Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0822- 8055-4379, Fax.

(0721) 41928
Kota Metro, Kode Pos 34111

BERITA ACARA
SERAH TERIMA TUGAS PENGURUSAN KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM
ASURANSI PASIEN

Pada hari Rabu tanggal 2 Januari 2018 kami menyatakan :

1. Nama : Umaya Puspita Sari, Amd.RMIK
Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis
(Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pertama)

2. Nama : Eka Setyarini, SKM

Jabatan : Manager Umum
(Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua)

Dalam hal ini pihak pertama menyerahkan tugas pengurusan klaim pasien
kepada pihak kedua per tanggal 2 Januari tahun 2018. Seluruh dokumen yang
berhubungan dengan klaim pasien telah diserahkan kepada pihak kedua.
Dokumen yang diserahkan sebagai berikut (terlampir).

Metro, 2 Januari 2018

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Umaya Puspita Sari, Amd.RMIK Eka Setyarini, SKM

NIK. 13122011 NIK. 13122011009

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Bersalin (RSB) Asih

dr. H.L.Tobing, Sp.OG

NIK. 13122011007

LAMPIRAN DOKUMEN YANG DISERAHKAN

NO DOKUMEN YA TIDAK KET

1 BUKU PENYERAHAN DOKUMEN KLAIM PASIEN √ HARDCOPY
2 FORMULIR PERMOHONAN KLAIM PASIEN √ HARDCOPY
3 DOKUMEN SURAT MASUK KLAIM PASIEN √ HARDCOPY
4 DOKUMEN SURAT KELUAR KLAIM PASIEN √ HARDCOPY
(DOK.TAHUN 2015)
1. NY. GEMA SEPTA FITRIANI, RM .....
(DOK. TAHUN 2016)

1. NY. RISKA.RM 013352

2. NY. RIBUT .RM 007106
3. NY.HENI RM 001734
4. NY. AGRISTIN, RM 011804
5. NY. YENI, RM 012024
6. NY. SUTI KINANTI, 014537
7. NY. ELA AGUS W, RM 015078
(DOK. TAHUN 2017)

1. NY.YUYUN APRIANI, RM...................

2. NY. DENADA, RM, 015536
3. NY. MEILIN KURNIAWATI, RM 016599