Managing

complication in
CNS infection:
Evidence Based
Practice

Sofiati Dian
 CURRICULUM VITAE

NAMA : dr.Sofiati Dian, Sp.S,M.Kes

JABATAN : Staf Pengajar Bagian Ilmu Penyakit Saraf
FK.UNPAD – RS dr Hasan Sadikin Bandung 
PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Dokter FK Unpad,lulus tahun 2001
2. Pendidikan Spesialis I.P.Saraf FK Unpad,lulus tahun 2007
3. Program Pascasarjana Double degree UNPAD,2007
4. Progam pendidikan PHD Radboud University Nijmegen, 2014 ‐ sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN : 
1. Staf Pengajar Bagian I.P.Saraf RSHS‐FK UNPAD
2. Pusat Study Tb‐HIV, FK UNPAD
ORGANISASI  :
Anggota PERDOSSI Cabang Bandung
 How to treat?

– Knowledge
– Experience
– Advice from a colleague

Evidence based practice

Use the best evidence possible to make clinical decisions for individual patients.
EBP values, enhances, and builds on clinical expertise, knowledge of disease mechanisms, and 
pathophysiology
Levels of Evidence for Therapeutic Studies (Centre for
Evidence-Based Medicine)
Level Type of evidence
1A Systematic review (with homogeneity) of RCTs

1B Individual RCT (with narrow confidence intervals)

1C All or none study
2A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies

2B Individual Cohort study (including low quality RCT, e.g. <80% follow‐up)

2C “Outcomes” research; Ecological studies
3A Systematic review (with homogeneity) of case‐control studies

3B Individual Case‐control study
4 Case series (and poor quality cohort and case‐control study

5 Expert opinion without explicit critical appraisal or based on physiology bench research or “first 
principles”
Grade Descriptor Qualifying Evidence Implications for Practice

A Strong  Level I evidence or consistent  Clinicians should follow a strong recommendation unless a clear 

recommendation findings from multiple studies of  and compelling rationale for an alternative approach is present
levels II, III, or IV

B Recommendation Levels II, III, or IV evidence and  Generally, clinicians should follow a recommendation but 

findings are generally consistent should remain alert to new information and sensitive to patient 
preferences

C Option Levels II, III, or IV evidence, but  Clinicians should be flexible in their decision‐making regarding 

findings are inconsistent appropriate practice, although they may set bounds on 
alternatives; patient preference should have a substantial 
influencing role

D Option Level V evidence: little or no  Clinicians should consider all options in their decision making 

systematic empirical evidence and be alert to new published evidence that clarifies the 
balance of benefit versus harm; patient preference should have 
a substantial influencing role
Introduction

– Complication of CNS Infection 
(Scheld, 2015)
– Neurologis – Non Neurologis

– Brain edema – Electrolyte imbalance

– Hydrocephalus,  – Respiratory and urinary tract infection

– Vascular complications
– Entrapment, 
– Seizures
Medical subject heading (MeSH)
Journal searching

– MEDLINE/PubMed
– ( "Central Nervous System Infections/complications"[Mesh] OR "Central 
Nervous System Infections/therapy"[Mesh] OR "Central Nervous System 
Infections/drug therapy"[Mesh] OR "Central Nervous System 
Infections/therapeutic use"[Mesh]
– Clinical trial
– Last 5 years
– 178 hits
– ~ 20 relevant
Complication Intervention Duration  Outcome Class evidence
Seizures cystisercosis (Romo, Wyka et al.  Albendazole 400 mg  8 days Improvement  Level I C
2015) bid generalized 
seizures
Hydrocephalus (Thwaites, Macmullen‐Price  Dexamethasone  8 weeks Fewer after 60  Level I C
et al. 2007) 0.4 mg/kg tap off days
Infarction (Thwaites, Macmullen‐Price et al.  Dexamethasone  8 weeks Fewer after 60  Level I C
2007) 0.4 mg/kg tap off days
Infarction(Mai, Dobbs et al. 2018) Aspirin 1000 mg p.o 60 days 28.9% vs 13.9%  Level I
Aspirin 81 mg p.o 28.9% vs 22.2% 
mortality
Inflammation and neuronal damage in BM Rifampin 20mg/kg Before ceftriaxon Reduced CSF TNFa
, S100B, neuron 
specific enolase
Neurology abnormalities in transverse  IV  5 days No conclusion 
myelitis (Iro, Sadarangani et al. 2016) methylprednisolone  (study did not 
vs IV  reach the end 
methylprednisolone  point)
+ IVIG 
Fatigue (Peel, Cooke et al. 2015) Coenzyme Q10  60 days No effect
100 mg
Complication
s Intervention Duration  Outcome Class evidence
Mortality in postsurgical meningitis Meropenem iv 2g  4 doses  Better CSF drug  Level IIIb
tid vs 1g tid vs 1 g  penetration 
qid
Infarction and tuberculoma in TBM Transforming  Level III C
growth factor β
(TGF‐β )
Mortality in cryptococcal  Dexamethason 6 weeks Higher mortality in  Level IA
meningitis(Beardsley, Wolbers et al. 2016) 0.3mg/kg tap off  dexamethasone 
group
High intracranial pressure in Cryptococcus  Minimum 1 LP  69% improvement  Level IC
meningitis(Rolfes, Hullsiek et al. 2014) between 7‐11 days  of survival
of treatment
– 10 hits for “encephalitis”
– 1 relevants
– 40 hits for “meningitis”
– 7 relevants
– 15 hits for “tetanus”
– 2 relevants
Brain edema

– Definition: excess accumulation of water in the intra‐and/or extracellular spaces 
of the brain.
– Mannitol and hypertonic saline (osmotherapy)
– Hyperventilation‐ Controlled hyperventilation
– Other agents (Barbiturates, Procaine, Indomethacin, Propofol, THAM
(Thrometamine)
– Surgical treatment
Non neurologis

– Water and electrolyte disturbance
Fluids for acute bacterial
meningitis
Complication Intervention Outcome Class evidence
Seizures in viral encephalitis Antiepileptic  1st & 2nd prevention Insufficient 
Reduction in mortality (anti‐toxin) Vitamin C Mortality  Can not 
recommended
Muscle spasms and rigidity Diazepam Clinical course +  IA
duration of 
hospitalization
Brain oedema (Thwaites, Nguyen et al. 2004) 8 weeks Less mortality 9  Level I A
months
Inflammation BM Corticostreroid Hearing loss and  1A
neurological sequelae
Inflammation Eosinophilic meningitis Corticosteroid  Reduce headache 1C
Brain oedema BM Osmotic therapy:  Mortality  Has no effect on 
glycerol death
Headache post LP Morphin + cosyntropin Headache  1B‐1C
Aminophylline 1B‐1C
Dexamethason Increased PLPH
Fentanyl, caffeine,  Lack of evidence
indomethacin, 
dexamethasone
Supplementation critically ill patients Selenium  Developing infection/  Insufficient
death
Fluid and electrolyte disturbance in BM No fluid restriction  Mortality +  No trials for adult
(maintenance‐fluid) neurological sequelae Child: insufficient
 Thank you

First, do no harm ‐‐‐ Hippocratic oath
Corticosteroid in Bacterial Meningitis
Vascular complications

– Mtb, T.pallidum, Streptococcus pneumoniae, VZV, fungi, parasites
– Arteritis/vasculitis
– Infection within the media of cerebral vessel walls
– Vasospasm or inflammatory reaction within the vessel walls
– Thrombosis due to vascular inflammation (Aspergillus, toxoplasmosis, zoster 
vasculitis, cryptococcal and TBM)