LONG CASE

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun Oleh:
Aletha Ayu
1710221018

Pembimbing:
dr. Asmarahadi, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 06 AGUSTUS – 08 SEPTEMBER 2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan YME atas berkat dan kasihNya
dalam penyelesaian penulisan tugas long case ini. Tugas makalah long case yang
berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Asmarahadi, Sp.KJ selaku pembimbing penulis di kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ
dr. Soeharto Heerdjan periode 06 Agustus – 08 September 2018.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah
ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah
yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat
luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, Agustus 2018

Penulis

2
 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Aletha Ayu
NRP : 1710221018
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Residual
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai
syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional
‘’Veteran’’ Jakarta.

Pembimbing,

dr. Asmarahadi, Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Agustus 2018

3
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Ciledug
Dokter yang Merawat : dr. Asmarahadi, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : Jumat, 8 Agustus 2018
Ruang Perawatan : Ruang Perawatan Cempaka

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 13 Agustus 2018, pukul 10.00 WIB, di ruang cempaka
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 20 Agustus 2018, pukul 10.30 WIB, di ruang cempaka
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 21 Agustus 2018, pukul 09.30 WIB, di ruang cempaka
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis
Tanggal 20 Agustus 2018, pukul 17:00 WIB, dengan ayah pasien
melalui telepon.

4
a. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJSH karena mengamuk
dan memukul adiknya dan tantenya tanpa sebab dengan potongan bambu 3
jam SMRS.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJSH karena mengamuk
dan memukul adik dan tantenya tanpa sebab yang jelas dengan bambu 3 jam
SMRS, hingga tantenya mengalami patah pada kakinya sehingga harus
memakai alat bantu untuk berjalan. Pasien tiba-tiba langsung mengambil
bambu di sekitarnya dan langsung memukul badan tantenya. Pasien
mengingat semua kejadian tersebut namun pasien tidak merasa bersalah
ataupun kasihan terhadap tantenya yang sudah dia lukai. Saat pasien
memukul tantenya, pasien mengaku hanya karena kesal saja dan tidak ada
niat untuk membunuh orang lain maupun bunuh diri.
Dari keterangan ayah pasien, pasien dan tantenya tersebut tidak ada
masalah sebelumnya. Pasien memang sering marah tanpa alasan kepada
orang rumah, dalam sehari bisa 3-4x marah tanpa alasan dan terkadang
berujung melakukan tindak kekerasan terhadap orang rumah. Ayah pasien
mengatakan, pasien hanya takut dan tidak berani mengamuk dan memukul
terhadap ayahnya saja. Ketika sedang marah dirumah dan dirumah terdapat
ayah pasien, pasien memilih keluar rumah, seperti pergi ke tol dan kembali
jika sudah mulai tenang. Beberapa kali ketika akan marah, ayah pasien
mengatakan pasien didahului berbicara meracau. Lalu tiba-tiba marah dan
mengamuk. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien tidak perna berbicara
sendiri.
Selain itu, pasien sudah lama sering malas mandi, sering tidak mandi
ketika mau pergi. Terkadang hanya mencuci muka saja dan hanya mau
mandi jika dibujuk mau diajak pergi keluar oleh keluarga pasien. Ketika

5
 mandi, pasien sering berlama-lama dikamar mandi, bisa 2 jam menghabiskan
waktu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah 3 kali dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerjaan
karena alasan serupa, yaitu marah-marah dan mengamuk hingga menyakiti
orang lain tanpa alasan yang jelas.

Pertama kali, pada pertengahan tahun 2016 ketika pasien sudah lulus
dari SMA. Pasien sehari-hari dirumah dan menjadi mudah marah tanpa
alasan yang jelas. Saat pertama kali di bawa ke IGD, pasien marah-marah
dan berusaha memukul ibunya dan adiknya dengan menggunakan sapu.
Lalu pasien dirawat (ayah pasien lupa dirawat selama berapa hari). Setelah
dirawat, pasien masih tetap rajin kontrol ke Psikiater setiap bulan dan rutin
meminum obat. Ayah pasien lupa obat apa saja yang diberikan bertama kali.
Keluhan suka marah-marah dan mengamuk tanpa alasan jelas pada pasien
berkurang dan sikap pasien terhadap keluarga mulai menunjukkan inisiatif
seperti mau membantu.

Kedua kali, pada tahun 2017 dirawat sekitar bulan Juli selama 3
minggu. Pada saat itu pasien dirawat karena menghancurkan motor dirumah
dan melemparkan batu ke rumah. Dari keterangan ayah pasien, keluhan suka
marah-marah dan mengamuk tanpa alasan yang jelas mulai timbul lagi
semenjak pasien dikeluarkan dari pekerjaannya. Pasien di keluarkan dari
pekerjaannya karena setiap hari selalu terlambat, tidak inisiatif di kantor, dan
hanya bekerja jika disuruh oleh atasan. Pasien sempat memiliki beberapa
teman kerja yang suka mengajaknya pergi. Dan dari keterangan ayah pasien,
pasien tidak memiliki masalah terhadap teman sekantornya.

6
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah dirawat di RSJSH sebanyak dua kali. Saat ini
dirawat ketiga kalinya dengan keluhan yang sama yaitu marah-marah dan
mengamuk namun lebih parah dibandingkan sebelumnya. Setelah di
rawat untuk yang pertama kalinya, pasien rutin minum obat hingga
kondisinya berangsur membaik.

2) Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, tidak pernah memiliki
riwayat trauma pada kepala, tidak ada riwayat demam tinggi dan tidak
ada riwayat epilepsi.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA dan konsumsi alcohol disangkal.
Pasien juga tidak merokok.

7
 4) Riwayat Perjalanan Penyakit

Pertengahan tahun Bulan Juli 2017 : 9 Agustus 2018:

2016 :
Keluhan timbul kembali Pasien kembali
Keluhan pasien mulai saat pasien keluar dari mengamuk sampai
timbul. Setelah pasien pekerjaannya. melukai tante pasien
lulus SMA dan di Frekuensinya lebih tanpa alasan jelas.
rumah saja, pasien sering dibanding tahun Pasien kembali
menjadi mudah marah lalu. Pasien lebih mudah mendapatkan
tanpa alasan yang jelas. marah tanpa sebab dan perawatan di RSJ. dr.
Selain itu, pasien suka masih sering kabur dari Soeharto Heerdjan.
kabur dari rumah. rumah.
Lalu pasien dirawat Pasien dibawa ke
(ayah pasien lupa RSJSH dan sempat
dirawat selama berapa dirawat selama 3
hari) minggu

e. Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Saat ibu pasien
mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir secara spontan, lahir
dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir tidak

8
 diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan
disangkal.

2) Riwayat Perkembangan Kepibadian

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Ayah pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan
pasien berjalan sesuai dengan anak seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak memiliki kesulitan dalam mengikuti pelajaran dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien adalah anak yang tertutup dan susah
bergaul namun pasien masih memiliki teman yang sering mengajak
pasien bermain.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Ketika masuk SMP, orang tua pasien pindah tugas ke kota lain
sehingga pasien pun ikut pindah sekolah. Sejak saat itu pasien tidak
mempunyai teman karena sulit bergaul, pendiam dan sulit beradaptasi
dengan lingkungan baru.
2) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga, pasien memiliki kelebihan dalam menghafal
pelajaran. Pendidikan pasien sampai SMA dan mulai dari SD sampai
SMA tidak pernah tinggal kelas.
3) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya di pabrik plastik sebagai tukang
angkut dan bersih-bersih di bagian gudang selama 2 bulan. Namun
selama bekerja pasien sering terlambat, tidak inisiatif, kurang aktif, dan
bekerja semaunya sehingga perusahaan pabrik tersebut kurang puas
dengan kinerja pasien dan akhirnya pasien dikeluarkan dari perusahaan
tersebut.
4) Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien jarang sholat 5 waktu.

9
5) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual.
6) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
7) Riwayat Sosial
Pasien cenderung pendiam dan tertutup. Hubungan pasien dengan
keluarga tidak ada masalah namun beberapa anggota keluarga pasien
mengaku takut pada pasien bila pasien sewaktu-waktu marah dan
mengamuk. Pasien hanya takut pada ayahnya saja, bila di rumah ada
ayahnya, pasien tidak berani marah dan mengamuk melainkan pasien
memilih untuk pergi ke luar rumah dan pulang lagi bila sudah merasa
tenang. Pasien tidak memiliki teman sama sekali. Pasien tidak pernah
berhubungan dengan tetangga karena sifat pasien pemalu dan takut bila
bertemu orang lain.

