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Clase N°1

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PATOLOGIA QUIRURGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales pueden verse afectadas por una infinidad de patologías. Algunas patologías
tiene tratamiento medico y otras son de tratamiento quirúrgico. Hoy veremos el tratamiento
quirúrgico de ciertas afecciones de las glándulas salivales.

Existen:

 Anomalias del desarrollo


 Traumatismos son muy raros, donde se secciona el conducto por algún arma
 Trastornos obstructivos
 Quistes
 Infecciones
 Enf de origen metabolicos
 Lesiones linfoepiteliales benignas
 Neoplasias

Para las patologías de las glándulas salivales son muy importantes los exámenes complementarios
como:
- Radiografías
- Sialografias
- Ecotomografias
- Angiografía
- TAC

TRASTORNOS OBSTUCTIVOS:
Litiasis (cálculos)
Tapones mucosos
Pseudoquistes
Neoplasias

Se consideran trastornos obstructivos porque el conducto se rompe y se vacía el contenido y se


rman los pseudoquistes?

1.- TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS

a) Litiasis
b) Tapón mucoso
c) Quistes de retención. De extravasación: mucocele – ránula ( de la gl. sublingual)

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a) LITIASIS SALIVAL

Distribución anatómica:

- Glándula submaxilar: 43.9%


- Glándula parotida: 14%
- Glándula sublingual: 2,3%
- Glándula salivales menores: 16,5%
- Sitios no determinados: 23,3%

- Se presenta entre la 3ª a la 7ª década, con un promedio de 42.8 años, osea en los niños es
mas infrecuente ver litiasis y en los viejos también
- Se da mas en mujeres que en hombres; M:H = 3:2

Clasificación:

Las litiasis salivales se clasifican en Canalicular


Intraglandular

Las calcificaciones pueden presentarse a nivel del conducto o intraglandular.

LITIASIS SUBMANDIBULAR: Factores condicionantes

Anatómicos:
 El conducto de Warton es largo de dirección ascendente
 Diámetro 2 a 4 mm
 2 curvaturas
 orificio de salida pequeño

Calidad de saliva: mixta con predominancia mucoso


Por lo tanto la posibilidad de que haya un estasis a nivel del conducto por la calidad de la saliva,
donde se pueden producir depósitos de materiales orgánicos y posteriormente sobre el material
orgánico habrá precipitación de sales
 mayor cantidad Ca
 mayor cantidad de enzimas
 saliva mucosa

Patogenia: Existen teorías en cuanto a la formación de los cálculos:


Puede producirse por que hay un cuerpo extraño que se deposito en el conducto y empieza a
formarse una colección de materia orgánico y después una calcificación.
También puede ser que primero se forme una calcificación y que sobre esta se comience a formar
el calculo, toda la concentración de material duro.

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LITIASIS SUBMANDIBULAR

Características clínicas:
 Aumento de volumen difuso, recurrente
 Si el calculo no produce una obstrucción total puede haber un vaciamiento, pero si el calculo
es muy grande se producirá obstrucción total y gran dolor a nivel de la glándula
 Dolor- cólico salival (dolor agudo por obstruccion de la glándula)
 Piso de boca enrojecido y edematizado (formación de mucosa edematizada con color rojo
brillante como cresta de gallo)
 Palpación bimanual positiva (por el piso de la boca y glándula submandibular se vera una
glándula aumentada de volumen , consistencia y dolorosa)
 Calculo en piso de boca
 Cuando existe un calculo a nivel del conducto de la glándula salival, o de la glándula se tendrá
una complicación que es la Submaxilitis, en el 95% de los casos son producidas por litiasis a
diferencia de las parotiditis que generalmente son infecciosas.

Estudio radiográfico: Localización


Para determinar la presencia de un calculo tenemos que hacer un estudio imagenologico y en
primer lugar un estudio rx simple.
Se pide una radiografía oclusal estricta.
Si el calculo aparece a nivel del tercio anterior el abordaje será por via intraoral.
Si el calculo aparece en una radiografía oclusal oblicua a nivel del tercio medio y posterior el
abordaje ser por via extraoral con una posible submandibulectomia.

Características radiograficas:
Si es un calculo: se ve una radioopaco
Si es un tapón mucoso no se vera una formación
calcificada pero la sintomatología va a ser la misma

Diagnostico diferencial:
 Con flebolitos, (sobre todo en la parotida) que son formaciones cálcicas intravasculares con
característica distintas a las litiasis. Los litos generalmente son formaciones alargadas que
tienen la misma forma del conducto, en cambio los flebolitos son formaciones circulares (como
bolitas)
 Si nosotros tomamos una radiografía lateral tendremos que diferenciar de calcificaciones a
nivel de los ganglios submandibulares Adenitis cervicales calcificadas.

Caso: se ve una formación cálcica cercana a la desembocadura, del conducta, en estos casos el
tratamiento es expectante ya que pueden ser eliminados espontáneamente.
A veces tiene forma de pieza dentaria lo que forma un gran obstrucción del conducto.

Tapón mucoso: no se ve en la radiografía pero si se puede ver al inyectar un medio de contraste


(sialografia).

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TRATAMIENTO:
a) Medico: estimular la secreción salival para eliminar pequeños cálculos
- Calor local
- Líquidos
- Sialogogos
- Masajes
- AiNES
- Antibióticos

b) Tratamiento expectante: si se piensa que el calculo podría exteriorizarse espontáneamente


(cálculos pequeños)

c) Tratamiento quirúrgico : para cálculos que no serán eliminados espontáneamente.

