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Referências bibliográficas
 Rotinas em Anestesiologia
 Fundamentos de Anestesiologia Clínica
 Anestesiologia

ROTINA DE PRÉ OPERATÓRIO DE CIRURGIA ELETIVA

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
O alvo da avaliação é tentar estratificar o risco do paciente e implementar estratégias para a
redução desse risco.
O exame físico deve ser focado nas áreas de maior interesse do anestesiologista, como o
sistema neurológico, cardíaco, pulmonar e a via aérea. A pes- quisa da rede venosa e de
edema periférico também é importante. Pacientes que apresentam dano neuro- lógico prévio
devem ter o déficit documentado
A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) é o método mais
usado para estimar o risco perioperatório entre os anestesiologistas. Esse índice descreve o
status médico do paciente de forma subjetiva, mas não considera o risco inerente ao
procedimento cirúrgico planejado. Entre os índices de classificação de risco, o ICR é mais
utilizado.

Os pacientes devem ser questionados sobre uma história pessoal de dificuldade de intubação
traqueal, náuseas ou vômitos prolonga- dos no pós-operatório, dificuldade associada com
raquianestesia, e assim por diante.

Os componentes do exame físico de maior interesse para o anestesiologista envolvem o

sistema neurológico, o coração, os pulmões e as vias aéreas.
 A avaliação do pescoço e das
vias aéreas ajuda a determinar o
potencial para ventilação difícil
ou intubação traqueal e, com
isso, os métodos preferidos de
manejo perioperatório das vias
aéreas. Os componentes básicos
do exame da via aérea incluem
a medida da abertura oral, o
escore de Mallampati, a
distância tireomentoniana, a
amplitude do movimento do
pescoço e o exame da dentição
e circunferência do pescoço. O
escore de Mallampati avalia o
tamanho da língua em relação a
cavidade oral, e o teste é
realizado solicitando-se ao
paciente que faça uma protrusão
da língua, mantendo a cabeça
em posição neutra. Em seguida,
o anestesiologista classifica o
que vê em uma escala de 4
pontos, baseando-se na
visualização da úvula e do
palato mole e duro.

A distância tireomentoniana é medida a partir do ponto do queixo (mento) até a cartilagem

tireoide, enquanto a cabeça do paciente é mantida estendida. Uma distância tireomentoniana
inferior a 6 cm sugere uma possível intubação difícil. O paciente também deve ser solicitado a
fazer uma extensão máxima do pescoço (a extensão normal é de 35°). Uma limitação
significativa da extensão do pescoço também é um risco para intubação difícil. A avaliação pré-
operatória da dentição é importante para determinar a presença de próteses que devem ser
removidas antes da cirurgia e para identificar den- tes soltos, lascados ou quebrados que mais
tarde possam ser erroneamente atribuídos a manipulação das vias aéreas.

RISCO CARDIOVASCULAR E PULMONAR

*INTERROMPER TABAGISMO POR APROX 8 SEMANAS ANTES DA CX

MEDICAMENTOS
A supressão suprarrenal deve ser considerada em qualquer paciente que tenha feito uso de
esteroides cronicamente em uma dose equivalente a 5 mg/dia, por pelo menos 1 mês, dentro
de 6 a 12 meses antes da cirurgia proposta. Pacientes que ainda fazem uso de corticoides
devem continuá-los no perioperatório.

Em pacientes com transtorno de humor, os medicamentos psicotrópicos são mantidos.

Estabilizadores de humor, antipsicóticos, ansiolíticos e anticonvulsivantes devem ser mantidos.
Fármacos com pequena janela terapêutica, como lítio ou valproato, devem ter seus níveis
monitorados no perio- peratório, pois sua absorção pode ser afetada pela cirurgia.
Para pacientes que não toleraram hipotensão, deve-se considerar a interrupção dos IECA e
BRA por 12 a 24 horas antes da cirurgia. . A sus-pensão pode ser benéfica em procedimentos
cardíacos, cirurgia espinal, procedimentos com muita perda volêmica e/ou posicionamento que
altere a hemodinâmica.

