Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
Jalan Sidik Adim Kelurahan Selibar Kecamatan Pagar Alam Utara
Email : pengandonan_puskesmas@gmail.com
Fb: Puskesmas Pengandonan Call Center: 081369009659 Kode Pos : 31511

Bukti Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Jamsoskes

Telah diberikan pelayanan kesehatan berupa :

1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Jenis Pelayanan :
4. Tanggal pelayanan :
5. Alamat :

Penerima Pelayanan Kesehatan Petugas Yang Memberikan Pelayanan

Orang Tua/Pasien ( )

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan

Dr. Dina Fitriananci


NIP.198002052010012015

Вам также может понравиться