Kasus Semu CKD Grade IV

Tn M, 22 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS Dr. Soetomo Surabaya dengan

keluhan sesak nafas yang dirasakan oleh klien sudah semenjak 1 bulan terakhir. Klien
mengatakan bahwa sesak nafas kambuh jika minum air terlalu banyak dan jika pasien
kambuh, lamanya bisa sehari penuh. Pasien juga mengatakan jika sesak nafas kambuh yang
biasa dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur didekat kipas angin sehingga udara
cepat masuk dan sesak berkurang. Selain iu pasien mengalami bengkak pada tangan dan
kakinya serta mengalami gangguan dalam BAK. BAK pasien tidak lancear, air kencing yang
keluar sedikit dan warna urinnya keruh. Pasien mengatakan mual mual sehingga nafsu
makan menurun. Klien mengatakan selama 2 tahun yang lalu pernah dilakukan perawatan d
rumah sakit berkali – kali dan yang terakhir dirawat di rumah sakit Dr. Soetomo 1 bulan yang
lalu. Dalam keluarga Tn. M tidak ada keluarga yang mengalami gagal ginjal, jantung, dan
hipertensi. Klien mengetahui bahwa dirinya mengalami gagal ginjal stadium 4, tapi pasien
tidak mengetahui apa yag menyebabkan terjadinya gagal ginjal dan tidak tahu tentang cara
perawatannyaa sehingga berdampak pada keparahan penyakit gagal ginjal. Selama masih
sehat pasien mengatakan sering mengkonsumsi minuman keras (alkhohol) dan sangat jarang
minum air putih. Kebiasannya minum alkholnya dimulai sejak Tn.M berumur 17 tahun.
Tanda tanda vital klien didapatkan, TD: 170/90 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR: 28 x/ menit,
Suhu: 37,1º C. Pada pemeriksaan head to toe terdapat konjungtiva anemis, nafas dangkal dan
cepat serta bau ureum, edema pada ekstremitas, sianosis, pucat dan turgor kulit klien
menurun. Pada pemeriksaan laboratorium Hb : 10,3 mg/dL, WBC : 14,35 x 103/μl,
Hematokrit : 34,2 %, BUN: 30mg/dL, Creatinine 1,97 mg/dL. Laju filtrasi glomerulus
didapatkan hasil 27 mL/min/1,73m2. Diagnosa medis klien CKD stage 4.

1
A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.M
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki - aki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : MahasiswaPensiunan PNS
Alamat : Mulyorejo Surabaya
Tanggal Masuk : 19 Mei 2018
No. Regiter : 123 456 7890
Diagnosa medis : Gagal ginjal stadium IV

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn M, 22 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS Dr. Soetomo Surabaya dengan
keluhan sesak nafas yang dirasakan oleh klien sudah semenjak 1 bulan terakhir.
Klien mengatakan bahwa sesak nafas kambuh jika minum air terlalu banyak dan
jika pasien kambuh, lamanya bisa sehari penuh. Pasien juga mengatakan jika
sesak nafas kambuh yang biasa dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur
didekat kipas angin sehingga udara cepat masuk dan sesak berkurang. Selain iu
pasien mengalami bengkak pada tangan dan kakinya serta mengalami gangguan
dalam BAK. BAK pasien tidak lancear, air kencing yang keluar sedikit dan warna
urinnya keruh. Karena saat periksa keadaan pasien dalam kondsi
memburuksehingga dokter memutuskan untuk rawat inap.

