Resumo Sbot

Cifose vertebral

Generalidades:
- Cifose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade direcionada
posteriormente.
- Lordose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade anteriormente
As colunas torácica e sacro são normalmente cifóticos e as colunas cervical e lombar são
normalmente lordóticas.Os valores mudam com a idade,sexo e área da coluna envolvida.
Valores da Scoliosis Research Society
 Cifose torácica – 20-40º (ápice entre T6-T7)
 Lordose lombar – 30-60º (começa em L1-L2 e
aumenta até L3-L4)
 Junção toraco-lombar – sem cifose nem
lordose
Quando a criança assume a postura ereta, as curvas primárias e secundárias
começam a se desenvolver.Essas curvas se equilibram de forma que
fique centrada na pelve.Cifose torácia ,mobilidade da coluna são
diferentes em meninos e meninas
O equilíbrio sagital normal é definido por uma linha de prumo
caindo a partir de C7 e fazendo
interssecção na borda póstero superior do
corpo vertebral de S1.

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 Equilíbrio sagital positivo – linha de prumo cai na frente do sacro.

 Equilíbrio sagital negativo – linha de prumo cai atrás do sacro.

Tipos de cifose:
Raio curto – mal de pott/fraturas
Raio longo - Scheurmann

Fisiopatologia – A coluna cifótica sofre forças de compressão e tensão.A cifose

normal,forças compressivas são suportadas pelos elementos anteriores e são equilibradas
por forças de compressão suportadas pelo elemento posterior.Em uma coluna lordótica,as
forças compressivas são posteriores e as de tensão anteriores.Essas forças de compressão e
tensão agindo sobre a fise e alteram o crescimento normal

Lei de Wolff ou princípio de Heuter-Volkmann – forças de compressão na placa de

crescimento anterior causam diminuição de crescimento na área de cifose.

Avaliação radiográfica da cifose:

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Cifose postural

Dorso curvo ou cifose de Scheurmann

Conceito – Deformidade da coluna onde a

principal característica é o aumento da cifose
torácica.Foi descrita em 1921 por Holger
Scheurmann que a descreveu como uma cifose
rígida da coluna torácica ou toracolombar do
adolescente.
Radiograficamente é definida como cifose>45º
acompanhada de alterações vertebrais como
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encunhamento de 3 vértebras de 5º
,irregularidades epifisárias e nódulos de Schmorl.

0,4-8,3% da população geral

Epidemiologia –
Igual entre os sexos(1M:1H)
Cifose torácica rígida em coluna adolescente ou juvenil
– coincide com estirão de crescimento
Detecção geralmente a partir dos 10-12 anos(não
detectada antes dos 10 anos devido a apófise não ossificada do
anel)
Etiologia – desconhecida(idiopática).O que se tem são várias observações por autores
diferentes onde ninguém conseguiu explicar a origem.
Teorias :
- Scheurmann – necrose avascular do anel vertebral que aparece aos 11
anos,com encunhamento vertebral e menor crescimento da parte anterior do corpo
vertebral.(Seria um Perthes do limbo).Posteriormente descobriu que o anel vertebral nada
tem haver com este crescimento longitudinal do corpo vertebral.
- Schmorl –hérnia intra-esponjosa do disco intervertebral ocorreria devido a
uma placa enfraquecida.Isto lesaria a placa anterior,resultando em crescimento anormal.O
que fala contra esta teoria é a presença destes nódulos fora da área de cifose e em colunas
vertebrais assintomáticas.
- Bado – encurtamento dos isquiotibiais
- Sorensen – mostraram forte incidência familiar,porém não demonstrou
nehuma forma de herança. Genética - gen autossômico dominante de penetração
variável
- Lambrinudi – resultaria de postura ereta e lig longitudinal anterior esticado.
- Bradford – osteoporose juvenil seria a causa
- Ascani – ocorre alteração na ossificação endocondral.Não se sabe se é
causa ou efeito.

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Conceito atual – Etiologia multifatorial onde o crescimento normal da coluna é controlado

por forças de tensão na porção posterior pelo complexo musculoligamentar posterior e ,na
porção anterior, resistência às forças de compressão dadas pelos corpos e discos
intervertebrais.Qualquer fator que retire este equilíbrio como insuficiência dos
m.posteriores ou enfraquecimento da resistência anterior, gera aumento da cifose.