Os diuréticos costumam ser descontinuados, com exceção dos tiazídicos usados para
tratamento da hipertensão. Podem ser continuados em pacientes com sobrecarga volêmica
acentuada, como ICC grave ou ascite.

Os AINEs apresentam efeitos antiplaquetários reversíveis. A interrupção pode ser útil em

pacientes com risco de IRA. Em geral, são descontinuados 24 a 72 horas antes. Recomenda-se
que os AINEs seham suspensos de 3 a 5 dias antes da cirurgia. Os inibidores de COX 2 podem
ser continuados.

O manejo dos pacientes diabéticos deve ser individualizado. De

modo geral, no entanto, os fármacos hipoglicemiantes orais
e os preparados insulínicos de ação curta devem ser
evitados na manhã da cirurgia. Preparados insulínicos de longa
ação ou ação intermediária devem ser administrados em uma
dose reduzida no dia da cirurgia. A metformina está associada a
um risco aumentado de acidose lática no contexto de
desidratação grave, por isso a maioria dos médicos descontinua
seu uso durante 24 horas antes da cirurgia.

Mulheres que tomam contraceptivos orais ou fazem terapia de reposição hormonal

apresentam um maior risco de trombose venosa devido ao conteúdo estrogênico desses
medicamentos. Portanto, deve-se considerar a interrupção desses medicamentos 4 a 6
semanas no pré-operatório para cirurgias associadas com um alto risco de trom- boembolismo
venoso.

.Existe um consenso quase geral de que o AAS deve ser suspenso durante 7 a 10 dias antes
de cirurgias em que o sangramento traria consequências catastróficas. Sugere-se a suspensão
do uso de clopidogrel e ticagrelor por 5 dias, de prasugrel por 7 dias e de ticlopidina por
10 dias no período pré-operatório. Se o uso for descontinuado no pré-operatório, esses
medicamentos devem ser novamente tomados assim que possível.

A varfarina deve ser suspensa 5 dias antes de uma cirurgia eletiva. Em pacientes com função
renal normal, a dabigatrana deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da cirurgia; em pacientes
com uma depuração de creatinina < 50 mL/min, deve ser suspensa 3 a 5 dias antes da
cirurgia. A rivaroxabana e a apixabana são menos dependentes da função renal para a
depuração e podem ser suspensas 1 a 2 dias antes da cirurgia.

Pacientesque tomam opioides para dor crônica devem manter esses medicamentos no
perioperatório. Os fármacos administrados para pacientes em recuperação por dependência de
opioide ou alcool devem ser suspensos antes da cirurgia, já que interferem com as
propriedades de alívio da dor dos opioides administrados.

Todos os emdicamentos fitoterápicos ou suplementos devem ser suspensos 1 semana antes da

cirurgia.
Não se deve esquecer de questionar ALERGIAS A FÁRMACOS e a LÁTEX.

JEJUM PRÉ OPERATÓRIO

O jejum pré-operatório é fundamental para a anestesia e é projetado principalmente para
reduzir o risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. a. Os fatores de risco para a
aspiração incluem cirurgia de emergência, obesidade, via aérea difícil, refluxo, hérnia de hiato
e anestesia inadequada.

O jejum prolongado aumenta a morbidade, especialmente para os extremos de idade. Deve-se

esti-mular os pacientes a não realizarem jejuns mais prolongados do que o necessário. De
forma geral, o volume do líqui- do ingerido é menos importante do que o tipo de líquido. Os
pacientes devem ser encorajados a ingerir líquidos claros até duas horas antes do proce-
dimento. Essas medidas reduzem o desconforto e melhoram a sensação de bem-estar,
aplicando-se para pacientes saudáveis de todas as idades em procedimentos eletivos e
também para pacientes obesos, com refluxo gastresofágico, diabéticos e gestantes fora do
trabalho de parto. Deve-se esti-mular assim que possível a retomada da ingesta alimentar no
pós-operatório.
Gestantes saudáveis em trabalho de parto podem fazer a ingesta de líquidos claros conforme
sua vontade. Alimentos sólidos devem preferencialmente ser evitados durante o trabalho de
parto. O tempo de jejum para líquidos claros antes de procedimentos eletivos em gestantes,
incluindo as obesas, segue as mesmas recomendações anterio- res, sendo de duas horas.
Antagonista H2 deve ser administrado na noite anterior e na manhã do procedimento eletivo.
Antagonista H2 intravenoso – ranitidina 50 mg – deve ser aplicado no momento da indicação
de uma cesariana de urgencia.
Tricotomia e preparo da pele:
- Tricotomia (retirada de pelos) é recomendada, mas aumenta tx de infecção de sítio cirúrgico
(infecção de ferida operatória). Fazer imediatamente antes da Cx, preferencialmente com
cremes de depilação.
- Recomendar ao pcte boa higiene no dia antes da Cx, com banho com soluções degermantes
antissépticas, lavando principalmente região da incisão.
- Na Cx:
  Primeiro tempo: degermação com PVP-I (Polivinilpirrolidona-Iodo) e clorexidina).
 Segundo tempo: soluções alcóolicas das mesmas substâncias utilizadas na
degermação.

Cateterismo:
- Aspiração gástrica em pctes com estenose pilória, distensão por suboclusão ou oclusão
intestinal e Cx de emergência (risco de broncoaspiração no momento da indução aneastésica).
- Cateterismo vesical indicado qnd há necessidade de monitorar perfusão tecidual.
Geralmente m Cx pélvicas ou das vias urinárias.

Avaliação nutricional:
- Atenção na anamnese: pcte com perda de peso > 10% do peso corporal em menos de 6
meses ou de 5% em um mês; história de vômitos repetidos, disfagia, hiporexia ou anorexia.
- Exame físico: procurar atrofia de Mm. Temporais, de membros superior e de panturrilhas.
Perda de bola de Bichat, caquexia e edema são sinais de desnutrição avançada. Peso, IMC,
perda de peso, dobra cutânea tricipital, circunferência muscular na região mediana do braço.
- Exames laboratoriais: albumina (<2,2g/dl mau prognóstico), pré-albumina (transtirretina),
transferrina, disfunção da imunidade celular.
 Desnutrição, doença hepática, doença renal.
 Pctes desnutridos podem fazer nutrição parenteral em período antes da cirurgia.

Avaliação hematológica:
- Avaliar anemia.
- Quando considerar transfusão pré-operatória?
 Níveis de Hb > 6g/dl.
 Valores entre 6-10g/dl na presença de doença isquêmica do miocárdico ou doença
cerebrovascular.
 Valores entre 6-10g/dl em procedimentos que acompanham perda estimada de mais de
30% da volemia (70kg perda de 1500ml).
- História familiar de sangramentos anormais, sangramentos profusos após extrações
dentárias, presença de equimoses e petéquias.
- Trombocitopenia:
 Abaixo de 100.000/mm3 não realizar Cx oftalmológica ou NeuroCx.
 Abaixo de 50.000mm3 não realizar qualquer cirurgia.
*Doença de von Willebrand: redução do fvW (adesão plaquetária na parede vascular) no pcte.
Elevar os níveis desse fator antes da cirurgia (adm intranasal ou IV de vasopressina ou infusão
do concentrado do fator).
- Propensão à doença tromboembólica:
 Fatores de risco: idade, tipo de procedimento cirúrgico, tromboembolismo prévio,
câncer, obesidade, vias varicosas, doença inflamatória intestinal, Sd. nefrótica, gravidez
e uso de estrógenos.
Procurar diagnósticos de base: tromboembolias hereditárias (mutante do fator V,
mutante do gene da protrombina, deficiência da proteína C ou S) ou Sd. de
anticorpo antifosfolípide.

MEDICAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

Diversos medicamentos podem ser usados antes da indução anestésica para ajudar a reduzir a
ansiedade do paciente em relação a anestesia, melhorar as condições de in- tubação, reduzir
complicações, como náuseas e vômitos, e melhorar o controle da dor pós-operatória.
 BENZODIAZEPÍNICOS – são úteis para produzir uma sedação moderada e redução da
ansiedade, bem como para proporcionar um certo grau de amnésia anterógrada. O
midazolam é comumente usado devido a seu rápido início de ação (1-2 minutos) e sua
 meia-vida relativamente curta (1-4 horas). Pode ser administrado por via oral na forma
de líquido ou como um pirulito “esponjoso”,* bem como por via intravenosa.
 ANTIHISTAMÍNICOS - A difenidramina, juntamente com um antagonista de histamina-
2 e esteroides, pode ser administrada a pacientes com uma história de alergia ao látex,
de atopia crônica ou a pacientes subme- tidos a procedimentos que requerem a
administração de contraste radiológico como profilaxia contra reações alérgicas.
Raramente usada devido a meia vida longa, que prolonga o tempo de recuperação.
 ANTISSIALOGOGOS - Muitas vezes é útil administrar um agente anticolinérgico para
reduzir as secreções de vias aéreas superiores quando é prevista uma intubação
traqueal assistida por fibra óptica. Ex: glicopirrolato.
 ANTIEMÉTICOS - pré-medicação seletiva de pacientes com uma história de náuse- as e
vômitos pós-operatórios (NVPO) e daqueles com fatores de risco para NVPO (mulheres,
história de cinetose, pacientes submetidos a procedimentos ginecológicos,
oftalmológicos ou cosméticos) pode ser benéfica. Os agentes medicamentosos usados
para esse propósito incluem os antagonistas da serotonina, como a ondansetrona; as
fenotiazinas, tais como a perfenazina; as butirofenonas, tais como o droperidol; e os
anti-histamínicos, tais como o dimenidrinato. Esses fármacos são mais bem adminis-
trados um pouco antes do término da cirurgia para um início de ação ideal.
 ANALGESIA PREVENTIVA - Os exemplos de analgesia preventiva incluem o uso de
técnicas neuroaxiais (com ou sem o uso concomitante de anestesia geral), infiltração
com anestésicos locais e a administração de agentes intravenosos como cetamina ou
opioides. A gabapentina ou pregabalina também podem ser administradas por via oral
para esse propósito.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
Os antibióticos são administrados antes de procedimentos cirúrgicos visando a prevenção de
infecções do sítio cirúrgico (ISC).
 As feridas cirúrgicas são classificadas em quatro categorias com base no grau da
contaminação bacteriana esperada: limpa; limpa-contaminada; contaminada; e suja.
O risco de ISC inclui também a duração da cirurgia, o estado de saúde do paciente e
a técnica operatória.

Para feridas limpas, as ISCs geralmen-te são causadas por uma flora cutânea gram-positiva, tal
como o Staphylococcus aureus – CAUSA MAIS COMUM DE INFECÇÃO CIRÚRGICA,
Stapylococcus epidermidis e espécies de estreptococos. Para feridas limpas-contaminadas, os
microrganismos envolvidos são comumente os gram-negativos.

A cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração, é o antibiótico mais comumente usado

para a profilaxia contra ISCs. Ela tem uma cobertura contra cocos gram-positivos (exceto
Enterococcus), bem como contra diversos microrganismos gram-negativos, tais como
Escherichia coli, Proteus e Klebsiella. Para a maioria dos adultos, recomenda-se uma dose
inicial de 2 g (3 g são recomendados para pacientes com peso ≥ 120 kg). Para pacientes
alérgicos a antibióticos betalactâmicos, a clindamicina ou vancomicina são recomendadas.
Para pacientes sabidamente colonizados por MRSA, uma única dose de vancomicina também
pode ser adiciona- da no pré-operatório.