10
f. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Perempuan : Gangguan Jiwa
: Riwayat Gangguan Jiwa

: Laki-laki : Pasien

f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa tidak bersalah atas perilakunya dan merasa bahwa
dirinya tidak mengalami gangguan jiwa.

g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan satu adik kandungnya serta
tantenya.

11
C. STATUS FISIK
1. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
a) Tekanan darah : 130/80 mmHg
b) Suhu : 36,7oC
c) Nadi : 90x/menit
d) Respirasi : 20x/menit
2. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut, dan
berwarna hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -, nafas cuping
hidung -, sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri
tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis -,
trismus-
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor-
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis -
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar

12
 3. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada -, pulsasi
abnormal -, gerak nafas simetris, irama teratur,
retraksi suprasternal -.
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi -
Auskultasi : Bising usus - normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness -, nyeri ketok CVA -
Palpasi : Supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement -
5. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -,
edema-
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -,
edema-

13
 2. Status Neurologis
a) Saraf kranial (I-XII) : Baik
b) Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c) Refleks fisiologis : + normal
d) Refleks patologis : Tidak ada
e) Motorik : Baik
f) Sensorik : Baik
g) Fungsi luhur : Baik
h) Gangguan khusus : Tidak ada
i) Gejala EPS : Akatisia -, bradikinesia -,
rigiditas -, tonus otot normal, tremor -,
distonia -, disdiadokokinesis -

D. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 14-16 Agustus 2018 di
ruang Cempaka Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Keterangan status
mental dibawah ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 16 Agustus
2018.

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan
Pasien seorang perempuan berumur 25 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan kaos dan celana berwarna abu-abu (seragam pasien
RSJSH). Pasien tampak cukup terawat. Tinggi tubuh pasien berkisar
sekitar 160 cm. Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien
tampak terawat. Rambut sebahu berwarna hitam dan berdistribusi normal.
Pasien berkontak mata dengan pewawancara saat diwawancara. Pasien
tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan.

14
b) Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara

c) Perilaku dan Aktivitas Motorik

1. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien, pasien
sedang duduk setelah ada kegiatan rutin pagi di ruang perawatan. Saat
pemeriksa memanggil dan menjulurkan tangan untuk berkenalan,
pasien tampak langsung merespon panggilan dan jabatan tangan
pewawancara serta menawarkan tempat duduk.
2. Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien cukup
baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan,
gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak
ada, pasien terlihat cukup berenergi.
3. Sesudah wawancara
Pasien kembali ke kamarnya dengan tenang.
3) Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif
4) Pembicaraan
Cara bicara : Pasien berbicara secukupnya dan menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan namun pasien
banyak menjawab tidak tahu. Saat pasien
berbicara artikulasi jelas, intonasi dan volume
cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara

15
2. Alam Perasaan
Mood : Hipotim
Afek : Terbatas
Keserasian : Serasi

3. Gangguan persepsi
Halusinasi : (+) Auditorik
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)

4. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Kurang ide
Kontinuitas : Asosiasi Longgar
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : (+) waham kejar
Preokupasi : (-)
Fobia : (-)
Obsesi : (-)
5. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2018 pukul 10:30
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Cukup baik (pasien dapat menyebutkan urutan
presiden pertama hingga sekarang)
Kecerdasan Rata-rata
Atensi Konsentrasi baik

16
Orientasi
- Waktu Baik
(pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam)
- Tempat Baik
(pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik
(pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan pasien mengingat nama dokter muda)
Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik
(pasien dapat mengingat tanggal lahir)
- Jangka Pendek Baik
(pasien dapat mengingat sudah makan atau belum,
pasien juga dapat mengingat menu makan yang ia
dapat)
- Segera Kurang
(saat akhir wawancara, pasien tidak mengingat nama
dokter muda)
Pikiran Abstrak Baik
(pasien dapat menyebutkan persamaan buah jeruk
dengan bola)
Visuospasial Baik
(pasien mampu menggambar jam sesuai dengan
waktu yang ditentukan pemeriksa)
Kemampuan Baik
Menolong Diri (pasien dapat melakukan kegiatan perawatan secara
mandiri, seperti makan, mandi dan berpakaian )