Diagnóstico – boa história e anamnese,paciente o mais despido possível

Clínica – defeito postural em adolescente(12-17 anos)

com dor não intensa agravada na ortostase,sentados e
esforço físico e pode ser noturna.
-Ador se localiza no ápice da cifose ou região lombar.Na
hiperextensão não desaparece a cifose.
- Além da cifose, ocorre hiperlordose lombar e projeção da cabeça em relação
ao tronco.Hiperextensão mantém ainda deformidade aparente.
-Ombros pendem para frente.Encurtamento dos isquiotibiais e atrofia da
m.cintura escapular.
- O dorso curvo associa-se a defeitos na parede anterior do tórax(saliências
costo-esternais e depressão transversal inframamária.).A funçao pulmonar até
aumenta com cifose de até 100º devido ao aumento do diâmetro torácico.
- Escoliose pequena 10-20º geralmente associada(geralmente não é progressiva
e não requer tto).Pigmentação cutânea maior no ápice da cifose.

Exame físico – Exame completo das costas e avaliação neurológica completa.Geralmente a

parte neurológica é normal.Três tipos de compressão neural

foram relatados:
-ruptura do disco torácico
-cisto extradural intra-espinhal
-presença de compressão mecânica da medula no ápice da medula.A cifose
apresenta-se com  agudo quando tórax fletido.

Radiografias – em ortostase:AP (mostrando deT1 ao sacro) e perfil(MMSS em extensão de

90º em relação ao corpo).RX AP e PA para mostrar anomalias vertebrais e escoliose.
- Medir a cifose pelo método de Cobb – seleciona as vértebras caudais e craniais
mais inclinadas na deformidade cifótica.A seguir são traçadas linhas perpendiculares as
linhas ao longo do das placas e o ângulo formado por elas é o grau de cifose.
 cifose normal – 20-40º e lordose normal – 40-60º
Corpos vertebrais deformados –
-

irregularidades da placa subcondral,nódulos de

Schmorl(invaginação dos discos para a esponjosa
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através da placa terminal – irregularidades ) e

encunhamento vertebral.
- Em 30% casos,uma escoliose de 15-20º toracolombar interarticularis)esquerda
geralmente acompanha.Espondilólise é freqüente(aumento de estresse na pars
- Critério de inclusão de Sorensen – encunhamento de mais de 5º em pelo
menos 3 vértebras apicais consecutivas caracterizam Scheurmann (veja a figura
abaixo).
A flexibilidade da coluna é testada com rx lateral
-
com paciente deitado sobre um suporte almofadado
posicionado no ápice da deformidade.
TC e RM necessário para sintomas nao usuais ou achado neurológico+ .A RM mostra que a
degeneração do disco é 5x maior na cifose de Scheurmann
- Maturidade esquelética obtida por RX mão E,punho E ou sinal de Risser na
coluna.

Classificada em 2 tipos :
1º - Torácica - mais
freqüente - Aumento da cifose
com ápice em T7-T9
iniciando em T1-T3 e indo até
T12-L1.Caracterizada por 3
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ou mais vértebras
consecutivas,cada uma delas
em forma de cunha de 5º ou
mais,produzindo uma cifose
estrutural.
2º - Toracolombar - ápice
em T12-L1– mais flexível,
porém mais difícil de
responder ao tto ortopédico e
dolorosa.Caracterizada por
alterações da placa
vertebral,estreitamento do
espaço do disco e nódulos de
Schmorl anteriores,mas não
necessariamente preenche os
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critérios de Sorenson de três

vértebras consecutivas em
cunha de 5º.Clinicamente –
dor na porção inferior das
costas,sem cifose notada e
prevalente no sexo masculino
envolvidos em esportes
competitivos.
Dor:A dor não é incapacitante.Geralmente surge com o estirão do crescimento(22%) e a
medida que aproxima do fim do crescimento(60%).Acredita-se que a dor surge de artrose
em T11-T12.Stagnara acredita que as áreas acima e abaixo são a sede da dor.A procura do
médico geralmente é pela alteração da postura.

