibles hipótesis y variables cuando se exploran áreas nuevas.

 Entre sus desventajas se mencionan que requiere de mayor tiempo, es más costoso

por la inversión de tiempo de los entrevistadores, se dificulta la tabulación de los datos y se

requiere mucha habilidad técnica para obtener la información y mayor conocimiento del

tema. (30)

El diario de campo, el cual permite registrar aquellos hechos que son susceptibles de

ser interpretados. En este sentido, el diario de campo es una herramienta que permite

sistematizar las experiencias para luego analizar los resultados. Puede incluirse ideas

desarrolladas, frases aisladas, transcripciones, mapas y esquemas. Lo registrado en el diario

de campo no será la realidad en sí misma, sino la realidad vista a través de los ojos del

investigador, con sus percepciones y su cosmovisión. (32)

Otra definición tenemos que es un cuaderno en el que una persona va anotando, con

frecuencia y cuidadosamente todos los hechos durante un tiempo y experiencia

determinados, se usa como herramienta de investigación; asume las tareas de resolver

problemas prácticos y reflexionar sobre los eventos para modificar las acciones y garantizar

el cumplimiento de los objetivos propuestos. También se le llama bitácora, es un registro de

las experiencias diarias en cualquier campo como producto directo de las observaciones del

investigador, pero también, el espejo de sus reflexiones como individuo. El diario permite

crear procesos y etapas a lo largo de un periodo temporal determinado, por lo cual es

necesario que sea organizado y coherente. Las anotaciones deben estar relacionadas con el

contexto universal de la investigación, sin perder de vista el hecho de que la información

crece y se transforma según lo hace el objeto de estudio. (33)

Los instrumentos fueron validados a través de una muestra piloto a 3 enfermeras/os

que laboran en la UCIN.

3.5. ANALISIS DE DATOS

Se realizó a través del análisis temático, que consistió en la construcción de una

descripción unificada del fenómeno como es vivido por las enfermeras, para finalmente

establecer las categorías y subcategorías.

Para el análisis temático de la entrevista abierta, primero se transcribió en forma

detallada cada testimonio de las enfermeras del servicio de neonatología, luego se realizará

la lectura y relectura de los datos obtenidos, posteriormente la desconceptualización, las

declaraciones se separaron en segmentos constituyéndose en la categorización por medio

de la descontextualización del texto, para finalmente agruparlos en categorías y

subcategorías.

Los datos obtenidos del diario de campo también fueron clasificados en categorías y

subcategorías y luego contrarrestados y unificados con los datos obtenidos en las

entrevistas abiertas.

3.6. PRINCIPIOS DE CIENTIFICIDAD

A fin de dar rigurosidad y cientificidad al estudio se tendrán en cuenta los principios de

cientificidad establecidos por la Sociedad Americana de Evaluación:

• Principio de Validez Interna, este principio busca que la investigación sea lo más

parecida a la realidad. Ello se pondrá en práctica en el presente estudio pues se empleara un

instrumento (la entrevista) que permitirá que los datos obtenidos y posteriormente

interpretados sean reales.

• Principio de Validez Externa, este principio busca la posibilidad de replicar el estudio

con otros contextos. Se logrará con el diseño y previa validación de los instrumentos a

utilizar, así como la descripción minuciosa de los procesos seguidos en todas las fases de la

investigación.

Fiabilidad, este principio pretende que una réplica de esta investigación con muestras

similares. Se cuidara al efectuar una descripción minuciosa y explicando lo más

detalladamente posible los procesos seguidos en todas las fases y actividades de la

investigación, a fin de establecer una pista de revisión.

Objetividad, este principio busca evitar sesgos, lo cual se cuidara vigilando la congruencia

entre los objetivos y las estrategias de recogida de información, así como en el diseño de los

instrumentos para la recogida de información y las técnicas de análisis de datos. Asimismo,

este criterio se cuidara a través del proceso de tutoría de la investigación, quienes con su

amplia experiencia investigadora orientaran el desempeño a lo largo de la investigación, a

fin de disminuir en lo posible el sesgo natural propio de cualquier investigador.(30)

3.7. PRINCIPIOS ETICOS

Para realizar el estudio se tendrá en cuenta los tres principios de ética de Report Belmont

que son:

• Principio de Beneficencia, el cual nos dice que por sobre todo no hacer daño físico, ni

psicológico a los participantes: Este principio será puesto en práctica en el siguiente

trabajo de investigación, informando y garantizando a los participantes que todo el

aporte e información que ellos nos proporcionen no serán en ningún momento utilizado

en su contra y que se mantendrá su anonimato.

• 'Principio de Respeto a la Dignidad Humana, participaran en la investigación

voluntariamente y con información adecuada. Este principio será puesto en práctica

informando sobre los objetivos de la investigación y eligiendo su participación.

• El Principio de Justicia, los participantes recibirán un trato justo, que en calidad de

seres humanos se merecen; además también tendrán derecho en todo momento de su

participación a gozar de privacidad (30)

CAPÍTULO IV
 RESULTADOS Y DISCUSION

En este capítulo se ilustra una gran categoría con sus respectivas subcategorías, derivadas

de las entrevistas realizadas a las enfermeras que laboran en la Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal del Hospital de Apoyo II Sullana, que se presentan a continuación:

1.- ENFERMERA BRINDANDO CUIDADO:

1.1. Brindando cuidado en la recepción RNPT.

1.2. Brindando cuidados generales al RNPT:

1.2.1. Brindando cuidado en el control de signos vitales

1.2.2. Brindando cuidado en la higiene corporal

1.2.3. Brindando cuidado en la curación de ombligo I

.2.4. Brindando cuidado en la piel

12.5. Brindando cuidado en la manipulación mínima

1.2.6. Brindando cuidado en la termorregulación

1.2.7. Brindando cuidado en la regulación del ruido y luz

1.3. Brindando cuidados especializados al RNPT:

1.3. l. Brindando cuidado en la alimentación

1.3.2. Brindando cuidado en la oxigenoterapia

1.3.3. Brindando cuidado en la aspiración de secreciones

 1.3.4. Brindando cuidado en la administración de medicamentos

1.3.5. Brindando cuidado en el balance hidroelectrolítico

1.3.6. Brindando cuidado en fototerapia

1.3.7. Brindando cuidado en el manejo y uso de equipos y monitores

1.4. Integrando la bioseguridad en el cuidado al RNPT

1.5. Interactuando con los padres y familiares del RNPT

Durante el proceso de cuidar, la enfermera es la persona que mantiene más contacto

con el recién nacido y la que atiende todas sus necesidades. Es por ello que surge la siguiente

categoría:

1.- ENFERMERA BRINDANDO CUIDADO.

Los avances tecnológicos y el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales han

permitido que sobrevivan prematuros muy inmaduros; por ello es necesario el trabajo en

equipo, para el ingreso de un prematuro a la UCIN, que las enfermeras de sala de partos y

UCIN estén comunicadas, solicitar el equipamiento necesario, comunicar el estado del

prematuro todo esto permite optimizar el cuidado. Por tal motivo surgen las siguientes

subcategorías:

1.1. Brindando cuidado en la recepción RNPT.

En los últimos años el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales han

permitido que la recepción de recién nacidos prematuros sea lo más fisiológica posible,
tratando de que su adaptación y recuperación se vea interferido en el menor grado posible.

(7) Esto se corrobora en los siguientes discursos:

"Cuando un RNPT va a ingresar ya sea de emergencia, neosano debemos tener la

unidadpreparada... monitor cardiaco, incubadora previamente calentada, preguntar en qué

condiciones va a ingresar el RNPT, si es que necesita oxígeno que método de oxígeno va a

usar.....el aire comprimido colocar en un blénderpara que el oxígeno no sea puro ni cause

daño al RNPT. (Clavel)

"Para recepcionar a un RNPT la incubadora tiene que estar a su temperatura, el 02

preparado, dependiendo de la gravedad en que venga el RN, ver si se coloca surfactante,

tener equipo de reanimación completo...esperarlo con guantes o lavarse las manos antes de

manipularlo...mirarlo en aspecto general...observar análisis pendientes ". (Violeta)

"Cuando llega un RNPT voy viendo la TO del RN si está normal, voy observando...alisto

colchones de gasa, incubadora, los monitores limpiarlos con alcohol, preparo material

necesario (sondas de aspiración, equipo de fototerapia). (Tulipán)

Para que la enfermera brinde un cuidado oportuno en la recepción del recién nacido

pretérmino es importante conocer las causas que lo condujeron a la prematuridad las cuales

están relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgánicos. Es por ello que se

debe obtener información clara de las condiciones del prematuro y los requerimientos de

éste para la preparación de la unidad, tener preparada la mesa de reanimación o coche de

paro, mantener condiciones óptimas de termorregulación (Ropa de recepción precalentada,

incubadora calefaccionada, oxígeno húmedo y calefaccionado), mantener operativo el

monitor de signos vitales, el traslado se realizará una vez que la unidad se encuentre lista

para recibir al RNPT, el cual será trasladado en incubadora para evitar la pérdidas insensibles

y evitar desde un comienzo los múltiples estímulos ambientales.

 Durante la investigación se observó que cuando va ingresar un RNPT quien reporta

sobre su estado es la técnica de enfermería, informando solo el diagnóstico y la necesidad

de oxígeno; rara vez la enfermera comunica a la enfermera de UCIN el estado del recién

nacido. Muchas veces la técnica de enfermería es quien transporta al RNPT procedente de

neosano, emergencia pediátrica y SOP, en colchas, no en incubadoras y casi siempre estos

RN llegan hipotérmicos.

También se ha observado que la mayoría de veces no se tiene preparado equipos de

RCP, se encienden las incubadoras sin regular parámetros de acuerdo a la edad gestacional,

a veces hay enfermeras que no se lavan las manos para la recepción del RNPT, los

electrodos muchas veces son grandes para el prematuro, realizan exploración fisica,

revisan la historia clínica priorizando hallazgos importantes como exámenes de

laboratorio, necesidad del uso de surfactante, tratamiento indicado, etc.

Del análisis se concluye que cuando el RNPT llegue a UCI, se deberá estabilizarlo

hemodinámicamente, con manipulaciones suaves, corregir la hipoxia evitando la hiperoxia,

instalar electrodos y monitor cardiaco, integrar todas las acciones necesarias para dejar al

RN cómodo, todo el material que se utilizará deberá estar preparado, la incubadora puede

estar programada con TO de 38 0C para recepción, adecuando este de acuerdo a la evolución

y monitoreo continuo del RNPT. (10)

1.2. Brindando cuidados generales al RNPT:

La enfermera en la práctica debe tener en cuenta la utilización de principios, técnicas

y procedimientos, estar apegada a los principios teóricos inherentes a cada procedimiento,

porque en caso contrario se compromete la vida del usuario, la idoneidad profesional y la

responsabilidad de la institución.(2)
1.21. Brindando cuidado en el control de signos vitales

Uno de los cuidados generales es la toma de signos vitales, que se define como los

fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo

vivo. Estos reflejan el estado fisiológico que son regidos por los órganos vitales (cerebro,

corazón, pulmones). ll Esto se aprecia en las siguientes manifestaciones:

"....si esta con monitor veo que las funciones vitales se encuentren estables....cada dos

horas se toma los signos vitales si es manual procuramos mayormente controlarlos la

temperatura y lafrecuencia respiratoria... " (Azucena)

"...monitorizamos funciones vitales: 7'0, FC, FR, PAM, S02... El control de signos es c/ 2

horas, luego se plasma en la historia clínica... " (Orquídea)

Las investigadoras observamos que los signos vitales son tomados por la enfermera

de turno, excepto la temperatura que lo realiza la técnica de enfermería, estos controles se

realizan antes de realizar el baño, antes de manipular al RNPT, se realiza cada 2 horas.

Cuando se obtienen los signos vitales del monitor se obtienen completos, la presión arterial

se controla si el RNPT es muy crítico; y cuando estos son tomados de forma manual solo

se controla la temperatura y frecuencia respiratoria.

Los signos vitales deberían ser tomados por el profesional de enfermería no por el

personal técnico, esto se corrobora con Gomella C. "La observación estrecha del neonato es

una responsabilidad primordial y constante de la enfermera por ello se debe monitorizar los

signos vitales (temperatura de piel, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión

arterial, saturación de 02 y parámetros del respirador) los cuales son esenciales para

supervivencia. Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no

hacerlo de forma rutinaria. El RNPT es un ser frágil pero a las vez complejo que requiere

del control minucioso de su estado fisiológico el cual se refleja en los signos vitales".

Por lo tanto concluimos que las enfermeras de la UCI Neonatal del Hospital de Apoyo

II de Sullana no realizan el control completo de signos vitales sino con ayuda del personal

técnico, y este control es realizado cada 2 horas. El profesional de enfermería con la base

científica que lo caracteriza y por el hecho de estar más cerca del RN es el personal de salud

más oportuno para realizar el control adecuado de los signos vitales.(11)

1.22. Brindando cuidado en la higiene corporal

Otro de los cuidados indispensables que hay que prestar al recién nacido prematuro,

es la higiene corporal, orientada a proteger la delicada piel frente a las numerosas agresiones

del ambiente. Esto se corrobora en los siguientes discursos:

'Con respecto al baño del prematuro por mi parte yo lo realizo...y trato de cumplir según

como se recomienda el baño en los RNPTacá en este servicio lo hacemos a los 14 días y a

partir de allí interdiario, aunque no a todos se debe realizar a los 14 días solo a los menores

de 1 kilo y a la semana a los mayores de 1 kilo y a partir de allí cada 3 a 4 días... (Rosa)

el baño debe ser de esponja siempre y cuando sea necesario ...después de 15 días hay que

bañar al prematuro ". (Chabela)

Durante la investigación se ha observado que la técnica de enfermería ayuda a bañar

algunos RNPT de la UCI cuando estos superan un número de tres; el primer baño lo realizan

a los 15 días en todo prematuro y el intervalo de tiempo entre cada baño es de un día.

Algunas guías de cuidado señalan que el baño no es necesario durante los primeros

días de vida. Puede realizarse hasta los 7 a IO días en los menores de 1500 g y 14 días en
los menores de 800 g (14). Un estudio realizado en Granada- España, sugiere que la

frecuencia del baño en los recién nacidos prematuros puede reducirse sin incrementar el

riesgo de infección, hasta al menos el cuarto día. Ahora bien, si no se recomienda el baño

por rutina, debe identificarse una pauta de conducta a seguir por las enfermeras. (15)

Entre otros discursos manifestados por las enfermeras tenemos:

"En cuanto a la higiene todo lo que concierne a su baño de esponja, o una limpieza rápida

para evitar la hipotermia... " (Clavel)

" ...se usa jabón pH neutro, a veces se usaba jabón de tocador ahora usamos jabón de

glicerina... " (Tulipán)

Las investigadoras han observado que el baño tiene una duración menor de 5

minutos; el material que se prepara: jabón neutro, agua estéril tibia, gasa (no se utiliza

algodón), toalla y guantes estériles. Si le toca baño al RN este es realizado con el método de

esponja, sino le toca baño se realiza solo limpieza; no retira el vermix caseoso, el secado es

rápido pero sin embargo por falta de ropa lo secan a todos con una sola toalla o con la misma

sábana que tenían puesta; durante el baño mantienen la incubadora abierta; no se realiza el

baño siguiendo el orden: cara, cabello, cuello, extremidades, cuerpo y genitales; siempre

realizan el lavado de genitales.

El primer baño del RN debería ser realizado después de que la temperatura se hubiera

estabilizado. No es necesario limpiar todo el vernix caseoso, ya que tiene, según algunos

autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva para la piel, que favorece

la cura de lesiones cutáneas. Se recomienda lavar con toques suaves y solamente con agua

destilada templada y gasas estériles suaves o algodón, hay que añadir que el frotamiento de

la piel con telas ásperas es muy doloroso para el RN, no se recomienda usar jabones,

mantener la piel del área lo más limpia y seca posible, no utilizar productos que no sean
recomendados para neonatos, se pueden emplear pomadas antifúngicas en caso de

colonización por hongos. Vestir al neonato (14) tan pronto como sea posible; si no cubrirlo

con una compresa de tela o sábana.

Por lo expuesto anteriormente se concluye que las enfermeras de la UCI de

Neonatología del Hospital de Sullana tienen diferentes puntos de vista con respecto al baño

del RNPT; no existe un protocolo establecido.

1.23. Brindando cuidado en la curación de ombligo

El cuidado de enfermería en la curación de ombligo evita la colonización bacteriana

umbilical relacionándose con onfalitis, sépsis y otras infecciones neonatales, sobre todo de

etiología estafilocócica. La caída del cordón se produce como consecuencia de un doble

proceso de deshidratación (momificación) y putrefacción (dependiente de bacterias). Los

antisépticos más potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el

desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su

acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Se han

utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado

de eficacia. En nuestro medio el más utilizado es el alcohol al 70 0/0. (15)

Esto se corrobora con los siguientes discursos:

"...el cuidado de curación de ombligo con gasa y alcohol, estudios dicen que el

ombligo esté al aire libre. " (Tulipán)

"En la curación de ombligo la mayoría de veces nos ayuda el personal técnico...

trae el equipo de curación de centro quirúrgico, se calza guantes....cuando no

tenemos muchos guantes lo hacemos con pinzas... " (Jazmín).

Según lo observado por las investigadoras, el procedimiento de curación de

ombligo, es realizado por la técnica de enfermería bajo supervisión de la enfermera,

se observa que se utiliza pinzas estériles, gasa y alcohol, se aplica la técnica correcta

empezando de la base al extremo, lo realizan antes de dar alimentación y cambio de

pañal, este procedimiento es realizado en cada turno, sin embargo se utiliza un solo

par de guantes para todas las curaciones ya que no existen suficientes guantes, la

mayoría de veces se deja cubierto el muñón umbilical.

Dentro de los cuidados del ombligo tenemos el lavarse las manos con jabón

antiséptico y colocarse guantes estériles, mojar una gasa estéril con alcohol al 70 0/0,

levantar el apéndice o muñón, pero sin estirar, pudiendo curar la zona de transición

alrededor entre el muñón y la piel normal, comprobar que la zona quede seca si no es

así limpiar con otra gasa estéril seca, no se debe dejar gasas de protección, pues le

podría irritar. Es posible que accidentalmente se ensucie con las heces, entonces debe

lavarse bien con agua y jabón y secarlo muy bien después para aplicarle a

continuación el alcohol. Para ello hay que procurar que el pañal no cubra la zona del

ombligo, y si fuera necesario, doblar el borde superior del pañal para evitarlo.

También es conveniente curarlo dos a tres veces al día, siendo una de ellas tras el

baño. La humedad excesiva y un mal cuidado pueden provocar infecciones y un

retraso en el proceso de cicatrización.

Por lo general, el muñón se caerá entre siete y catorce días después del

nacimiento, pero es posible que permanezca unido hasta un mes. Comúnmente, el

ombligo libera una secreción rosada después de que se cae el muñón. Esto es normal

y no necesita tratamiento.

La curación del cordón umbilical al igual que todos los procedimientos que se

realizan a los RNPT debe ser realizado por la enfermera para evitar errores al

realizarlos, en este caso el personal técnico puede haber sido capacitado para realizar

de forma correcta la curación de ombligo o puede estar bajo supervisión mientras la

enfermera se dedica a hacer otra cosa pero el técnico de enfermería por no tener la

base científica que tiene la enfermera, siempre va a tener errores para realizar

procedimientos netamente de enfermería.

Según lo expuesto por las enfermeras y lo observado en su actuar aún se cubre

el muñón umbilical con gasa evitando que este se mantenga seco y en cuanto al uso

de guantes se deberían plantear a las autoridades del Hospital los riesgos de infección

que corren los RNPT sino se utiliza un par de guantes para la curación de ombligo de

cada neonato. (13)

Es poco frecuente que se infecte el ombligo, pero en los RNPT existe mayor

riesgo y si esto sucediera, podría expandirse rápidamente en todo su organismo, es

por ello que la curación del ombligo en el RNPT debe realizarse de forma correcta

por el profesional de enfermería.

1.24. Brindando cuidado en la piel

La piel del recién nacido prematuro tiene algunas diferencias con la del recién

nacido a término como: La falta de desarrollo del estrato córneo; la disminución de

la cohesión entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares epidérmicas más

débiles, el pH neutro de la piel, el pH de la piel al nacimiento es de 6.34, durante los

cuatro primeros días disminuye a 4.95, este manto ácido protege frente a

microorganismos. (12)

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de

los prematuros es parecida a la del RN término, debido a un incremento en el proceso

de maduración de la epidermis.