2
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan selama 2 tahun yang lalu pernah dilakukan perawatan d rumah
sakit berkali – kali dan yang terakhir dirawat di rumah sakit Dr. Soetomo 1 bulan
yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan jika dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti
dirinya.
e. Pola kesehatan fungsional
1. Pola persepsi dan pemelihaaan kesehatan
Pasien mengatakanbahw dirinya mengalami gagalk ginjalk tetap Tn. M tidak
memgetahui tentang gagal ginjal yang dideritana.klien tidak tahu apa yang
menyebabkan terjadinya gagal ginjal, sehingga berdampak pada keparahan
penyakit gagal ginjal. Selama ini pasien mengatakan sering minum alkhohol
dan jarang minum air mineral.
2. Pola nutris metabolic
Sebelum sakit makan :
Pasiken makan 3 kali sehari, makan habis 1 porsi (dengan mengkonsumsi nasi,
sayur, buah), nafsu makan baik, minm 3-4 gelas perhari air mineral.
Selama sakit :
Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-5 sendok.
Minum 1 gelas belimbing, pasien mengatakan mual mual sehingga nafsu
makan menurun.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB 1 kalk perhari, wrna kuning, konsistesinya lunak, BAK 3-4 kali
perhari, warna kuning jernih.
Setelah sakit :
Pasien BAB 1 kali per 2 hari, konsistens agak keras, BAK lewat selang kateter,
jumlah urin dalam 24 jam adalah 35 cc, warna keruh
4. Pola latihan dan aktivitas
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari – arik tanpa dibantu les
siapapun
Selama sakikt :
3
 Aktifitasnya sehari – hari dibantu oleh keluarganya..
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam
Setelah sakit :
Pasien mengalami gangguan tidur karena sesak yan dialami.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus dan belm ada keluhan nyeri
maupun sesutatu yang berhubungan dengan sensori.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit hubungan denga orang lain baik, rorang terdekatnya
adalah ibu dan kakak
8. Pola reproduksi dan seksual
Tidak ada gangguan seksual
9. Persepsi diri dan konsep diri
Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi motivasi kepada
pasien agar cepat sembuh dan segera pulang kerumah.
10. Pola mekanisme koping
Bila ada masalah pasien basanya cenderung diam, tapi terkadang ccerita
dengan ibu dan kakaknya. Pasien selalu optimis dan percaya diri.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam amu sholat 5 waktunya tidak tentu, jika pasien sholat
dia selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV
Kesadaran umum : Sesak, gelisah
Tingkat Kesadaran : Apatis
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
RR : 28 x/ menit
Suhu : 37,1º C

4
2. Pemeriksaan Head to Toe
a Kepala dan Leher
Kepala : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor,
tidak ada nyeri tekan
Leher : tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada nyeri telan, pembesaran
JVP R+1
b Mata dan Telinga
Mata : konjungtiva tampak anemis (+) , kelopak mata tampak sayu
Telinga : simetris , bersih , tidak ada cairan
c Hidung : septum simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
penciuman baik
d Mulut dan Tenggorokan
Mulut : mukosa kering, tampak pucat
Tenggorokan : tidak ada tonsillitis
e Kulit : kulit kering , sianosis (+), turgor kulit menurun, tidak ada nyeri
tekan
f Thorax (Jantung , paru – paru )
Jantung : iktus cordis tidak tampak, tidak ada nyeri tekan , ictus cordis
teraba di IC VIK line mid clavicula, palpasi pekak, terdengar BJ I dan BJ
II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru : simetris, terdapat nafas kusmaul (+), pengembangan dada sama
antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, terdengar
ronchi basah, SD Vesikular
g Abdomen : tidak ada lesi, asites (+), terdengar bising usus 4 x/menit, bunyi
tympani.
h Genetalia : terpasang kateter, tidak ada infeksi pada area pemasangan
kateter
i Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral
hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, edema(+)
j. Kulit
Kulit bersisik pada tangan dan kaki

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (23 Mei 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 14,35 10^3/μl 4,10-11,0

RBC 3,78 10^6/μl 4,0-5,2

HGB 10,3 g/dL 12 - 16
HCT 34,2 % 41,00-53,00
MCV 90,5 fL 80,0-100,0
MCH 32,4 g/dL 26,0-34,0
MCHC 35,9 g/dL 31-36
RDW 12,1 % 11,6-14,8
PLT 188 10^3/μl 150-440
MPV 9,1 fL 6,80-10,0

Urine Lengkap (19 Mei 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Specific Gravity 1,015 Negatif
PH 5 Leuco/ul 7,35-7.45
Leucocyte Negatif Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein (Urine) Negatif mg/dL Negatif
Glukosa (Urine) Normal mg/dL Normal
KET Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Erytrocyte 25 (++) Ery/uL Negatif
Colour P. Yellow P.Yellow-
Yellow
Sedimen Urine
Leukosit - /lp <6
Eritrosit 4-5 /lp <3