Curvas de 65-85º são mais sintomáticas e

>85º ou 65º menos sintomáticas
Sintomáticos na adolescência – 50%
Oligossintomáticos na maturidade – 25%
 (75% sintomáticos)

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Mau – refere-se a cartilagem vertebral e placas de crescimento

Brocher - sintomas

Tratamento – baseia-se na gravidade da curva,idade do paciente e deformidade vertebral

Objetivos : Alívio da dor
Corrigir a cifose
Melhorar aparência
Impedir aumento
Baseia-se em 5 grupos:
Dor,progresão da deformidade,comprometimento neurológico,comprometimento
cardiopulmonar e estético.
O tto depende de interação multidisciplinar e aderência do paciente ao tto.
As opções de tto incluem observação,métodos não operatórios e cirurgia.

Conservador – mais frequente

Observação é uma forma ativa de tratamento.Estimulação elétrica não oferece
benefícios.
Dorso curvo postural e deformidades discretas(cifose <50º Cobb).O tto baseia-se na
ginástica corretiva para alongamento muscular encurtado(isquiotibiais, flexores do
quadril,peitorais e paravertebrais lombares) e fortalecimento dos extensores da
coluna,glúteos,parvertebrais torácicos,escapulovertebrais e conscientização de postura.

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Órteses e ap gesso – a curva cifótica deve ser flexível o suficiente para correção de pelo
menos 40%
Sistema de correção ativa - Colete de
-

Milwaukee (cifose<70º torácica e >40º

toracolombar)– indicado em formas não
graves,flexíveis em geral e cifose 50 a 70º e
fundamentalmente quando os pacientes têm
crescimento residual.Funciona como órtese
dinâmica de 3 pontos.O colete exige 2
cuidados:técnico experiente e material
adequado na sua confecção/uso integral
por 22-23hs/dia sendo progressivamente
descontinuado até uso noturno
apenas.Retira apenas por 1 hora para as
necessidades
fisiológicas.Acompanhamento de 4-4m
sendo forçada mais a correção em cada
revisão até os 40º .Usa-se 2 coxins nas
hastes posteriores imediatamente abaixo
do ápice da cifose.É iniciado logo após o
diagnósticoquando os anéis apofisários
ainda não fundidos ao corpo vertebral.O
uso é contínuo até fechamento das
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apófises vertebrais de descontínuos após

esta.
Feito com plástico e hastes e um anel
cervical para estímulos
propriocepticos(manter a cabeça ereta –
não é para apoio).Tem estimuladores
posteriores para estimular a
extensão.Indicado para Risser <3 no máx
4.A órtese é inicialmente usada em
período integral durante 12-18m.Se a
curva estabilizar e nenhuma progressão
for notada, pode-se fazer órtese em tempo
parcial.Se continuar sem progressão pode
ser passada para órtese noturna até
amadurecimento esquelético.Cifose
lombar usa órtese tipo Boston
- Sistema de correção passiva - Colete gessado (Escola de Lyon)– em geral usado
em cifose >70º e deformidades rígidas.Faz-se correção em mesa ortopédica e aplica-se o
gesso para manter a correção.Trocado a cada 2-3 sem.Péssima taxa de aderência ao
tto.Deformidades leves também podem ser tratadas por colete de polipropileno.Correção
em 3 estágios .
1º estágio- fisioterapia para preparar para o gesso
2º estágio - Três gessos antigravidade aplicados em ocasiões separadas – os
aparelhos são mudados a 45 dias
3º estágio – órtese plástica de manutenção

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TTO de exceção –deformidades graves e

Cirúrgico –
rígidas no final do crescimento ou em adultos.É de
exceção pois não leva a problemas cardiorespiratórios
e raramente causa dor que não responda ao tto
conservador.
-Melhores benefícios para
deformidades >80º Cobb na
torácica ou >65º na
toracolombar com importante
deformidade estética.

Balanço sagital – curvas fisiológicas preservadas.

Abordagem anterior – fusão intercorporal anterior e instrumentação anterior com

sistema de distração de Harrington e completado por órtese pós op.