La función epidérmica más importante es la de barrera, proporcionada por el

estrato corneo. En el recién nacido prematuro, la resistencia de la epidermis al trauma

es limitada, la epidermis fácilmente se separa de la dermis, dejando áreas expuestas

de dermis húmeda, a bacterias y infecciones nosocomiales. Tal como se aprecia en

las siguientes manifestaciones:

"...valorar el estado de la piel... " (Girasol) la piel es una barrera de

defensa, se debe evitar muchos intentos en canalizar, ya que es una puerta de

entrada para una infección ". (Clavel)

"El cuidado de la piel del RNPT es demasiado importante, tratamos de evitar

retirar las vías de forma brusca personalmente remojo el esparadrapo para

evitar lesiones, la protección de la piel se hace a la hora del baño... " (Tulipán)

Las investigadoras han observado que las enfermeras que laboran en la UCIN

del Hospital de Apoyo II Sullana inspeccionan la piel desde que reciben el reporte de

enfermería, retiraran los adhesivos con cuidado, tratan de cortar los electrodos al

tamaño del RN.

Para Waley W. "La conservación de la integridad de la piel es un aspecto

fundamental en los cuidados de enfermería de todos los pacientes. En el recién nacido

prematuro aumentan las pérdidas por evaporación después de retirar cintas adhesivas.

Los pegamentos se hacen más agresivos con el tiempo. Este es el factor de riesgo

primario para la herida traumática en el recién nacido".

Se recomienda limitar el uso de adhesivos en la piel a lo estrictamente

necesario, utilizar preferentemente métodos de fijación alternativos, pero seguros

(Cintas de velcro o de espuma), utilizar solamente adhesivos adecuados a la piel

sensible del recién nacido, utilizando la mínima cantidad para fijar vías venosas. Para

fijaciones de larga duración (ejemplo: TET) y si optamos por adhesivos, colocar

primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas semi-permeables (Opsite, Bioclusive,

Tegaderm), sobre la cual se coloca la cinta más fuerte. Es necesario evitar también el

uso de férulas.

En los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o barreras

cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la retirada de la epidermis,

no usar agentes ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de que se desprenda

la epidermis al retirar el adhesivo.

Para la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la tracción

paralela a la piel y gasa embebida en agua templada, aceite mineral, vaselina líquida

u otro emoliente. No utilizar nunca solventes para la remoción de los adhesivos, usar

hidrogel para los electrodos, retirar los electrodos sólo en caso de no precisar más de

ellos. (14)

En otro discurso manifiesta lo contrario:

" ...usamos esparadrapo para fijar tubo endotraqueal y vías endovenosas, a

veces el familiar cuando tiene dinero compra el tegaderm porque el SIS no lo

da...los electrodos los cortamos pequeños . no perdemos la costumbre de dejar

de usar férulas... los sensores de saturación también lastiman a los prematuros

y hay colegas que no los rotan por turnos... ". (Jazmín)

Las investigadoras han observado que utilizan un solo adhesivo (esparadrapo)

para fijar en cualquier procedimiento, los adhesivos semipermeables como el

tegaderm no los da el SIS y se usan solo cuando el familiar tiene los medios

económicos para comprarlo, también se observó que se usa ligaduras para canalizar

vías EV, se descuida evitar la presión de la cánula binasal sobre el tabique nasal, rara

vez proporcionan masajes y caricias, cambios posturales y rotar el sensor transcutáneo

de oxígeno y este permanece muy fijado.

Para algunos autores la forma de mejorar la calidad de la atención es disminuir

la presión sobre la piel y el tabique nasal, debido al uso de todo tipo de cánulas nasales

(NCPAP, TET, SNG, sonda oxígeno). Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas

gástricas y vías, utilizar telas muy pequeñas.

Para esto es necesario que en estas unidades existan pautas de chequeo que

incluyen: posición, evaluación de la piel, así como la manera de fijación de las

cánulas, utilizar cánulas de tamaño adecuado, no crear el sello presionando sobre las

fosas nasales, inspeccionar la piel cada 4 horas, brindar masajes suaves de la piel en

cada atención. (14)

1.25. Brindando cuidado en la manipulación mínima

Otro cuidado muy importante en estos RN frágiles es la manipulación y el

posicionamiento que afectan sus parámetros fisiológicos y comportamentales. Los

 recién nacidos prematuros y en especial los de extremo bajo peso de nacimiento

pueden sufrir episodios de hipoxia, hipercapnia, acidosis en el período perinatal y la

matriz germinal periventricular tiene tendencia a la un

posicionamiento correcto facilitaremos: La flexión, el mantenimiento en la línea

media, la noción del cuerpo en el espacio, el desarrollo visual y auditivo, la

prevención de lesiones de la piel y deformidades óseas, una mejor digestión, la

interacción padres/hijo, la capacidad de autorregulación y la prevención del

stress.(17)

Tal como se evidencia en los siguientes discursos:

En la manipulación prefiero trabajar sola, bañarlos, atenderlos, para evitar

manipulación excesiva, que sea c/2 horas en el día y 0/3-4 horas en la noche '

(Violeta)

"le brindo comodidad y confort ...cambio de pañal cambio de posición trato de dejarlo

lo más cómodo observándolo. No hay que manipularlos mucho... También se trata de

colocar en posición cómoda el cuello ligeramente hiperextendido, tratamos de colocar

nidos... " (Azucena)

"La manipulación de los RNPT tiene que ser mínima, debemos espaciar

mínimo tres horas y tratar de juntar las actividades para evitar la manipulación

excesiva'

(Clavel)

Las investigadoras han observado que la mayoría de las enfermeras

proporcionan maniobras suaves al manipular al prematuro, agrupan las

intervenciones y lo hacen con un mínimo de 3 a 4 horas, no determinan prioridades

asistenciales ni proporcionan cuidados individualizados sino lo hacen de forma

rutinaria, algunas enfermeras no posicionan al prematuro de forma que desarrolle la

mirada y visualice sus manos (alineamiento cabeza- cuello, posición de

extremidades), no se evita despertarlo cuando está durmiendo.

Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los

hemos colocado, aunque ésta sea desconfortable, lo que puede conducir a

modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos así como contracturas

musculares. Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio

entre la flexión y la extensión, que se consigue con la adopción de un posicionamiento

correcto y individualizado del recién nacido juntamente con un frecuente cambio de

posición.

El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el confort

del niño. La postura ideal es la que permita: El mejor sueño cuando él lo desee;

comunicar sus necesidades; interactuar con sus cuidadores cuando esté dispuesto; ser

más competente en la regulación de sus funciones fisiológicas para conseguir

estabilidad y conservación de energía. (17)

Las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por

la noche. El resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos. (18)

Nuestro gran desafio como profesionales de enfermería es brindar cuidados

de alta calidad a esos frágiles neonatos quienes son incapaces de tolerar el estrés y los

procedimientos. El uso de un protocolo de mínima manipulación (PMM) podría

ayudar a solucionar este desafío proporcionando un método concreto y organizado de

las intervenciones de enfermería. El objetivo es evitar procedimientos que sean

innecesarios, permitir períodos suficientes de descanso y disminuir la exposición del

niño a la infección, el estrés y la sobreestimulación, responsables de muchas secuelas

posteriores. (16)

Por lo tanto se concluye que las enfermeras de la unidad de UCIN de

neonatología del Hospital de Apoyo II de Sullana no están brindando un cuidado

adecuado en la manipulación del RNPT a pesar que se hacen los intentos para no

sobre estimular al RN, sin embargo es necesario un protocolo de manipulación

mínima en esta unidad para evitar algunos errores y mejorar el cuidado de enfermería

en manipulación proporcionando comodidad y confort y evitando posteriores

secuelas.

1.2.6. Brindando cuidado en la termorregulación

El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada

relación entre superficie corporal y peso, bajos depósitos de grasa parda y escaso

glucógeno. La hipotermia a la vez puede resultar en hipoglicemia, apnea y acidosis

metabólica. La hipotermia (< 350C) se ha correlacionado con pobres resultados,

16
incluyendo la dependencia crónica de oxígeno. ( ) La estabilidad del RN depende

del mantenimiento de la temperatura dentro de parámetros normales, siendo

responsabilidad de enfermería mantener la normotermia del RNPT.

Esto se evidencia en los siguientes discursos:

"...muchas veces la incubadora falla....es necesario mantener un ambiente

térmico neutro, regular la incubadora según la edad gestacional y el tiempo de

vida del RNPT... tratamos de darles calor por otros medios como bolsas,

lámparas de calor... " (Rosa)

" ...observar signos de hipotermia "( Girasol)

"...evitar la hipotermia, como sabemos el RN carece de grasa parda, si

manejamos la termorregulación es uno de los parámetros para medir la eficacia

de actuar de enfermería... " (Tulipán)

En la observación realizada se evidencia que el RNPT permanece en

incubadora salvo en algunos casos que no hay incubadoras se les coloca en servocuna

(En la UCIN de neonatología existen 5 incubadoras y 1 servocuna), se descuida a

veces mantener las incubadoras operativas con los parámetros( humedad,

temperatura) adecuados según la edad gestacional del recién nacido, sin embargo

algunas incubadoras que no están operativas continúan en uso por la demanda de

pacientes, en este caso las enfermeras utilizan bolsas de plástico y colchoncitos para

cubrir al prematuro y evitar la hipotermia, a veces se abren innecesariamente las

puertas o capota de las incubadoras, no se utilizan manoplas protectoras en las

ventanillas.

De los discursos manifestados y lo observado se evidencia que las

enfermeras tienen el conocimiento que los RNPT necesitan mantenerse con una

temperatura adecuada pero a pesar de ello se descuida este aspecto por la sobrecarga

laboral; no es suficiente abrigarlos con colchoncitos o bolsas, es necesario que las

incubadoras funcionen bien y estén programadas para estos recién nacidos.

Se debe mantener la temperatura cutánea abdominal entre 36,5- 37,0 0C para

disminuir consumo de oxígeno, mantener la energía, y disminuir los requerimientos

de líquidos. Estos RN deben ser colocados en incubadoras con servo-control tan

pronto como ellos estén estables, utilizar siempre material precalentado y que el

calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Cuando el niño esté estable

favorecer el método Canguro. (19)

Según lo descrito se llega a la conclusión que las enfermeras de la UCIN de

neonatología del Hospital de Apoyo II de Sullana no están brindando los cuidados

necesarios en el control y mantenimiento de la temorregulación del RNPT ya sea por

descuido o por la inoperatividad de las incubadoras.

