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Nombre Nombre

Mamá/Papá/Otros: Mamá/Papá/Otros:
Motivo de la consulta: Tareas Motivo de la consulta: Tareas
Explicación tema Explicación tema
Trabajo practico Trabajo practico
Prueba Prueba
Recuperatorio Recuperatorio
Previa Previa
Inst. Cambridge Inst. Cambridge
Nombre alumno/a: Nombre alumno/a:
Edad: Edad:
Primaria: Primaria:
Nivel: Grado Nivel: Grado
Secundaria: Secundaria:
Año Año

Colegio/Institución: Colegio/Institución:
Individual Individual
Modalidad de clase Modalidad de clase
Grupal Grupal
Honorarios: Individual Honorarios: Individual
1:30 hs 1:30 hs
Grupal Grupal
2 hs 2 hs
Otros Comentarios: Otros Comentarios:

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