Kimia Klinik (19 Mei 2018)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

6
BUN 30 mg/dL Tinggi 8,00 – 23,00
Creatinine 2,4 mg/dL Tinggi 0,70 – 1,20
Uric Acid 6,8 mg/dL Normal 2.00-7.00
Glukosa Acak 84 mg/dL Normal 80-100
Glukosa 2
228 mg/dL Tinggi 70,00-140,00
jam PP
HbA 1 C 5,3 % Normal < 6,5

Natrium 140 mmol/L Normal 136 – 145

Kalium 4,43 mmol/L Normal 3,50 – 5,10

Kalsium 9,49 mg/dL Normal 8,40 – 9,70

Phospor
3,09 mg/dL Normal 2,7 – 4,5
Anorganik

GFR male = (140-umur) x BB (kg)

(72 x serum creatinin)
= (140-22) x 40kg
(72 x 2,4 mg/dL)
= 4720 / 172,8
= 27,3 mL/min/1,73m2  CKD stage 4

Pemeriksaan Foto Toraks

Cor : Kesan Normal
Pulmo : tak tampak perselubungan di kedua lapang paru
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan : Jantung dan Paru dalam batas norma

Pemeriksaan radiologi
Hasil rontgen radiologi thorax
COR :
1. CTR tidak dapat dinilai
2. Apeks jantung bergeser ke laterokauadal
Pulmo :

7
 1. Tampak brcak keturunan pada kedua pulmo
2. Diafragma kanan setinggikosta IX posterior
3. Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
4. Adanya cairan dirongga alveolkus
Kesan :
Suspek kardiomegali (CV). Adanya cairan dalam pulmo

Pemeriksaan USG
1. Ginjal kanan
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak jelas,
ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu pielokdiks tidak melebar,
tidak tampak penipisan korteks.
2. Ginjal kiri
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko moduler tamaktidak jelas,
ekogenitas parenki hiperechoic, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar, tak
tampak penipisan korteks.
3. Vesika urinaria
Dinding tak menebal, permukaan rata,tidak tampak batu, tidak tampak massa.

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : CKD Ketidakefektifan pola nafas
- Pasien mengatakan ↓
sesak nafas Kerusakan glomerulus
DO : ↓
- 170/90 mmHg Filtrasi glomerulus
- Nadi : 90 x/ menit menurun
- RR: 28 x/ menit ↓
- Suhu : 37,1º C GFC menurun
- Bibir pucat ↓
Hasil pemeriksaan paru : Retensi cairan
I : Simetris statis , dinamis ↓
Pa : Taktirl fremitus teraba Edema

8
kanan kiri lemah ↓
Pe : Redup Cairan masuk paru
Au : SD Vesikular, Ronki ↓
basah Edema paru
↓
Hasil rontgen pulmo : Sesak
Adanya cairan dirongga ↓
alveolus Ketidakefektifan pola
nafas

DS : CKD Ketidakefektifan perfusi

- Pasien mengeluh ↓ jaringan perifer
lemah, letih, dan lesu Sekresi eritopoetin
DO : menurun
- 170/90 mmHg ↓
- Nadi : 90 x/ menit Produksi eritrosit
- RR: 28 x/ menit menurun
- Suhu : 37,1º C ↓
- Bibir pucat Oksi hemoglin menurun
- CRT pada ekstremitas ↓
atas dan bawah lebih dari Suplai oksigen ke
3 detik jaringan menurun
- Hemoglobin 10,3 ( Low) ↓
- Hematokrit 34,2 (Low) Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
DS : CKD Kelebihan volume cairan
- Pasien mengataakan ↓
BAK tidak lancar, air Kerusakan glomerulus
kencing sedikit dan ↓
warnanya keruh. Tangan Filtrasi glomerulus
dan kakinya membengkak menurun
↓
DO : GFC menurun
- Edema pada tangan dan ↓

9
 kaki Retensi cairan
- turgor kulit tidak elastis ↓
- CRT ekstremitas atas dan Edema
bawah lebih dari 3 detik ↓
Kelebihan volume cairan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Kelebihan volume cairan

10