1.2.7. Brindando cuidado en la regulación del ruido y luz

Otro cuidado de enfermería en los recién nacidos prematuros es la regulación

del ruido y luz. Para Florencia Nightingale cuidado es conservar la energía vital del

paciente, partiendo de la acción de la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las

mejores condiciones para que el ambiente actúe sobre él. La enfermera tiene la

capacidad de controlar el entorno del paciente, donde se generan altos niveles de

ruido, luz, intranquilidad, derivados de múltiples actividades y de la tecnología

(equipos) que se usan para favorecer el proceso reparador del paciente. (6)

Las unidades de cuidados intensivos se caracterizan por ambientes ruidosos,

luz intensa, sin ritmo diurno y con actividad intensa por parte de los profesionales.

(3)

Algunos estudios refieren que la exposición a la luz muy intensa puede

producir daño al ojo inmaduro. Otros estudios demuestran que la disminución de la

intensidad de luz facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento,

aumenta los periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca,

las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso. 20

El niño prematuro tiene una extrema sensibilidad al ruido. El ruido excesivo

o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas estructuras auditivas, con

riesgo de pérdida auditiva neurosensorial irreversible.

Otras dificultades que los neonatos pretérmino pueden presentar a mediano

plazo son los trastornos del sueño (como irregularidades en el ciclo sueño- vigilia),

dificultades para ser consolado, episodios de llanto incontrolable, irritabilidad

generalizada, o síndrome de descontrol conductual general. (18)

Esto se evidencia en las siguientes manifestaciones:

"fomentar un ambiente adecuado libre de ruidos fuertes, las alarmas hay que

apagarlas cuando suenen, colocar un colchón sobre la incubadora para evitar

la luz excesiva a sus ojos... " (Chabela)

"Colocar sabanitas para cubrir incubadora, les produce estrés el ruido, es por

ello que es necesario hablar en voz baja y no colocar música (Orquídea)

"En la UCIN abunda el ruido y la luz, el aire acondicionado que esta

malogrado suena mzo,' fuerte, aparte de los ventiladores mecánicos, el

aspirador, las voces, etc. ...cubrimos la incubadora con una sábana... hay

noches que no se apagan los tres fluorescentes cuando hay ingresos de

madrugada y hay que trabajar toda la noche en la UCINo en procedimientos...

" (Jazmín)
 Durante la observación realizada se obtuvo que las enfermeras no hablan con

voz suave, no disminuyen el sonido de monitores, celulares o teléfonos, no retiran los

equipos malogrados que produzcan sonidos, la mayoría no cierran con suavidad las

puertas de la incubadora, no se evita apoyar objetos o golpear la incubadora, a veces

no se apagan inmediatamente las alarmas al sonar, de día se utiliza de preferencia la

luz natural, se cubre con sabanas la parte superior de la incubadora pero no se alternan

periodos claridad moderada y oscuridad, existen fluorescentes de luz instalados en el

techo cuando deberían estar en las paredes, muchas veces no se evitan las luces

intensas y brillantes especialmente cuando se hacen procedimientos, ya que no se

cuenta con lámparas especiales que alumbren el lugar donde se haga el

procedimiento, no hay cortinas que cubran las ventanas de la UCIN de la luz natural

o el sol intenso.

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetrices

recomiendan la introducción de ciclos día-noche en la Unidad de cuidados intensivos

neonatales. (3)

Se recomienda utilizar de preferencia la luz natural, gradual con una transición

suave, en ciclos de oscuridad; proteger al niño de la luz cubriendo parte de su

incubadora con una sábana o dispositivo adecuado (manta acolchada); es importante

que también existan periodos de claridad moderada para la estimulación y

maduración de la retina. Emplear luces individuales, para observaciones y

procedimientos; utilizar luces progresivas que permitan un paso gradual,

oscuridad/luz, para reducir el estrés potencial causado en el niño, por el cambio súbito

en la iluminación ambiental; evitar luces intensas y brillantes: Utilizar cortinas o

persianas para reducir la exposición a la luz directa del sol. (20)

 La academia americana de Pediatría también recomienda que los sonidos no

deben sobrepasar los 45 decibelios y recomienda cerrar las puertas y ventanillas de la

incubadora con suavidad; no apoyar objetos ni golpear con los dedos sobre la

incubadora; cambiar el tono de voz e instalar señales de advertencia cerca de la unidad

para recordar al personal ser cuidadoso; vaciar agua de los nebulizadores,

ventiladores, retirar aspirador de dentro de la incubadora; cubrir la incubadora con

manta o dispositivo adecuado; bajar volumen de las alarmas; reparar equipos

ruidosos; no despertar bruscamente al recién nacido y no interrumpir su sueño

profundo, facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de

iniciar alguna intervención; hablarle con voz suave; disminuir el sonido del teléfono,

impresoras y retirar radios; colocar a los niños más lábiles en el lugar más tranquilo

de la sala.

Pero no todos los sonidos son perjudiciales para el prematuro hay algunos,

como la voz humana suave (en especial la voz de los padres), que son beneficiosos.

A veces se utilizan grabaciones con la voz de la madre/padre, de sonidos uterinos o

latidos del corazón y música clásica para estimulación de éstos niños en los estados

de alerta. (19)

Concluimos que el profesional de enfermería como principal cuidador de estos

recién nacidos, tiene la responsabilidad de identificar y reducir los estímulos

estresantes del ambiente en el que se encuentra el RNPT.

1.3. Brindando cuidados especializados al RNPT:

El cuidador posee un estilo básico y un nivel de capacidad que constituyen

características duraderas; las respuestas adaptativas del prematuro se ven influidas

 por el apoyo que este reciba en su entorno y por la capacidad del cuidador para brindar

sus cuidados.

1.3.1. Brindando cuidado en la alimentación

Otro cuidado de enfermería es la nutrición del RNPT siendo éste un desafío

continuo. La alimentación de los recién nacidos pretérmino tiene repercusiones muy

importantes, más allá del aporte de sustratos energéticos, proteínas, vitaminas y

minerales. Algunas de ellas son: la influencia en la relación madre - hijo, el

establecimiento de la flora bacteriana intestinal, la prevención de la enterocolitis

necrosante, la prevención de infecciones, el establecimiento de hábitos y ritmos

biológicos, la maduración del sistema nervioso central, la selección celular y la

programación de sistemas, la prevención de enfermedades crónicas en el futuro y, por

qué no, el bienestar y el confort asociado al placer que produce la ingesta.

El RNPT tiene altos requerimientos energéticos por su mayor tasa de

crecimiento. La pérdida de calor por la piel también incrementa las necesidades

calóricas. El RNPT gasta entre 60-75 Kcal/kg/día y requiere al menos 120 kcal/kg/día

para lograr el crecimiento mínimo deseado de 15 gr/kg/día.

Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la

cantidad adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica (SOG)

o nasoduodenal, pueden administrarse por vía endovenosa soluciones con glucosa al

10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición.

(18)

En las siguientes declaraciones se aprecia lo siguiente:

 "...en cuanto a la alimentación es por SOG, poco a poco a las 34 semanas

vamos probando succión directa y luego vamos destetando la SOG...hay que

tener en cuenta residuo gástrico, la distención abdominal". (Clavel)

"...cambiar sonda orogástrica... que se cumpla con las tomas de leche... En la

alimentación que la SOG esté en su sitio, lavado de manos o uso de guantes...

posición, dar lactancia materna, evaluar residuo gástrico, si es leche regresarlo,

si es residuo patológico comunicarle al médico... " (Violeta)

"...además me encargo de dar leche al recién nacido, a veces pido ayuda al

técnico de enfermería cuando tengo más de 3 RN prematuros ya que muchas

veces no me abastezco a atender a todos los RN". (Rosa)

Durante la investigación se ha observado que la alimentación del RNPT es

realizada por el personal técnico cuando en la UCIN hay más de 3 RN hospitalizados,

cuando la enfermera realiza la alimentación del RNPT se observa que se lava las

manos, se coloca guantes o manoplas; utilizan leche materna exclusiva; pocas veces

colocan al recién nacido en posición semifowler cuando este recibe alimentación por

sonda; se valora el residuo gástrico y se administra a gravedad la leche; suspenden la

alimentación en caso se presente algún signo de alarma, lo comunican al médico de

turno y lo registran, si el residuo es leche semidigerida no devuelven el contenido

gástrico, lo descartan y continúan la siguiente toma. En caso la alimentación sea por

jeringa si colocan al recién nacido en posición semifowler; lo dan de forma pausada

según tolerancia tomando en cuenta los signos de alarma.

Ante ello es necesario conocer que la leche materna se considera la mejor

elección para la alimentación enteral ya que tiene efecto protector en contra de la

enterocolitis necrotizante (ECN) en recién nacidos prematuros. Esta debera lmclarse

lo más precozmente. Es necesario fortificarla con calcio y fósforo para garantizar un

crecimiento óseo adecuado. Cuando se inicia la alimentación enteral con leches

industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. También la leche materna

tiene un vaciamiento gástrico más rápido que el de las fórmulas.

Si los residuos gástricos exceden el 10% de la cantidad indicada, ej.: Si el niño

tiene indicado pasar 10cc y el residuo es de Icc (10%), y el residuo es leche digerida

o leche sin digerir, sin otras mucosidades, ese residuo se debe devolver y descontar

de los 10 CC que se le habían indicado y se le van a dar 9 CC. Si el residuo no es

leche digerida sino más bien como mucoso, pero mucoso claro, sin ningún tinte, se

elimina ese residuo y le doy IOcc y registro el tipo de residuo. Si el residuo es bilioso

puede ser que el niño este teniendo una patología como una enterocolitis necrotizante,

etc. Si son hemáticos (sangre fresca) pueden tener algún síndrome ulceroso, estrés

(por asfixia), niño con enterocolitis necrotizante y en estos casos se debe pedir

evaluación médica. Si el residuo es mayor a un 20 0 40% deberíamos suspender esa

alimentación, saltársela e iniciar la alimentación subsiguiente.

La alimentación cuando se hace por sonda, ya sea oro o naso gástrica debe ser

siempre realizada a caída libre o gravedad, nunca a presión positiva con el embolo.

Una alternativa a veces mejor aceptada en nuestro entorno es el uso de jeringa, aunque

tiene el inconveniente de ser un método más pasivo, que no precisa de la actividad de

la lengua del neonato. La alimentación con jeringa puede empezarse antes, siempre y

cuando el profesional de enfermería esté entrenado, es necesario mantener al RNPT

en posición semifowler y tener en cuenta signos de intolerancia a la alimentación,

llámese vomito o regurgitación, signos de dificultad respiratoria, como aumento de la

frecuencia respiratoria, coloración cianótica, aleteo nasal; debemos suspender el

procedimiento. (21)

Cada profesional de enfermería que se dedica al cuidado de RN debe participar

en la orientación y apoyo a la madre que decide amamantar Y/ u ordeñar la leche y

poder ofrecer información y orientación siempre que sea necesario. Es fundamental

que la información sea coherente en todos los niveles profesionales que tengan

contacto directo con el binomio madre- hijo en la UCIN.

Es necesario orientar a las madres sobre la importancia del lavado de manos

antes de iniciar el procedimiento. El lavado de manos disminuye las probabilidades

de contaminación de la leche extraída. El ordeñe de la leche es fundamental para las

madres de los recién nacidos enfermos y prematuros, durante el periodo en que están

imposibilitados de mamar.

Se recomienda mantener la leche refrigerada si será usada dentro de las 24 0

48 horas, o colocarla en el freezer o congelador para el consumo posterior. La leche

humana requiere refrigeración inmediata. En las refrigeradoras con freezer es posible

guardar leche hasta 3 meses. Se prefiere utilizar leche que no haya sido congelada. El

congelamiento destruye algunos de los componentes inmunológicos de la leche

humana.

Almacenar la leche en recipientes o frascos de vidrio o plástico limpios, cerrar

bien la tapa. Lavar con agua caliente y detergente, enjuagar, secar y guardar en un

lugar limpio para evitar la proliferación de bacterias patogénicas. Identificar cada

frasco con el nombre del recién nacido, la fecha y la hora de la extracción de la leche.

Garantiza que cada recién nacido recibe la leche de su madre. La anotación de la

fecha y la hora de extracción facilitan el control de validez de la leche extraída. Dejar

2 cm de espacio del borde del recipiente, si el recipiente está lleno, puede derramarse

en el proceso de descongelamiento.

Almacenar la leche en cantidades que se utilizaran en las 48 a 72 horas

siguientes. Para evitar que se desperdicie leche, cuando el recién nacido no utiliza

todo el volumen en 24 horas. Aunque la leche extraída de la propia madre puede

mantenerse a temperatura ambiente hasta 6 horas antes de apreciarse crecimiento

bacteriano significativo, se alteran algunas de sus propiedades, por lo que es preferible

refrigerarla siempre inmediatamente. Si se mantiene refrigerada a 3 — 40 C puede

utilizarse durante 24 — 48 horas. Congelada a — 200 C puede almacenarse hasta 3

meses con seguridad y para muchos autores, hasta 6 meses. La leche congelada pierde

algo de vitamina C y gran parte de los leucocitos. La congelación no elimina el riesgo

de transmisión de citomegalovirus, aunque lo disminuye. Se prefiere el

descongelamiento natural de la leche o con agua tibia, evitar el calentamiento en agua

hirviendo o en el horno microondas porque estos procesos pueden destruir muchas

propiedades nutritivas de la leche humana. Una vez descongelada, la leche humana

no puede volver a congelarse. (9)

Con lo anterior mencionado concluimos que las enfermeras de la Unidad de

cuidados intensivos neonatal del Hospital II de Sullana deben mejorar el cuidado de

alimentación, siendo este procedimiento indispensable en la recuperación y ganancia

de peso del RNPT. A esto se añade la inadecuada conservación y almacenamiento

de la leche y la necesidad de que las madres reciban consejería sobre la adecuada

recolección de leche materna. Sin duda la alimentación repercute inevitablemente en

el crecimiento y desarrollo del RNPT, es por ello que el actuar del profesional de

enfermería en este procedimiento debe ser realizado de forma óptima.

1.3.2 Enfermera brindando cuidado en la oxigenoterapia

En muchos prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para

evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del

síndrome de sufrimiento respiratorio. La inmadurez del centro respiratorio del tronco

cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central). La apnea puede ser

también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en

combinación con la apnea central (apnea mixta). (4) Ante ello es necesario el uso de

oxígeno que debe ser mezclado con aire comprimido y proporcionado a través de

CPAP, casco cefálico, ventilador mecánico según la necesidad del recién nacido

prematuro. Esto se aprecia en las siguientes manifestaciones:

"Muchas veces nos desabastecemos de aire comprimido ya que el hospital no nos da

la cantidad suficiente llegando a desabastecernos en cuanto al aire comprimido'

(Clavel)

"En cuanto al oxígeno se debe utilizar aire comprimido, controlar la saturación, no

siempre estar en un 100%, para evitar la retinopatía, el aire también tiene que ser

húmedo ". (Girasol)

ahora hay un programa de Retinoptía (ROP) ... nosotras enfermeras estamos en la

capacidad de realizar un destete de oxígeno a tiempo valorando signos y síntomas que

no vaya aforzar una dificultad respiratoria para evitar complicaciones como son

atelectasia, barotrauma, ROP " . (Tulipán)

"valoro con el test de silvermanpara ver necesidad de CPAP, cánula binasal o

casco cefálico... en nuestra UCIN no contamos con aire comprimido...si mi

niño está saturando al 100% voy disminuyendo el oxígeno, en los flujómetros

trato de darme cuenta que haya frasco humidificador que siempre se mantenga

con su agua acá no tenemos calentador lo ideal es que el oxígeno sea

precalentado pero así trabajamos así es nuestra realidad". (Azucena)

Durante la investigación se observó que la mayoría de enfermeras no

mantienen parámetros de saturación de oxígeno entre 88%- 92% sino mayores, no

hay aire comprimido permanente en caja de fuerza, existe demora para la compra y

reposición del siguiente balón, el oxígeno que se administra en sus diferentes modos

siempre es húmedo pero no precalentado, muchas veces no se toma en cuenta el flujo

y fracción inspiratoria de oxígeno que debe recibir el RNPT según el modo de oxígeno

utilizado, el monitoreo del patrón respiratorio se realiza de forma continua.

Es por ello que se concluye que las enfermeras valoran de forma continua el

patrón respiratorio utilizando la escala de Silverman Anderson, se practica mucho el

destete de oxígeno. Además enfatizan en la ausencia continua de aire comprimido, la

falta de proporcionar oxígeno precalentado.

Por otro lado es necesario conocer que el oxígeno es una droga, uno de sus

efectos potenciales es la retinopatía del prematuro, debido a los altos valores de la

presión de oxígeno, por lo tanto debe ser administrado de la forma correcta (mezclado,

calentado, humidificado y monitoreado), resulta fundamental contar con todos los

elementos necesarios en todos los sectores donde existe la posibilidad de administrar

oxígeno a un recién nacido. Los elementos son: bocas de aire y de oxígeno, mezclador,

oximetría ambiental, oxímetro de pulso, dispositivo específico según el método de

oxígeno, calentador-humidificador.
 El flujo de oxígeno, expresado en litros por minuto, NO determina la

concentración de oxígeno inspirado. Las proporciones de aire y oxígeno en la mezcla

son las que determinan la fracción inspirada de oxígeno (Fi02). (13)

Se debe tener en cuenta que el oxígeno presenta indicaciones y efectos

adversos, potencialmente importantes en menores de 1000 gramos o menores de 32

semanas se debe evitar la hipoxia sin causar hiperoxia, la cual produce injuria y estrés

oxidativo.

Las recomendaciones del MINSA son: recién nacidos en menores de 1200

gramos y menores de 32 semanas de edad gestacional se requiere saturación entre 88

y 92 y mayores en este rango se requiere saturación entre 88 y 94 (19)

Se debería tener en cuenta: Tratar de monitorizar continuamente la Fi02, la

Saturación de oxígeno, si es posible evaluar gases arteriales (AGA), evitar cambios

rápidos y amplios de Fi02, documentar en plantilla la Fi02 y Saturación, quedarnos al

lado del recién nacido cuando se ha recuperado de un episodio, iniciar lo más rápido

posible el destete de oxígeno.

1.3.3. Enfermera brindando cuidado en la aspiración de secreciones

En cuanto a la aspiración se recomienda previamente aumentar el oxígeno

solo un 10 % del nivel de oxígeno actual. Después de la aspiración disminuir la Fi02

al nivel previo. Debe permitirse al niño recuperar su frecuencia cardiaca y saturación

entre las aspiraciones. Pasar el catéter solo I cm más allá del TET. No forzar la

aspiración, debe hacerse intermitentemente y la presión negativa menor de 80-100

mm Hg debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiración. (18)

 Cuando las secreciones son densas se diluyen las secreciones antes de aspirar

con suero fisiológico la cantidad utilizada para diluir es según el criterio de cada

enfermera se puede utilizar de 0,2- 0,3 cc en prematuros. Si el paciente no está

intubado aspire suavemente permitiendo tiempo para recuperación. No hay

fundamentos para aspiración nasal u orofaríngea profunda de un niño intubado. ( 18)

La percusión pulmonar no se realiza en esta unidad, Según estudios la

percusión pulmonar debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de

atelectasia. Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas

de vida y no es frecuente que se requiera percusión. La vibración torácica es más

suave y también es efectiva. ( 18) Esto se aprecia en los las siguientes manifestaciones:

" ...en caso de aspirar secreciones se realiza deforma rápida, cuando sea

necesario, no debe ser realizado por rutina, se aplica presión negativa al

momento de retirar la sonda, no al introducirla, siempre hay que tener las vías

respiratorias húmedas y con ventilación precalentada para evitar el acumulo de

secreciones ...humedecer las secreciones cuando estas estén densas, con cloruro

de sodio al 9% de 0.2 — 0.3 cc". (Rosa)

"Para aspirar secreciones siempre utilizo guantes, hago lavados con cloruro de

sodio cuando tiene muchas secreciones....no acostumbro cambiarlos de

posición me da miedo parece que les voy a sacar el tubo.....sobre la presión

negativa no se a veces a que presión aspiro ya que el aspirador a vecesfalla ".

