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OM / Contrato nº:

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:

SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )

GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Escavação

( ) Outros: Especificar no verso se necessário:

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )

Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:


( ) Capacete de segurança com jugula ( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
Solicitante AM Monlevade

Executante do Serviço NOME: CARGO: RE: TELEFONE:


GERÊNCIA:________________
EPS: _____________________
OBSERVAÇÕES FINAIS:

LOCALIZAÇÃO DO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMO: NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:

APROVAÇÃO:

Responsável pela Equipe de Execução Especialista Técnico da Área da AMM


DATA HORA
TELEFONES ÚTEIS:
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(Prefixo 3859) Segurança AMM: 1496, 1374, 1530 - Plantão: 9105-5758 – Cód. 71030; Medicina do Trabalho: 1374; Ambulâncias: Portaria 1: 1333 - Código: 70333; Ambulância Portaria 2: 1309 - Código: 70309; Hospital Margarida: 3840-3000 - Código: 71581; Vestiário
Central: 1200; Corpo de Bombeiros: 1444; Meio Ambiente: 1700;
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OM / Contrato nº:
Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:
___/___/___
Nº Item Programa:

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL


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OM / Contrato nº:

Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:


___/___/___

PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE


NOME RE FUNÇÃO ASSINATURA

TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA

AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO
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HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso