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Unidade:                                                Área/Setor:                                           Data:        /        /             

Atividade a ser executada:

Local de montagem do andaime:                                                                                                                    

Nome do responsável pela montagem:                                                                                                         
CHECK-LIST:
Possuí ART (Anotação de Responsabilidade Técnica)?
O andaime está montado em piso resistente e nivelado.
Possui sapatas metálicas.
Escada de acesso incorporadas a todos os níveis de trabalho.
Os pisos de trabalhos tem forração completa, fixada ou travada.
Possui travas paralelas e diagonais?
As pranchas de madeira ou de outro material equivalente para base da plataforma de trabalho atendem as especificações
necessárias? (balanço entre 10 e 15 cm, prancha de madeira de 4 a 7 cm de espessura, possui trava de encaixe sobre o módulo).

Guarda- corpo, com 1,20 mts


Rodapé, com 0,2 mts
Entrelamento completo. 0,7 mts
Há amarrações a cada 2 mts na horizontal e 2 mts na vertical
Todos os montantes estão travados
Os trabalhadores foram orientados quanto a carga máxima permitida
O local abaixo dos andaimes está sinalizado e isolado
Todos os trabalhadores são qualificados
Trabalhador treinado para o trabalho em andaine fachadeiro
Elaborado ordem de serviço de segurança para trabalho em andaime
O acesso é feito com cinto paraquedista ligado a talabartes duplos
Trabalhador usando todos os EPIs obrigatórios
Os trabalhadores declaram aptos para a realizar suas atividades
Estão orientados e treinados para a prestação de atendimento de emergência

Declaro ter recebido e entendido as orientações listadas acima. Concordo em cumprir e fazer com que todos os profissionais envolvidos
atividade e que estão trabalhando sob minha responsabilidade também cumpram as recomendações de segurança. Estou ciente que devo m
recusar a executar o serviço caso qualquer condição de segurança não seja atendida e que não tenha sido completamente corrigida.

Quadro de Assinaturas Nome Assinatura

Trabalho Autorizado por:

Responsável pela Equipe de trabalho:

Colaborador Capacitado 01:

Colaborador Capacitado 02:

Colaborador Capacitado 03:


Colaborador Capacitado 04:

Colaborador Capacitado 05:

Colaborador Capacitado 06:

Colaborador Capacitado 07:

Colaborador Capacitado 08:

Observações Adicionais:
        /                

Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não

Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não

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