.As infusões de antibióticos devem ser administradas dentro do período de uma hora da
incisão, com exceção da vancomicina e das fluoroquinolonas, que podem ser administradas
duas horas antes da incisão. Eles devem ser suspensos até 24 horas após a cirurgia.

.A administração de uma nova dose intraoperatória é recomendada em intervalos de

aproximadamente duas meias-vidas medicamentosas. A administração de uma nova dose
também é recomendada em cirurgias com perda excessiva de sangue (> 1.500 mL) e quando a
duração da meia-vida do fármaco é encurtada, tal como por interações medicamentosas ou na
presença de queimaduras extensas.

PREVENÇÃO DO TVP/TEP
O tromboembolismo venoso engloba a TVP e o TEP.
- O TEP é responsável 5-10%5 dos casos de óbitos
intra-hospitalares.

- Propensão à doença tromboembólica:

 Fatores de risco: idade, tipo de
procedimento cirúrgico, tromboembolismo
prévio, câncer, obesidade, vias varicosas,
doença inflamatória intestinal, Sd.
nefrótica, gravidez e uso de estrógenos.
 Contraindicações absolutas:
hipersensibilidade as heparinas,
plaquetopenia induzida por heparina
(<50.000), sangramento ativo.
Procurar diagnósticos de base: tromboembolias
hereditárias (mutante do fator V, mutante do gene
da protrombina, deficiência da proteína C ou S) ou
Sd. de anticorpo antifosfolípide.
- Suspeita de TEP: D-dímero (formação de
trombo), TC helicoidal de tórax com contraste (se
não houver possibilidade, cintilografia
pulmonar/ecocadio transesofágico).

- Tto TEP: heparinização sistêmica e uso de cumarínicos mínimo 6 meses; com choque (TEP
maciço) trombólise; contraindicação a heparinização filtro de V. cava.

Profilaxia quando?
A tromboprofilaxia geralmente é mantida até a alta
hospitalar, quando o pcte estiver deambulando.
Situações especiais incluem a cirurgia oncológica
abdominal ou pélvica, onde se recomenda profilaxia
estendida até 4 semanas do pós-op e em casos de
grandes cirurgias ortopédicas, onde a profilaxia é
estendida por até 35 dias.
 PROTEÇÃO LEGAL NA CIRURGIA
Existem, no momento, duas concepções distintas sobre o consentimento informado. Em uma
delas, que tem a medicina defensiva como referencial, se entende que o termo de
consentimento informado é um instrumento documental, que deve ser assinado pelo paciente
e que tem como objetivo constituir provas para uma futura defesa de um eventual processo
judicial de responsabilidade médica. Já na outra concepção, fundada na bioética, percebe-se o
consentimento informado como um processo contínuo de informação e esclarecimento
recíproco nas relações entre prestadores e usuários de serviços de saúde, visando a proteger
prioritariamente a autodeterminação do paciente.

Se todas as informações relacionadas com possíveis complicações do procedimento forem

adequadamente registradas em prontuário, têm valor ético e legal semelhante ao termo de
consentimento. Isto porque o termo de consentimento informado não consegue prever todas as
possibilidades de intercorrências ou complicações em um determinado caso.

É recomendável que os médicos mantenham sempre adequadamente elaborados os

prontuários dos pacientes, incluindo o registro das informações que foram transmitidas e o
grau de participação dos pacientes e seus familiares nas decisões terapêuticas. Tais
documentos, caso sejam devidamente preenchidos, podem servir como prova de que foi
cumprido o dever de informar, que é conteúdo do consentimento informado. Também servem
para registrar o grau de comprometimento e cooperação dos pacientes, o que é imprescindível
para a eficácia dos serviços médicos.