PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Jln. Melur No. 103 Telp. (0761) 23213

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : PLT KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah :

Deviani,Skm
mengadakan Perjalanan Dinas
198104062003122004
a. Jabatan : Perawat
3.
b. Pangkat/Golongan : Penata / IIIc

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Sidomulyo

5. Transportasi yang digunakan : DARAT

6. Perjalanan Dinas yang direncanakan : 1. Tgl Maret 2018 Posyandu Rambutan

2.Tgl Maret 2018 Posyandu Harapan bunda
3.Tgl Maret 2018 Posyandu Pepaya
4.Tgl Maret 2018 Posyandu Sayang Bunda

7. Maksud mengadakan Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa tentang pembentukan

kelurahan siaga.

8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : BOK DAK Non Fisik T. A. 2018
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.09.5.2.2.31.01

9. Keterangan :

Pekanbaru, 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Dr. ZAINI RIZALDY.S

PEMBINA
NIP.19720810 200212 1 005
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

PUSKESMAS SIDOMULYO

Dr. ZAINI RIZALDY.S Dr. ZAINI RIZALDY.S

NIP.19720810 200212 1 005 NIP.19720810 200212 1 005

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Berangkat Kembali
Tempat Tujuan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Kelurahan tuah 2018 2018

karya

Kelurahan Tuah
2018 2018
karya

2018 2018
Kelurahan Tuah
Karya

Kelurahan
2018 2018
Sialangmunggu

Pekanbaru, 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Dr. ZAINI RIZALDY.S

PEMBINA
NIP.19720810 200212 1 005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KEPADA YTH : PLT KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

DARI : ..................................................................................
TANGGAL : ..................................................................................
PERIHAL : ..................................................................................

I. DASAR
a. SPT NO :
b. DPA NO : 1.01.02.1.01.02.01.16.09

II. WAKTU DAN TEMPAT

............................................................................................................................. ............................
..................................................................................................................................................

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru, 2018
Yang Melapor,

............................................
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. HR. Soebrantas Km. 10,5Kec. Tampan
Telp. (0761) 63170 e-mail sidomulyorj@gmail.com

S U R A T PER I N T A H T U G A S

Nomor :
Tanggal : -03- 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA Gol Tgl Perjalanan Tempat Tujuan

1 Dr.Vera oktarina IIId -03- 2018 Kelurahan Tuah

karya
Kelurahan Tuah
2 Deviani,Skm IIIc -03- 2018 madani
Kelurahan
3 Sosiawati,Skm IIId -03- 2018 Sialangmunggu

Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Musyawarah masyarakat desa tentang pembentukan
kelurahan siaga . Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dinas Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK
NON FISIK)TA 2018.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya.

KEPALA PUSKESMAS SIDOMULYO

Dr.Doris Ulianna.S
NIP.19710430 200501 2 009
 DAFTAR PEMBAYARAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
PUSKESMAS SIDOMULYO
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
BULAN MARET 2018

JUMLAH SATUAN HARI TANDA

NO NAMA/NIP JABATAN/ESS TGL TURUN TOTAL
HARI JUMLAH (RP) TANGAN

1 2 3 5 6 Rp 7 8
1 Erbanyalis Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000 `

2 Emsah Suryani Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

3 Upik Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

4 Dewi Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

5 Erwani Marni Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

.
6 Juniarti Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

7 Efrida Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

8 Efreni Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

9 Ismahera Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

.
10 Eka Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

11 Junita Kader 1 Rp 50 .000 Rp 50.000

12 Melda Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

13 Rita susanti Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

14 Leni Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

15 Zulfrida Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

16 Endriawati Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

17 Srimulyani Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

18 Yuniarti Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

19 Ida Royani Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

20 Yusmaida Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

21 Irma Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

22 Eli Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

23 Dian Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

24 Ernita Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

25 Yuniar Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

26 Sutiana Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

27 Tri putri murni Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

28 Nora Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

29 Wati Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

30 Ermaidar Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

31 Apriyani Kader 1 Rp 50.000 Rp 50.000

JUMLAH Rp. 1.550.000

PPTK BENDAHARA PENGELUARAN

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

EKA SRI HARDINI Am.keb ANDRIANTO ASMAR,AMKL

NIP.19841026 200902 2 006 NIP. 19780730 200902 1 002

Pekanbaru , 2018
PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

dr. ZAINI RIZALDY.S

NIP.19720810 200212 1 005
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sosiawati,Skm
NIP : 19741202 199703 2 001
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Tugas tanggal - 03 - 2018 nomor dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO Uraian Jumlah Satuan Jumlah Rp Total