(Jazmín)

Durante la investigación se observó que las enfermeras siempre utilizan

guantes para aspirar secreciones, no se aplica presión negativa menor de 80 mmHg,

 no acostumbran incrementar el fi02 en un 5-10 % previa a la aspiración, la mayoría

de enfermeras prefieren bolsear con bolsa de reanimación al RNPT después de cada

aspiración; utilizan suero fisiológico cuando las secreciones son espesas o densas,

desconocen la cantidad adecuada de suero fisiológico utilizado para diluir secreciones

al momento de aspirar; utilizan el calibre adecuado de sonda con la técnica correcta

para aspirar; se mantiene vías aéreas permeables con la posición levemente

hiperextendida; se aspiran secreciones cuando es necesario; no se realiza drenaje

postural.

Por lo anteriormente descrito, las investigadoras concluimos que las enfermeras

de la Unidad de UCIN del Hospital de Apoyo II Sullana no están realizando de forma

adecuada la administración de oxígeno en el RNPT ya que hace falta en esta unidad

elementos muy esenciales para la colocación correcta de oxígeno en RNPT, como el

aire comprimido y el oxígeno precalentado. Es necesario que existan guías y normas

establecidas por las enfermeras que trabajan en la Unidad, que permitan mejorar el

cuidado de oxigenoterapia y aspiración de secreciones para evitar daños y secuelas

posteriores.

1.3.4 Enfermera brindando cuidado en la administración de medicamentos

Otro cuidado muy indispensable en la recuperación del RNPT es la preparación

y administración de medicamentos. El principal objetivo para administrar

medicamentos es lograr una concentración efectiva del fármaco, que tienen una acción

terapéutica en un lugar específico y alcanza efectos terapéuticos deseados, evitando la

toxicidad.
 El RNPT presenta factores que pueden interferir con esos objetivos. El

crecimiento ponderal es variable y modifica la dosificación del fármaco, un cambio

del al 20% del peso corporal son suficientes para ajustar la dosis medicamentosa.

Las fluctuaciones del peso del RNPT están más relacionadas con los cambios de

líquidos corporales que con la ganancia o no de peso corporal. (9)

Es necesario que el profesional de enfermería tenga en cuenta estas variables

y realicen los ajustes necesarios para que la administración de medicamentos en el

RNPT de la UCIN sea precisa y segura.

Tal como se evidencia en los siguientes discursos:

"En cuanto al tratamiento hay que tener precaución en la forma de diluir los

medicamentos y el tiempo que se debe administrar, tener en cuenta reacciones

adversa...el gluconato de calcio se usa siempre en recién nacidos, debemos estar

seguros que la vía esté bien colocada, tener en cuenta la frecuencia cardiaca, la

aminofilina también causa taquicardia si nosotros lo administramos de forma

rápida... " (Clavel)

"En cuanto a la administración de medicamentos hay que tener en cuenta la

dosis exacta, la vía correcta, verificar la historia clínica porque puede haber

errores, nos calzamos los guantes previo lavados (Azucena)

"Para colocar medicamentos el RNPT debe llegar siempre con un catéter umbilical

hasta que dure... " (Violeta)

En el estudio se observó que pocas veces los RNPT ingresan a la UCIN con

catéter umbilical como primera opción de terapia endovenosa, si lo tienen, a los 5 días
se continua con tratamiento endovenoso por vía periférica, no se coloca catéter

percutáneo en este servicio, cuando el RNPT inicia con tratamiento de inotrópicos se

canaliza otra vía endovenosa, no hay bombas perfusoras en esta unidad de UCIN por

lo tanto la mayoría de medicamentos se administran directo como bolo por jeringa y

en caso aumente el riesgo de interacción se utiliza equipo de volutrol. Las vías se

mantienen con un tiempo de duración de 3 días, pasado este tiempo se cambia el lugar

de vía endovenosa, excepto en RNPT dificiles de canalizar. Se toma en cuenta la

permeabilidad de la vía, pero a pesar de ello rara vez habido casos de extravasación

de medicamentos con flebitis y quemaduras. Se tiene en cuenta la interacción

medicamentos de algunos fármacos, se cuenta con bibliografía impresa en la unidad

sobre el tiempo de conservación e interacción de medicamentos. Los antibióticos en

vial se mantienen refrigerados y se utilizan hasta terminarlos, el resto de

medicamentos con presentación de ampolla se mantienen al aire libre en un ambiente

donde llegan las radiaciones del sol. Estos medicamentos permanecen en uso hasta el

tiempo de 24 horas y al término del turno de la noche se descartan.

Según lo observado y lo manifestado por las enfermeras se concluye que para

la administración de medicamentos se debe tener en cuenta las interacciones y tiempo

de administración del fármaco, el uso de los 6 correctos (Medicamento correcto, dosis

correcta, vía correcta, método de administración correcto, hora correcta y paciente

correcto)

Ante esto se debe conocer y tener precaución sobre las posibles interacciones

medicamentosas cuando se administran fármacos, y el modo de conservación que

puede causar una alteración de sus efectos bioquímicos o fisiológicos; especialmente

en la UCIN, donde los pacientes reciben diversos medicamentos al mismo tiempo.

 Además de ese factor, el estado general del recién nacido enfermo, en sus órganos

afectados por diversas patologías, influyen en el mecanismo de eliminación de los

fármacos. (5)

Por otro lado la falta de bombas perfusoras incrementa el riesgo de

complicaciones como sobrehidratación, reacciones adversas o la muerte que se le

puede generar a estos prematuros por la infusión rápida y no controlada de

medicamentos y soluciones. Contar con bombas de infusión continua del tipo

peristálticas y de jeringa permitan infusiones de al menos 1 ml/ hora, dan la

posibilidad de administración a 0.1 ml/ hora, y un límite de presión no superior a 40

mm Hg dado que es fundamental el control estricto de los volúmenes infundidos, que

permitan administrar dosis pequeñas de medicamentos en bolos en un tiempo

determinado, evitando el exceso de volumen. (19)

Por lo anteriormente expuesto las investigadoras llegamos a la conclusión que

las enfermeras que laboran en la UCIN del Hospital de Apoyo II Sullana no brindan

un cuidado apropiado en la administración de medicamentos al RNPT por la

conservación inadecuada de medicamentos abiertos y porque es urgente gestionar la

compra de bombas perfusoras por parte de la dirección. En cada unidad debe estar

disponible un vademécum farmacológico (Neo fax), que los profesionales de

enfermería puedan consultar antes de administrar los fármacos indicados. (5) Esta

fuente bibliográfica debe ser conocida, discutida y normada por todas las enfermeras

que laboran en esta unidad.

1.3.5. Enfermera brindando cuidado en el balance hidroelectrolítico

El balance hidroelectrolítico, es un aspecto importante que reviste especial

trascendencia en los RNPT o de muy bajo peso, debido a la alta frecuencia de

necesidad de líquidos parenterales, la variabilidad en los factores que determinan la

cantidad y composición de estas soluciones, la limitación del ajuste renal y la

gravedad de las complicaciones asociadas a desequilibrios electrolíticos y de

volumen. En consecuencia es importante comprender las bases fisiológicas del

balance hidroelectrolítico. (5)

Hay 3 elementos que son especialmente críticos en el RNPT, los que influyen

en el enfoque y cálculo del balance hidroelectrolítico: Modificaciones de la

composición corporal, función renal, variaciones en las pérdidas insensibles. Tal

como se plasma en los siguientes discursos:

"observar el estado hidroelectrolítico..., estar constantemente obsenándolo... evitar

administrar mucho líquido ". (Girasol)

"Realizamos cambio de pañal, balance hídrico... Regulamos vías endovenosas, de

forma adecuada... " (Orquídea)

"La mayoría de los bebes se edematizan...es dificil evitarlo porque no

contamos con bombas perfusoras, solo usamos equipos de volutrol ...no

tenemos tiempo de regular las vías a tiempo, si no se nos pasa la vía, a veces

se retrasa, o a veces se acaba antes de tiempo y esto es muy perjudicial para los

recién nacidos sobre todo si son prematuros". (Jazmín)

 Durante la investigación se observó que el control de peso del RNPT en la

UCN se realiza todos los días al culminar el turno de la noche, se toma en cuenta el

estado de los RNPT muy críticos, los que se encuentran en ventilación mecánica solo

se pesan cuando se encuentran estables; la exploración cefalocaudal se realiza de

forma continua desde la entrega de reporte de enfermería; se realiza el peso de los

pañales cada 2 horas con balanza pequeña de gramos; consideran en el balance hídrico

las pérdidas eliminadas por SOG y los medicamentos e infusiones administradas

algunas enfermeras no lo consideran; los resultados de laboratorio que demuestran

alteración del equilibrio hidroelectrolítico son tomados en cuenta y reportados al

médico de turno. El goteo de soluciones parenterales e infusión de medicamentos no

son regulados adecuadamente, esto se ha observado cuando hay sobrecarga laboral.

Según lo manifestado por las enfermeras y lo observado por las investigadoras

se concluye que el control de los ingresos en el RNPT no es adecuado por no contar

con bombas perfusoras ideales para llevar un control estricto del flujo por horas y así

evitar una sobrehidratación en el paciente.

Los cuidados de enfermería a tomar en cuenta serían: Control del peso del

RNPT, ya sea c/ 12 hrs. o c/ 24 hrs. según estado del prematuro; control estricto de

egresos: diuresis (pesar los pañales del prematuro con balanza pequeña), perdidas

insensibles, eliminación de secreciones por sondas; control riguroso de ingresos:

administración de líquidos y medicamentos; control de presión arterial; control de

glucosuria, electrolitos plasmáticos, densidad urinaria; exploración cefalocaudal

frecuente para detectar signos de alteración hídrica, partiendo de la sobrecarga

hídrica, a la deshidratación o alteraciones fisiológicas del RNPT (5)

1.3.6. Enfermera brindando cuidado en fototerapia

Muchos RNPT desarrollan hiperbilirrubinemia indirecta clínicamente

significativa que requiere tratamiento. Se produce por aumento del recambio y

destrucción de células sanguíneas, inmadurez hepática y disminución en la motilidad

intestinal que retarda la eliminación de meconio. La inmadurez extrema, asociada a

otras causas de ictericia (incompatibilidad de grupo o Rh, sepsis y enfermedades

hereditarias), ponen a éstos RN en mayor riesgo de encefalopatía bilirrubínica con

cifras de bilirrubina más bajas que los recién nacidos a término. La medida terapéutica

disponible es la fototerapia, en forma ideal con luz azul (420-475nm de longitud de

onda) que debe iniciarse cuando los niveles de bilirrubina indirecta se acercan al 0.5

% del peso corporal (Ejemplo: 4 mg/Dl., en RN de 800 gr.). Si los niveles de

bilirrubinas se acercan a 10 mg/dl o el 1% del peso corporal (P.ej: 8 mg/dl, en RNPT

de 800 gr), es necesario considerar la posibilidad de realizar exanguíno transfusión.

