JL.

JENDERAL SUDIRMAN NO 54
KEL. TUGU KECIL PRABUMULIH TIMUR
' (0713) 323434, FAX (0713)323434, PRABUMULIH

PERJANJIAN KERJA SAMA

KLINIK RANIZA PRABUMULIH
DENGAN
DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
TENTANG
PENERAPAN DOTS DI KLINIK

Nomor : 001/RNZ/XI/2017
Nomor : 001/XI/2017

Pada hari ini Sabtu tanggal sembilan belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas (19-11-2016) yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Khoirudin

NIP : -
Jabatan : Pimpinan Klinik Raniza
Alamat : JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 39
KEL. TUGU KECIL PRABUMULIH TIMUR

Email : Raniza_Prabumulih@yahoo.com

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Klinik Raniza Prabumulih, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dr. Hj. Hesti Widyaningsih

NIP : 19781001 200604 2 015
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Kantor Pemerintahan Kota Prabumulih Lantai 5 Jl. Jend.
Sudirman KM.12 Cambai Prabumulih
Email : dinkespbm@yahoo.co.id

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Prabumulih, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK" dan secara
sendiri-sendiri disebut "PIHAK".

Dengan terlebih dahulu merangkan hal-hal sebagai berikut :

A. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 364/Menkes/SK’V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis (TB).
B. Perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih dengan Klinik Raniza Prabumulih
Nomor: 001/RNZ/XI/2014 dengan Dinas kesehatan Kota Prabumulih tentang pelayanan kesehatan tingkat
pertama bagi peserta BPJS Kesehatan.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama tentang tata cara pelayanan obat anti tuberkulosis bagi penderita tuberkulosis peserta BPJS
Kesehatan, selanjutnya disebut perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam pengembangan
jejaring internal dan eksternal program Directly Observed Treatmen System (DOTS) nasional.

2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan Tubercolosis (TB) yang
standar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi World Health Organization (WHO) yang dikenal
dengan TB DOTS.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan DOTS TB dari
PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program DOTS TB dalam upaya peningkatan
pelayanan.
c. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan ke fasyankes yang dituju
dan menyelesaikan pengobatannya.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban

a. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pengendalian TB dengan
strategi DOTS.
b. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang lainnya serta melakukan
tatalaksana pasien TB sesuai Standar ISTC (International Standards for TB Care).
c. Menangani semua pasien TB, baik TB anak, tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif, ekstra paru,
Multy Drug Resisten (MDR TB) dan juga TB/HIV sesuai Standar ISTC.
d. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB merupakan upaya untuk memutuskan
rantai penularan dan mencegah terjadinya TB Kebal Obat Ganda.
e. Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada.
f. Menyiapkan Tenaga untuk pembuatan dan mengumpulkan pelaporan TB

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Menyusun rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TB DOTS oleh PIHAK PERTAMA
sehingga kegiatannya dapat terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS tingkat Kota Prabumulih.
b. Menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan lainnya yang
diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TB DOTS di rumah sakit.
c. Penerapan TB DOTS mengacu pada kebijakan nasional dan telah disesuaikan dengan kearifan lokal
sehingga diharapkan dapat mendorong Para Pihak dan jajarannya merasakan manfaatnya serta mampu
meningkatkan kinerja masing-masing.
d. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS pada PIHAK
PERTAMA. Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya penyimpangan dari Prosedur
Nasional maka berkewajiban melakukan koordinasi kembali..

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
b. Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis oleh PIHAK PERTAMA.
c. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan strategi DOTS
yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
d. Menyediakan OAT dan Non OAT (formulir laporan TB.01, TB.02, TB.04, TB.09, dan buku register
pasien tuberculosis di klinik Raniza Prabumulih.

2
 PASAL 4
FUNGSI MASING-MASING UNIT
DALAM JEJARING INTERNAL RUMAH SAKIT

1. Unit DOTS berfungsi sebagai tempat penanganan seluruh pasien tuberkulosis di rumah sakit dan pusat
informasi tentang tuberkulosis. Kegiatannya juga meliputi konseling, penentuan klasifikasi dan tipe,
kategori pengobatan, pemberian Obat Anti Tubercolosis (OAT), penentuan Pengawasan Menelan Obat
(PMO), follow up hasil pengobatan dan pencatatan.
2. Poli umum, dan poli spesialis, IGD (Instalasi Gawat Darurat) berfungsi menjaring tersangka pasien
tuberkulosis, menegakkan diagnosis dan mengirim pasien ke unit DOTS klinik .
3. Rawat Inap berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam melakukan penjaringan tersangka serta
perawatan dan pengobatan.
4. Laboratorium berfungsi sebagai sarana diagnostik.
5. Radiologi berfungsi sebagai sarana penunjang diagnostik.
6. Farmasi berfungsi sebagai unit yang bertanggungjawab terhadap ketersediaan OAT.
7. Rekam Medis / petugas administrasi berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam pencatatan dan
pelaporan.
8. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam
kegiatan penyuluhan.