Hari Hari
1 Transport dari puskesmas ke kelurahan
Tuahkarya,t uah madani,Sialangmunggu
untuk MMD tentang pembentukan
kelurahan siaga
03-2018 3 OH 75.000 225.000
- 03-2018
- 03-2018
JUMLAH 3 OH 75.000 225.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru , 2018
Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan Perjalanan Dinas
PPTK Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

EKA SRI HARDINI Am.keb Sosiawati,Skm

NIP.19841026 200902 2 006
 KETERANGAN
III. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

PUSKESMAS SIDOMULYO

Dr. ZAINI RIZALDY.S Dr. ZAINI RIZALDY.S

NIP.19720810 200212 1 005 NIP.19720810 200212 1 005

IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Berangkat Kembali
Tempat Tujuan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Kelurahan
Tuah Karya

Kelurahan
Sialang Munggu

Kelurahan
Sialang Munggu

Pekanbaru, 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Dr. ZAINI RIZALDY.S

PEMBINA
NIP.19720810 200212 1 005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KEPADA YTH : PLT KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

DARI : ..................................................................................
TANGGAL : ..................................................................................
PERIHAL : ..................................................................................

1. DASAR
c. SPT NO :
d. DPA NO : 1.01.02.1.01.02.01.16.09

2. WAKTU DAN TEMPAT

............................................................................................................................. ............................
..................................................................................................................................................

3. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

f. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
g. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
h. ............................................................................................................................. ....................
............................................................................................................................. ............
i. .................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
j. ..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru, 2018
Yang Melapor,

............................................
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. HR. Soebrantas Km. 10,5Kec. Tampan
Telp. (0761) 63170 e-mail sidomulyorj@gmail.com

S U R A T PER I N T A H T U G A S

Nomor :
Tanggal :Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA Gol Tgl Perjalanan Tempat Tujuan

1 RUQAYYAH AMIR MZ, STr. Keb III a 7, 18 Posyandu

Permata Bunda
Posyandu
Mutiara Bunda

Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Pelaksanaan Posyandu Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : Dinas Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NON FISIK)TA 2018.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya.

KEPALA PUSKESMAS SIDOMULYO

dr. Doris ulianna s

NIP.19710430 200501 2 009
 DAFTAR PEMBAYARAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
PUSKESMAS SIDOMULYO
KEGIATAN MMD TENTANG PEMBENTUKAN KELURAHAN SIAGA
BULAN MARET 2018

TGL JUMLAH SATUAN HARI TANDA

NO NAMA/NIP JABATAN/ESS TOTAL
TURUN HARI JUMLAH (RP) TANGAN

1 2 3 5 6 Rp 7 8
Kepala
1 Dr.Doris ulianna.S 3
puskesmas Rp 75.000 Rp 225.000 1
2 Dr.Vera oktarina Dokter 3 Rp 75.000 Rp 225.000 2
3 Deviani,Skm Perawat 3 Rp 75.000 Rp 225.000 3

JUMLAH

PPTK BENDAHARA PENGELUARAN

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

EKA SRI HARDINI Am.keb ANDRIANTO ASMAR,AMKL

NIP.19841026 200902 2 006 NIP. 19780730 200902 1 002

Pekanbaru , -. 2018
PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

dr. ZAINI RIZALDY.S

NIP.19720810 200212 1 005
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKA
NIP: -
Jabatan: KADER

Berdasarkan Surat Tugas tanggal - 2018nomor dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO Uraian Jumlah Satuan Jumlah Rp Total

Hari Hari
1 Transport dari puskesmas sidomulyo untuk
kegiatan pelaksanaan phbs rumah tangga d
posyandu LANCANG KUNING RW 15

1 OH 50.000 50.000

JUMLAH OH 50.000 50.000

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru , 2018
Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan Perjalanan Dinas
PPTK Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

EKA SRI HARDINI Am.keb

NIP.19841026 200902 2 006 EKA