SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS KARANGAN
JL. RAYA KARANGAN TELP. (0355) 792494 KODE POS 66361
TRENGGALEK

NAMA :
ALAMAT :
BERI TANDA
(√)PADA PILIHAN
ANDA
LINGKARI RUANG YANG ANDA GUNAKAN
PUAS TIDAK
PUAS
1. Pendaftaran mudah dan cepat
LOKET 2. Petugas ramah dan perhatian
PENDAFTARAN 3. Pelayanan dimulai tepat waktu (07.30 s.d 11.00)
4. Biaya/tarif sudah sesuai dengan peraturan
1. Kebersihan
2. Pembuangan sampah sudah sesuai pada tempatnya
3. Peraturan dilarang merokok sudah dijalankan
GEDUNG pengunjung/petugas
4. Kenyamanan tempat parkir
5. penerangan di ruangan
6. kenyamanan ruang tunggu
1. Perawat/bidan/dokter penampilan baik
2. Perawat/ bidan/dokter datang tepat waktu (07.30 s.d 11.00)
3. Perawat/ bidan/dokter ramah & perhatian
4. Perawat/ bidan/dokter menjelaskan tentang penyakit pasien
5. Perawat/bidan/dokter memberikan informasi tentang
POLI UMUM/ KIA/
pengobatan dg jelas
GIGI/ MTBS
6. Perawat/bidan/dokter memeriksa pasien degan baik
7. Kecepatan pelayanan
8. kebersihan dan kerapihan tempat periksa
9. Biaya/tarif di gigi sudah sesuai dengan peraturan
10. Pembayaran dilakukan di kasir
1. Petugas penampilan baik
2. Petugas datang tepat waktu (07.30 s.d 11.00)
3. Petugas ramah & perhatian
APOTIK 4. Petugas menjelaskan tentang cara pemakaian obat
5. Kecepatan pelayanan
6. obat yang tersedia sesuai dengan resep dokter

1. Petugas penampilan baik

2. Petugas datang tepat waktu (07.30 s.d 11.00)
3. Petugas ramah & perhatian
4. petugas menjelaskan tentang prosedur pengambilan
LABORATORIUM
sampel
5. Petugas mengambil darah pasien dengan 1x tusukan
6. Biaya/tarif sudah sesuai dengan peraturan
7. Pembayaran dilakukan di kasir
1. Perawat/dokter penampilan baik
2. Perawat/dokter ramah & perhatian
3. Perawat menginfus pasien dengan 1 x tusukan
4. Kecepatan dokter menangani keluhan
5. Perawat/dokter menjelaskan tentang penyakit dan
pengobatan pasien
6. Perawat menjelaskan tentang tindakan-tindakan yang akan
dilakukan
RAWAT INAP 7. Kecepatan perawat dalam memberikan bantuan saat
diperlukan
8. Ketepatan waktu pemberian obat
9. Keteraturan pengukuran tekanan darah dan suhu tubuh
10. Kebersihan dan kerapihan ruang inap
11. Kesesuaian menu makan dengan anjuran dokter
12. Persediaan air di kamar mandi/wc
13. kebersihan kamar mandi/WC
14. Aman dari kebisingan
SARAN :
 SURVEY KEPUASAN PASIEN
PUSKESMAS KARANGAN
JL. RAYA KARANGAN TELP. (0355) 792494 KODE POS 66361
TRENGGALEK

EVALUASI HARIAN SURVEY KEPUASAN PASIEN

Tanggal :

No. Hasil survey Ruang Jumlah Puas Jumlah Tidak Puas

1 Loket pendaftaran
2 Gedung
3 Poli umum
4 Kia
5 Gigi
6 mtbs
7 Apotik
8 Laboratorium
9 Rawat inap

Petugas

------------------