Por lo general los RNPT reciben fototerapia en forma profiláctica.

Tal como se observa en los siguientes discursos:

"....enfototerapia hay que cuidar ojos y genitales con el pañal... (Chabela)

"Cuando colocamos fototerapia es con indicación médica, cubrimos los ojos al recién

nacido prematuro con una binchita de tela, lo dejamos con pañalito y lo dejamos en

su incubadora... "(Jazmin)

.la verdad que nunca regulamos o disminuimos los parámetros de humedad

y temperatura de la incubadora cuando el recién nacido esta en

 fototerapia...cuando tiene hipertermia por calentamiento siempre apagamos la

incubadora un momento y luego la prendemos... ' . (Jazmin)

Según lo observado cuando llega a la unidad un prematuro con indicación de

recibir fototerapia la enfermera cubre los ojos y genitales, el control de la temperatura

se realiza c/ 2 horas, no disminuye los valores de temperatura de la incubadora antes

de colocar la fototerapia, se tiene la costumbre de cubrir con sábanas el equipo de

fototerapia al momento de colocarlo, cuando algún prematuro tiene hipertermia

apagan la incubadora y luego cuando baja la temperatura la vuelven a prender, no

toman en cuenta el cambio de posición, muchas veces el equipo de fototerapia no se

encuentra a la distancia adecuada del prematuro, muchos focos ya están vencidos y a

pesar de ello continúan en uso.

Según AGUILAR C. (2005) en caso de aplicación de fototerapia la absorción

de la luz en la piel del recién nacido produce una aportación de calor. Por esta razón,

la temperatura central puede aumentar. Para evitarlo: Reducir el valor nominal de la

temperatura del aire en aproximadamente 20C unos 15 minutos antes de la fototerapia;

la temperatura ambiente tiene que ser, por lo menos, 30C inferior a la temperatura del

aire en el interior de la incubadora. No se debe cubrir el equipo de fototerapia con

sábanas, lámina de aluminio, etc. para conseguir un mayor efecto de la fototerapia,

pues puede acontecer el colapso térmico y existe el peligro de sobrecalentamiento del

niño. Monitorizar la temperatura central del niño con una especial atención.

Los recién nacidos internados en la Unidad de Cuidados Críticos corren mayor

riesgo de inestabilidad térmica ya que están presentes ciertos factores como:

prematuridad, anomalías congénitas, sépsis, asfixia e hipoxia, compromiso del sistema

nervioso central, disminución de los movimientos involuntarios, inmadurez del

sistema de termorregulación, debido a la cantidad deficiente de tejido subcutáneo (3)

Según Tamez y Silva (2008) rotar la posición del recién nacido como mínimo

c/ 4 horas para permitir que el RN reciba la acción terapéutica de la luminoterapia de

manera uniforme. Recomienda también promover la motilidad intestinal a través de

la estimulación de evacuaciones y así eliminar la bilirrubina más rápidamente a través

del aparato digestivo.

1.3.7. Enfermera brindando cuidado en el manejo y uso de equipos y monitores

El recién nacido prematuro requiere de un constante monitoreo y de equipos

especiales para poder superar su estado crítico, como incubadoras, monitores, aire

acondicionado; los cuales deben encontrarse operativos, en un ambiente adecuado y

necesario para que el personal de enfermería desempeñe sus funciones. Las enfermeras

que laboran en la UCIN deben estar capacitadas en la manipulación adecuada de estos

equipos. Esto se aprecia en los siguientes discursos:

"En la UCI neonatal solo tenemos 2 monitores que no funcionan bien y no todos los

recién nacidos son monitorizados cuando a veces hay 6 de ellos, las alarmas

procuramos estén activadas, a veces en las noches las apagan... los manguitos

para medir presión arterial son escasos solo tenemos dos ...contamos con dos

saturadores de oxigeno de pulso... "(Jazmin)

Según lo observado por las investigadoras existen 3 ventiladores cuyos

calefactores no calientan, las pantallas de 2 de ellos se visualizan; 2 monitores

disponibles; 6 incubadoras disponibles y solo 3 de ellas funcionan adecuadamente;

existe un aspirador; 3 empotrados de oxígeno y 3 para aire comprimido; 3 blender

pero con escases continua de aire comprimido. Dichos equipos están ubicados de tal

manera que no permiten el buen monitoreo y traslado del personal de salud, las

alarmas de los monitores si permanecen operativas excepto algunas veces en la

noches, a veces se descuida el tendido libre y seguro de cables conectados al recién

nacido, también el mantener el humidificador de ventiladores con agua, no regulan

los parámetros de las incubadoras que funcionan bien, se olvidan cambiar el filtro

purificador de aire de la incubadora.

Según Tamez y Silva (2008) por lo general las recomendaciones en cuanto a

la distancia sugerida en las cunas o incubadoras en el área de cuidados intensivos debe

ser de 2 metros, dejando el espacio suficiente para acomodar el equipamiento

necesario y para que el equipo de salud pueda actuar con comodidad.

Durante la investigación se ha observado que las enfermeras si conocen como

armar, encender o apagar los ventiladores, conocen el funcionamiento de los equipos

de esta unidad, pero el manejo es inadecuado lo cual pone en riesgo la salud y la vida

del RNPT, los humidificadores muchas veces permanecen sin agua, no conocen como

debe ser el tendido adecuado de las conexiones de los monitores, no regulan

adecuadamente las incubadoras para cada neonato.

Es por ello que es necesario conocer que la humidificación deberá estar

alrededor de 40 a 60%. Humidificación mayor del 70% sólo está indicada si la piel

se encuentra íntegra, porque existe riesgo de colonización bacteriana, esta deberá

hacerse con la ayuda de reservorios de agua, exteriores, lavables y desinfectables,

con filtros que disminuyen la contaminación bacteriana (Cambiar el agua cada 24

horas). Prestar atención al tendido libre y seguro de las mangueras y los cables, por
 el peligro de extubación accidental del niño y de desconexión. Antes del uso observar

el tiempo de calentamiento. (14)

Cambiar cada 3 meses el filtro purificador del Aire. Comprobar periódicamente

que no haya cortocircuitos en las partes metálicas de la incubadora, abrir las puertas

de la capota transparente solo las veces necesarias, para evitar pérdidas de calor, y si

el recién nacido recibe oxigenoterapia, acentuar esta medida para evitar la pérdida de

oxígeno. En el caso de tener que desenchufar la incubadora durante más de 3 minutos,

abrir las ventanas de la capota para que entre el aire, pues al parar la incubadora se

detiene la circulación de aire en su interior, no cubrir la unidad de sensores ni

utilizarla como punto de fijación, mantener las ranuras de la unidad de sensores libre

de suciedad. (19)

Ante lo expuesto las investigadoras concluyen que las enfermeras de la UCI de

neonatología del Hospital de Apoyo II Sullana no realizan un manejo y uso adecuado

de los equipos que se encuentran en esta unidad; primero por la falta de capacitación

en el manejo de equipos, segundo por la escases de estos equipos cuando hay más de

3 recién nacidos y la sobrecarga de trabajo al momento que las enfermeras tienen que

monitorizar y atender a los prematuros. Es indispensable que la UCIN cuente con el

espacio físico, equipo técnico y humano necesario según la demanda, permitiendo una

atención integral y oportuna y evitando sus complicaciones. Las enfermeras de UCI N

deben estar capacitadas en el manejo adecuado de los diferentes equipos que se

encuentran en esta unidad.

1.4. Enfermera integrando la bioseguridad en el cuidado al RNPT

Durante el periodo neonatal la infección permanece como una causa

importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado

intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones

neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposición

a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. El riesgo de infecciones

en los prematuros es alto, las medidas de prevención y tratamiento están orientadas a

diagnosticar y tratar las infecciones intraútero, y evitar las infecciones nosocomiales

empleando para su atención en forma rigurosa las normas de asepsia, evitar la

contaminación del aire y la procedente de otras personas. Sin embargo no hay que

limitar el contacto con los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del

niño. El riesgo de infecciones no justifica la administración sistemática de antibióticos

ni de inmunoglobulinas como tratamiento preventivo. (12)

La existencia de mayor probabilidad de infecciones en el RNPT, se debe a la

notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas, y a la necesidad de

hospitalización prolongada, mayores parámetros de ventilación mecánica,

cateterismo venoso umbilical y tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

Esto se aprecia con los siguientes discursos:

"Para manipularlo hay que hacerlo de forma mínima cada 4 horas

fomentar un ambiente adecuado teniendo en cuenta la bioseguridad".

(Begonia)

"Es necesario lavarse las manos, ponerse guantes o manoplas para

atenderlo y dar atención individualizada (Violeta)

 los insumos son escasos, por ejemplo hay días que no tenemos manoplas,

es más ni guantes, lo que nos queda es lavarnos las manos...en procedimientos

que se requieren guantes estériles...tenemos que ir a prestar a otros servicios o

pedir a los familiares que los compren...existe un solo aspirador...en cada turno

la técnica se encarga de lavar el aspirador" (Rosa)

"...no hay batas, no hay gorras para que se pongan los padres, no hay medidas

asépticas como para darles al RNPT. " (Violeta)

En la observación realizada por las investigadoras se evidencia que antes de

manipular a un RNPT el lavado de manos es más frecuente, para la colocación de

sondas, aspiración de secreciones se usan guantes estériles; carecen de gorros,

mascarillas y mandiles, no se realiza limpieza de conexiones de monitor c/24

hrs(cable de temperatura, oxímetro, presión arterial, etc.), cuando el estado es crítico

del RNPT muchas veces no realizan el cambio de ropa de cama a no ser si este se

mancha; no se cambian el agua de los humidificadores; no se cumple con los pasos

correctos de desinfección y esterilización de accesorios de ventilador mecánico,

después de cada uso solo se lavan con enzimático una hora, se enjuagan y secan para

nuevo uso; existe un aspirador de secreciones portátil carecen de empotrados; a veces

se realiza limpieza externa de la incubadora; cuando ingresan los familiares se les

fomenta el lavado de manos y el uso de mandil cuando hay.