17
 6. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu, saat wawancara pasien tampak tenang.
7. Daya Nilai
a) Daya Nilai Sosial : Terganggu (pasien tidak mengetahui
bahwa memukul dan melukai orang lain adalah hal yang salah).
b) Uji Daya Nilai : Terganggu (Pasien mengatakan bila ia
bertemu dengan nenek-nenek yang sedang menyebrang jalan, ia tidak
mau menolongnya karena pasien mengaku malas).
c) Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu
8. Tilikan
Tilikan 2, mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi
juga sekaligus menyangkalnya dalam waktu yang bersamaan

9. Reliabilitas
Dapat dipercaya.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah lengkap
Hematologi
Hb 12.5 g/dl
Eritrosit 4.6 juta/mm3
LED 12mm/jam
Trombosit 370.000
Hematokrit 37 g%

Kimia Darah
GDS 86 mg/dl
SGOT 61 U/L H
SGPT 77 U/L H

18
 Ureum 14 mg/dl L
Creatinin 0,8 mg/dl

Elektrolit
Natrium 138 mmol/l
Kalium 3.9 mmol/l
Cloride 108 mmol/l H
Serologi
AntiHCV Negatif
HbsAg Negatif

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan X-Thoraks PA
Kesan :
- Corakan bronkovaskular dalam batas normal
- Cor tidak membesar
F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan berumur 25 tahun, tampak sesuai
dengan usianya, penampilan cukup terawat. Pasien dibawa ke IGD Rumah
Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena mengamuk dan memukul tantenya
tanpa sebab dengan bambu hingga kaki tantenya patah sehingga harus
memakai alat bantu untuk berjalan. Sebelum marah, ayah pasien mengatakan
pasien didahului berbicara meracau. Pasien pernah mengalami keluhan yang
sama dan memiliki riwayat rawat inap sebanyak dua kali di RSJ. dr.
Soeharto Heerdjan pada tahun 2016 dan 2017. Pasien rutin mengkonsumsi
obat dan kondisinya lebih baik namun tahun 2017 dirawat dengan keluhan
serupa setelah dikeluarkan dari pekerjaannya. Pasien cenderung pendiam,
sulit bergaul, dan pemalu. Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan adanya
halusinasi auditorik, gangguan arus pikir yaitu kontinuitas asosiasi longgar
dan waham kejar, daya nilai yang terganggu.

19
G. FORMULASI DIAGNOSTIK
1. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
ke dalam:
a) Gangguan kejiwaan karena adanya :
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial yaitu
pasien tidak mau bergaul dengan lingkungannya, dan sudah tidak bekerja
karena pasien sering semaunya sendiri namun tidak ada hendaya dalam
kehidupan sehari-hari (pasien masih mampu merawat dirinya)
b) Distress / penderitaan :
Perubahan perilaku (pasien mudah marah dan mudah memukul anggota
keluarganya serta merusak barang-barang di sekitarnya) dan mendengar
bisikan ditelinganya
c) Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.
d) Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan hubungan pasien dengan
orang lain menjadi terganggu :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Adanya halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara bisikan di
telinganya.
 Adanya waham kejar
 Pasien mengalami gejala ini lebih dari 1 bulan

2. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian schizoid, tidak ada rertardasi mental
3. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik

20
 4. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, pasien merupakan pribadi yang
tertutup dan sulit bergaul sehingga pasien tidak memiliki banyak teman.
5. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60 - 51
GAF HLPY : 80 - 71

H. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. Aksis II : Ciri kepribadian schizoid, tidak ada retardasi mental
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Aksis V : GAF current : 60 - 51
GAF HLPY : 80 - 71

I. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
2. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, waham kejar, dan terdapat
halusinasi auditorik.
3. Sosiologik : Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam
berhubungan sosial.

J. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
a) Membahayakan orang lain dan diri sendiri
b) Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
c) Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan

21
2. Psikofarmaka :
a) PO Risperidone 2 x 2 mg

3. Psikoedukasi
Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu
pasien dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah
timbulnya gejala yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis
a) Edukasi terhadap pasien
Dengan melakukan pendekatan kepada pasien, memberikan informasi
dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala yang
dialami, faktor-faktor penyebab, dampak, pengobatan dan risiko
kekambuhan agar pasien dapat taat meminum obat secara teratur.
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala yang dialami akan
hilang dan dapat dikendalikan. Mendorong pasien untuk lebih terbuka
untuk mengungkapkan suatu permasalahan yang sedang dialaminya, dan
mendorong pasien untuk dapat lebih melatih emosinya, juga mendorong
pasien untuk mampu menggali kemampuan yang ada pada diri pasien
agar dapat dikembangkan. Contohnya adalah pasien dilarang merokok,
bengong, tidak ada kerjaan, tidak lupa minum obat.

b) Edukasi terhadap keluarga

Edukasi kepada keluarga yaitu dengan memberikan pengertian dan
penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami
pasien. Memberikan infrormasi mengenai, gejala-gejala yang dialami
pasien, faktor-faktor pemicu, pengobatan dan risiko kekambuhan
dikemudian hari. Hal ini bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih
berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti membantu mamantau dan
mengingatkan pasien untuk tidak lupa meminum obatnya. Melibatkan
keluarga dalam proses pemulihan dengan memberikan suasanan yang
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memberikan

22
 dukungan penuh, serta mengantar pasien saat kontrol untuk lebih
mengetahui perkembangan pasien.
4. Psikososial
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

13 Pasien masih S : 36.7 oC Aksis I a) PO

Agustus belum terbuka RR : 22x/menit F20.0 Skizofrenia THP 2 x 2 mg
2018 jika diajak HR : 88x/menit Paranoid b) PO
komunikasi, TD : 120/80mmHg Aksis II Risperidone 2
Pasien masih Ciri kepribadian x 2 mg
mengaku tidak schizoid, tidak ada c) PO
bersalah atas retardasi mental Clozapin 1x25
perbuatan Aksis III mg
memukul Tidak ada d) PO
tantenya, pasien Aksis IV Quetiapin 1 x

23
 mengaku Masalah berkaitan 300 mg
kadang masih dengan lingkungan e) Injeksi
suka marah- sosial skizoat 1x1
marah tapi tidak Aksis V
sampai GAF current: 60 - 51
memukul, GAF HLPY: 80 - 71
pasien mengaku
tidak bicara
sendiri, pasien
kadang tidak
bisa tidur
20 Pasien sudah S : 36.5 oC Aksis I a) PO
Agustus mulai terbuka RR : 18x/menit F20.0 Skizofrenia THP 2 x 2 mg
2018 jika diajak HR : 76x/menit Paranoid b) PO
komunikasi, TD : 130/80mmHg Aksis II Risperidone 2
pasien mengaku Ciri kepribadian x 2 mg
sudah tidak schizoid, tidak ada c) PO
pernah marah- retardasi mental Clozapin 1x25
marah lagi, Aksis III mg
pasien masih Tidak ada d) PO
merasa tidak Aksis IV Quetiapin 1 x
bersalah dan Masalah berkaitan 300 mg
tidak mau dengan lingkungan
meminta maaf sosial
atas Aksis V
perbuatannya, GAF current: 60 - 51
pasien sudah GAF HLPY: 80 - 71
bisa tidur
nyenyak

24
21 Pasien sudah S : 36.4 oC Aksis I a) PO
Agustus terbuka jika RR : 20x/menit F20.0 Skizofrenia THP 2 x 2 mg
2018 diajak HR : 83x/menit Paranoid b) PO
komunikasi, TD : 120/70mmHg Aksis II Risperidone 2
pasien mengaku Ciri kepribadian x 2 mg
tidak pernah schizoid, tidak ada c) PO
marah lagi dan retardasi mental Clozapin 1x25
berjanji tidak Aksis III mg
mengulangi Tidak ada d) PO
perbuatannya. Aksis IV Quetiapin 1 x
Pasien merasa Masalah berkaitan 300 mg
bersalah atas dengan lingkungan
perbuatannya ke sosial
tantenya. Pasien Aksis V
ingin pulang GAF current: 70 - 61
karena sudah GAF HLPY: 80 - 71
merasa lebih
baik dan mau
bertemu
keluarga
secepatnya

25