PASAL 5
ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TUBERKULOSIS

1. Suspek tuberkulosis atau pasien tuberkulosis dapat datang ke Poli Umum/IGD atau langsung ke poli
spesialis (Penyakit Dalam, Anak, Syaraf, Kulit, Bedah, Obsgyn, THT, Mata).
2. Suspek tuberkulosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi).
3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan klasifikasi dilakukan
oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS.
4. Setelah diagnosis tuberkulosis ditegakkan pasien dikirim ke Unit DOTS untuk registrasi (bila pasien
meneruskan pengobatan di rumah sakit tersebut), penentuan PMO, penyuluhan dan pengambilan obat,
pengisian Kartu Pengobatan Tuberkulosis (TB.01). Bila pasien tidak menggunakan obat paket, pencatatan
dan pelaporan dilakukan di Poliklinik masing-masing dan kemudian dilaporkan ke Unit DOTS.
5. Bila ada pasien tuberkulosis yang dirawat di inap, perawat menghubungi unit DOTS untuk registrasi pasien
(bila pasien meneruskan pengobatan di klinik).
6. Pasien tuberkulosis yang dirawat inap, saat akan keluar dari RS harus melalui Unit DOTS untuk konseling
dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatannya.
7. Rujukan (pindah) dari/ke UPK lain, berkoordinasi dengan Unit DOTS.

PASAL 6
MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH

1. Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus dibuatkan Kartu Pengobatan TB
(TB.01) di klinik.
2. Untuk pasien yang dirujuk dari klinik surat pengantar atau formulir TB.09 dengan menyertakan TB.01 dan
OAT (bila telah dimulai dibuat pengobatan).
3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan kepada UPK yang dituju.
4. Klinik memberikan informasi langsung (telepon atau sms) ke Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL)
tentang pasien yang dirujuk.
5. UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali TB.09 (lembar bagian
bawah) ke UPK asal.
6. Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL) memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan
di UPK yang dituju (dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms).
7. Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas Tuberkulosis UPK yang dituju melacak sesuai
dengan alamat pasien.
8. Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL) memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor tentang
pasien yang dirujuk.

3
 PASAL 7
PELACAKAN KASUS MANGKIR DI RUMAH SAKIT

1. Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak datang untuk periksa ulang/mengambil obat
pada waktu yang telah ditentukan.
2. Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase lanjutan, maka petugas
di unit DOTS Klinik harus segera melakukan tindakan di bawah ini :
a. Menghubungi pasien langsung / PMO
b. Menginformasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke wasor Kabupaten atau langsung ke
puskesmas agar segera dilakukan pelacakan.
c. Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera diiformasikan kepada rumah sakit.
Bila proses ini menemui hambatan, harus diberitahukan ke Koordinator jejaring DOTS Klinik.

PASAL 8
PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN
KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER

1. Pilihan 1 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis, menentukan diagnosa dan klasifikasi pasien serta
melakukan pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas/UPK lain untuk melanjutkan pengobatan tetapi
pasien kembali ke Klinik untuk konsultasi keadaan klinis/periksa ulang.
2. Pilihan 2 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi pasien, kemudian
merujuk ke puskesmas.
3. Pilihan 3 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi pasien serta
memulai pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas.
4. Pilihan 4 : Klinik melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS.

PASAL 9
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur/Pimpinan Klinik Raniza Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Prabumulih Kota Prabumulih

Dr. khoirudin Dr. Hj. Hesti Widyaningsih

Nip……………………. NIP. 19781001 200604 2 015

4
 DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM TB PARU

Dokter Penanggung Jawab Program TB Paru Klinik Raniza Prabumulih

Nama : Dr. Dina Riana
Nip : 19800929 200903 2002
No Telp : 0813-6943-5885

Pengelola TB Paru Klinik Raniza Prabumulih

Nama : - Githa Eurika Praberry, Am.Keb
- Indah Permatasari, Am.Keb
No Telp : - 0813-8485-7570
- 0813-6815-2122
Penanggung Jawab Laboratorium Klinik Raniza Prabumulih
Nama : Indah Pratiwi, Am.K
No Telp : 0823-7315-0759

Penanggung Jawab Obat TB Paru Klinik Raniza Prabumulih

Nama : Grensi Karmilaoni, AA
No Telp : 0823-7632-0245