Abordagem posterior – deformidades<60/70º.Se cifose puder ser corrigida e

mantida a <50º .Hates de Harrington(1/4polegada).Manter gesso pós cirúrgico para impedir
a quebra do material até consolidação e sistema posterior de Cotrel-Dubousset (pode não
ser necessária imobilização pós op)

Dupla via – mais usada e

recomendada.Deformidades>60/70º são abordadas
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anterior e posterior + secção do lig longitudinal anterior

1º corrige anterior – retirada dos discos intervert em todo o
ápice da cifose e coloca enxerto e artrodese para impedir recidiva.
2º - corrige via posterior – artrodese com material de 3ª
geração – ganchos,parafusos pediculares e hastes.Pelo menos 3
conjuntos de gancho acima da cifose e 2 conjuntos abaixo do ápice
da cifose.A fusão deve incluir a 1ª vértebra proximal e cifose e 1º
disco lordótico distal a cifose.
A indicação cirúrgica é individual e
baseada em cada paciente – crescimento
residual,progressão da curva,etc.
Hipercorreção deve ser evitada para
evitar cifose juncional proximal.Não
corrigir mais que 50% da cifose original e
cifose final nunca <40º .
Complicações cirúrgicas:
 pseudartrose – mais freqüente(principalmente se artrodese post
isolada)
 infecção
 paraplegia
 quebra do mat síntese
 óbito

Bibliografia – Lowell-Winter - vol2/Ortopedia do adulto – SBOT:ortopedia pediátrica -

USP(Scheuermann)
Diagnóstico: aumento da cifose torácica de etiologia desconhecida.
Etiologia: DESCONHECIDA.
Teorias: 1-hereditário ou genetica
2-hérnia intra esponjosa (de Schmorl) no disco intervertebral anterior no corpo vertebral
3-miodisplasia de isquiotibiais (encurtados) => multifatorial?
4-vascular: necrose do anel epifisário
5-hormonal
6-metabolica
Epidemiologia: homem=mulher, detecção clinica aos10 a 12 anos de idade

Quadro Clínico: aumento da cifose que surge perto da puberdade, dor não intensa que piora após posição ortostática ou após exercício,
hiperlordose, projeção anterior da cabeça em relação ao tronco, mm cintura escapular hipotróficos e encurta//o isquitibiais, flexores do
quadril e peitorais. Aumento da função pulmonar e apos 100graus tem uma restrição pulmonar.

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A maior parte dos sintomas acontece na fase do estirão e apos o crescimento a dor para. Entre 65 e 85 graus a sintomatologia e mais
evidente.

Exame Físico: teste de Adams, lordose cervical e lombar compensatória, não corrige com hiperextensao, dorso curvo, neurológico normal.

Condições associadas: escoliose (10graus, não requer tratamento), espondilolise lombar (54%)

Exames: RX AP e P em flexão e extensão (de T1 a S3). Ângulo de Cobb torácico nl 20 o a 40o, lordose nl 40o a 60o. Corpos verteb:
irregularidade subcondral, nódulos de Schrmol e encunhamento.

Diagnóstico: acunhamento >5o em mais de 3 vértebras apicais.

Classificação: 2 tipos: 1-ápice em T7ouT8 (mais comum), 2-ápice em T12ou L1 (rara, mais flexível, responde menos ao tto conservador e
dá mais dor)

Tratamento:
Objetivos: melhora da dor, estética e parar a progressão da curva.
Conservador:
1-observacao: leve e não progressiva com Rx a cada 6meses
2-fisioterapia: dorso curvo postural e cifose <50o (alongamento isquitibias, flexores do quadril, peitorais e
paravertebrais lombares e fortalecimento abdominais, glúteos, paravertebrais torácicos)
3-Estimulacao elétrica (sem comprovação de melhora)
4-Órteses: Milwalkee p/ deformidades graves, flexível de pelo menos 40%, <70 o e potencial de crescimento até
correção
5-Colete gessado: casos mais graves, >70o e rígidas. Gesso “antigravitacional”.
Cirúrgico: graves no final do crescimento ou pacientes adultos. Traz benefícios p/ cifose >80o, VA+VP c/ preenchi//o do espaço
discal c/ enxerto e artrodese posterior (gancho, parafuso pediculado e haste). Correção no maximo de 50% e não pode ser corrigido mais
do que 40 graus.

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