Según las observaciones y manifestaciones se concluye que las medidas de

bioseguridad no se brinda de manera adecuada, faltan insumos de bioseguridad

(guantes, mandil, etc.) y equipos indispensables (aspiradores) para evitar la

propagación de infecciones tal como se requiere en toda UCIN.

 La bioseguridad es una doctrina de comportamiento encaminada a lograr

actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir

infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas

que se encuentran en el ambiente asistencial que debe estar diseñado en el marco de

una estrategia de disminución de riesgos. (13)

Como primer principio de bioseguridad la universalidad abarca las medidas

que deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios,

independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las

precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las

membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes,

estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del

paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para todas las personas,

independientemente de presentar o no patologías.

El uso de barreras es el segundo principio de la bioseguridad que comprende el

concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos

potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se

interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras tanto los dispositivos

o aparatos que garantizan la seguridad de un proceso o procedimiento, como por

ejemplo, el aspirador; como los denominados equipos de protección personal (guantes,

calzado, pantallas faciales, mascarillas, etc).). Estos no evitan los accidentes de

exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

El tercer principio son los medios de eliminación de material contaminado que

comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los

cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y

eliminados sin riesgo. (14)

Por otro lado el lavado de manos es el componente más sencillo, importante y

efectivo en la prevención de la transmisión de la infección. Está diseñado para remover

microorganismos que pueden haber sido tomados del medio ambiente, previene la

transmisión de esos microorganismos a otros pacientes, personal y/o equipos,

resultando esencial para evitar las infecciones cruzadas. ( 13)

No existe un protocolo que establezca la limpieza continua de incubadoras,

cables de monitores, limpieza y protección de catéteres, cambio de humidificadores,

adecuado armado y desinfección de ventiladores y accesorio, etc. Es por ello que las

infecciones intrahospitalarias en esta unidad son muy frecuentes.

Es importante mantener limpia la incubadora, en especial el habitáculo, ya que,

debido a las condiciones calefactoras que tiene esa zona, es ideal para el crecimiento

de gérmenes patógenos. Para ello, limpiar la parte externa de la incubadora una vez

cada 24 horas y siempre que caigan restos de alimentos, sangre y orina o heces del

recién nacido. (18)

Otra medida de evidente protección es el uso de equipos limpios o asépticos,

es indispensable cambiar con frecuencia el agua de los humidificadores, por lo menos

diariamente, de preferencia cada 8 horas. Limpiar las conexiones de monitor y

extensiones c/ 24horas. (13)

Para una desinfección y esterilización correcta de accesorios de ventilación

mecánica se deben seguir los siguientes pasos: Primero colocar material a desinfectar

en 4 litros de agua más 30 cm de Biocín por 5 minutos, luego enjuagar con agua
 destilada o estéril, sumergir en lejía al 1% por 30 minutos, volver a enjuagar con agua

estéril, escurrir y secar bien, finalmente mandar a esterilizar con autoclave o calor seco.

Por lo tanto concluimos que las enfermeras de la UCIN del Hospital de Apoyo II

Sullana no aplican las medidas de bioseguridad de forma correcta, predisponiendo a los

RNPT a continuas infecciones. La enfermera en la práctica debe ser consciente de los

riesgos potenciales que su trabajo encierra y además han de recibir la formación

adecuada en las técnicas requeridas para que el manejo de esos materiales biológicos les

resulte seguro. Por otro lado, estos procedimientos estandarizados de trabajo deben

figurar por escrito y ser actualizados periódicamente, porque en caso contrario se

compromete la vida del prematuro, la idoneidad profesional y la responsabilidad de la

institución.

1.5. Enfermera interactuando con los padres y familiares del RNPT.

Ramona T. Mercer basa su teoría en la adopción del rol maternal como proceso

interactivo y evolutivo que tiene lugar a lo largo de un cierto periodo de tiempo y durante

el cual la madre establece un vínculo con el niño, adquiere competencia en la realización

de los cuidados relacionados con su rol y expresa placer y gratificación en el

cumplimiento del mismo. El avance hacia un estado personal en el que la madre

experimenta un sentimiento de armonía, confianza y competencia en la forma en que

desempeña su rol constituye el punto final de la adopción del rol maternal: la identidad

como madre.

Las enfermeras son responsables de promover la salud de las familias y los niños;

actúan como pioneras en el desarrollo y la compartición de estrategias de valoración de

estas familias, a través del diagnóstico y el tratamiento de las respuestas

de mujeres y hombres a los problemas de salud reales o potenciales que surgen

durante el embarazo, parto y postparto. (6)

Así lo revelan los siguientes discursos:

"Procuramos que el papá y la mamá tengan contacto directo con sus recién

nacidos prematuros porque muchas veces éstos fallecen en los horarios de 2 a 4

pm, también tratamos de que el pediatra le den información ". (Azucena)

involucrar a toda la familia (la teoría lo dice)... la mejor ayuda para que el

prematuro mejore es con ayuda de su familia y padres, si esto no se cumple va

afectar la personalidad del niño más adelante... Cuando nos desocupamos

permito que le toquen y le hablen ". (Orquídea)

cuando se lavan las manos los padres de familia se les permite que lo toquen,

que le hablen, dependiendo de la gravedad del niño " (Violeta)

Las investigadoras pudimos observar que no todas las enfermeras permiten la

visita diaria de los padres del prematuro, a veces dejan entrar a otros familiares.

Cuando hay muchos recién nacidos en la UCIN no escuchan, ni acuden oportunamente

al llamado de los familiares, a veces muestran amabilidad y confianza, no se estimula

a los padres a interactuar con su hijo según su estado lo requiera.

Es importante explicar a los padres de familia cuáles son las necesidades de su

niño, hacerles participar lo máximo posible en su cuidado. Todas las dudas que

planteen los padres deben de ser resueltas con términos sencillos, evitando

nomenclatura médica específica que solo provoca mayor desconcierto y

distanciamiento de parte del personal de salud. Debe entregarse información sobre

riesgo de mortalidad y secuelas. También es necesario asegurar que el médico

responsable proporcione información a los padres con respecto al estado del RNPT,

con el fin de resolver los miedos y culpas. (22)

Por otro lado deben ser educados en relación a la lactancia materna, su

importancia y técnicas de extracción de leche. Cuando el niño esté estable se debe

estimular las visitas y el contacto físico de los padres con su hijo, permitir el contacto

táctil, previa instrucción básica para disminuir los temores, generando tranquilidad

necesaria. (18)

Para facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará sobre

el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para ellos,

permitiendo la participación progresiva a los cuidados del niño, hasta que puedan

asumir en forma completa la atención en el momento del alta, reforzando aspectos

sobre el cuidado del prematuro, enseñando a los padres mediante la educación

individual en el transcurso de la hospitalización, con el fin de garantizar la

continuidad de los cuidados del niño en el hogar.(22)

De lo anteriormente descrito se concluye que la enfermera muchas veces

olvida que cuando ocurre la separación binomio madre-hijo hay interferencia en el

periodo de apego, lo que afectará la futura relación madre-hijo. De allí la importancia

de guiar a los padres para que reasuman la relación con su hijo y ayudarlos a pasar

por este período estresante de la hospitalización, de esta manera los padres son

participes activos desde la admisión hasta el alta, para que haya una interacción

verdadera y duradera de la familia, es importante conocer los mecanismos

involucrados en el establecimiento del vínculo materno y el apego de los padres con

el hijo, así se podrá proporcionar un ambiente que incentive y apoye la integración de

los padres en el cuidado y la recuperación de su hijo. Siendo el principal papel de la

enfermera con la familia ayudar a identificar sus necesidades y el potencial para

afrontar las situaciones estresantes.

CAPÍTULO V
 CONSIDERACIONES FINALES

El análisis de los resultados de la presente investigación permitió caracterizar y

comprender los Cuidados de Enfermería en el Recién Nacido prematuro en UCI

Neonatal del Hospital de Apoyo II Sullana- Piura; observando a cada Enfermera que

labora en esta Unidad como un ser individual y único.

Las investigadoras concluimos que:

• La mayoría de enfermeras de la UCIN del Hospital de Apoyo II de Sullana

brindan un cuidado humanizado con limitaciones en lo que respecta a la

infraestructura que es inadecuada, pocos equipos o inoperativos, sobrecarga laboral

ya que en la mayoría de casos atienden hasta 6 recién nacidos para una enfermera

de los cuales más del 50% siempre son RNPT.

• Las enfermeras de la UCI Neonatal del Hospital de Apoyo II de Sullana presentan

deficiencias en el cuidado al prematuro en lo que concierne a recepción del RNPT,

regulación del ruido y la luz, administración de medicamentos, oxigenoterapia,

cuidados en bioseguridad.

• Las enfermeras de la UCI Neonatal del Hospital de Apoyo II de Sullana tienen

diferentes puntos de vista con respecto a los cuidados del RNPT debido a la falta

de protocolos establecidos, que proporcionen un método concreto y organizado de

las intervenciones de enfermería, también algunas enfermeras desconocen el

manejo y uso de algunos equipos del área.

CAPÍTULO VI
 RECOMENDACIONES

A la enfermera jefe del departamento se le sugiere implementar programas de

educación continua para el personal de enfermería que labora en la UCIN respecto a

Cuidados generales y especializados en el Recién Nacido Prematuro y medidas de

bioseguridad.

A las autoridades del Hospital de Apoyo II Sullana se les sugiere gestionar de forma

urgente la implementación con material, equipos necesarios como bombas perfusoras,

monitores cardíacos entre otros así como permanencia de aire comprimido, mejora en

la infraestructura y dotación adecuada de personal de enfermería de acuerdo a la

demanda de pacientes prematutos.

A las enfermeras que laboran en el servicio de UCI de neonatología del Hospital de

Apoyo II de Sullana se les sugiere reunirse para unificar criterios que implementen el

servicio con protocolos relacionados a los cuidados generales y especializados en el

RNPT según las normas del MINSA.

A las autoridades académicas de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo de Chiclayo- sección de Postgrado, que evalúen y modifiquen

permanentemente el plan curricular sobre cuidados en el RNPT, para garantizar que la

ejecución en estos cuidados se dé en forma íntegra durante el ejercicio profesional.

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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nacido prematuro.html. Documento on line consultado el 17/10/11

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