Caso: Paciente con aumento de volumen submandibular a nivel del piso de la boca, fue tratado con
antibióticos y AINES en forma previa al tto quirúrgico. Si el calculo esta ubicado en el conducto
a nivel del piso de la boca y es cercano a la desembocadura, la cirugía puede ser con anestesia
local, pero si el procedimiento es mayor se hace con anestesia general, ya que las estructuras
anatómicas del piso de la boca son muy importantes como por ej glándula sublingual conducto de
warton, etc, donde se necesita hacer una disección muy acabado.

 Se traccióna la lengua
 Se ubica con palpación bimanual la formación calcica y por detrás de esta formación se
pasa una aza pescando el conducto de warton para impedir que el calculo se pierda en el
conducto.
 El conducto de warton se puede abordar por la base de la lengua o por la cara interna de la
mandíbula.
 Se hace una incisión con bisturí sobre el calculo este emerge para poder sacarlo
 Es bueno revisar lo que es el lecho quirúrgico para evitar sangramientos en el
postoperatorio.
 Posteriormente se sutura , pero no por planos, osea solo la mucosa y después se exprime la
glándula para ver si la saliva esta fluyendo en forma correcta.
 Si el calculo esta mas posterior uno puede levantar la glándula sublingual, abordar el
conducto de warton, hacer una incisión sobre el conducto, sacar el calculo, y suturar el
conducto.
 Ahora si el calculo esta a nivel de la glándula es necesario hacer una submanibulectomia.

2.- QUISTES - PSEUDOQUISTES

a) MUCOCELE:
Quiste de retención: obstrucción del conducto (no por ruptura de el)
Quiste de extravasación: ruptura del conducto vaciamiento de la saliva al intersticio, y formación
de un tejido de granulación alrededor de esta colección. Este tejido de granulación se va
aplanando y se forma una seudo cápsula.

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Por eso que la cirugía de los mucoceles cuando son grandes es dificultosa por que la cápsula es
friable.

b) RANULA: mucocele por extravasación de la glándula sublingual

MUCOCELE:

 Es la extravasación de mucus a una cavidad con seudocápsula de tejido de granulación


 Se caracteriza porque en un 70% se ubica en el labio inferior, porque la mayor cantidad de
trauma dentario es en el labio inferior.
 Es de tamaño variable, de pequeño hasta 1 ½ cm
 Se rompen con facilidad porque la cápsula de tejido
de granulación que presentan es friable, no es gruesa.
 Generalmente generan u aumento de volumen circunscrito
de color violáceo (cuando es mas superficial),
bien delimitado.consistencia blanda.
 Cuando el mucocele se rompe solo se vuelve a formar
 De consistencia fluctuante, blanda, transparencia de liquido

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Cuando son pequeños se hace una enucleación intoto con la mucosa que lo recubre
porque es casi imposible separar la mucosa que lo recubre de la seudocápsula cuando esa muy
exteriorizada.

 La incisión es en cáscara de naranja o en losanjo


 Se hace una divulsión roma siguiendo el plano de clivaje
 La mucosa que cubre la lesión sirve para traccionarlo porque si se toma solo la pseudo
cápsula se romperá.
 Se elimina toda la lesión con la mucosa
 La lesión se manda a estudio
 Luego se sutura
 Es muy importante eliminar las glándulas salivales menores que están en relación al
mucocele porque cuando uno hace la sutura puede pescar las glándulas y producir otro
mucocele.
 Estos mucoceles recidivan con frecuencias si no se tratan de buen a forma

RANULA:

Es mas complicado que el mucocele por:


 Su ubicación
 Por que su tamaño es mucho mayor
 Podemos encontrar ranulas exofitica o pequeñas
 Características: aumento de volumen de limites netos

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 De color rosado violáceo
 Generalmente ocupa un lado
 Pero puede abarcar toda la zona anterior
 Es importante hacer diagnostico diferencial por ej con hemangioma
 Es importante definir bien los limites de la lesión, ver si la lesión se llena o no (lo que
ocurre en el hemangioma).
 Existe un tipo de ranula que diseca el milohioideo
 Se puede dar que el paciente presente un aumento de volumen en la región submentoniana
además de la ranula en el piso de boca. En este caso se llama RANULA EN RELOJ DE
ARENA, que tiene una expresión en el piso de la boca y también en el espacio
submentoniano, submandibular)
 Este tipo de ranulas es rara a veces si se presionan hacen emergencia e nivel del piso de la
boca y se pueden abordar por vía intraoral.

TRATAMIENTO: es quirúrgico

 Se tracciona la lengua se coloca anestesia general en lo posible.


 Se puede hacer una incisión en la base de la lengua o una incisión en la zona de refleccion
de la cara interna de la mandíbula con el piso de la boca.
 A partir de la glándula sublingual se produce la ránula
 Se va haciendo la inspección de la zona se trata de dar vuelta la glándula sublingual
 Con una pinza o gasa se va haciendo la disección, se ha levantado la glándula con la ranula
 Cuando la ranula es muy grande se rompe y es muy difícil saber donde esta.
 Se tracción la glándula porque hay que hacer una sublinguectomia parcial conjuntamente
con la remoción de la ranula
 Finalmente queda un muñon de la glándula sublingual, el conducto de warton y el nervio
lingual que se ve muy nacarado.

3.- NEOPLASIAS

El tratamiento de las neoplasias de las glándulas salivales menores a nivel palatino, mejillas, labios
es realizado por el cirujano maxilo facial, el de parotidas generalmente lo hace el cirujano de
cabeza y cuello.
Las neoplasias constituyen el 3% del total de los tumores del cuerpo
La glándula mas afectado por los tumores es la parotida en un 85-90%.
Posteriormente siguen las glándulas salivales menores con un 10-15%
Luego las glándulas submaxilares con un 5- 10% y la sublingual en menor porcentaje 1%, pero
cuando afectan a la sublingual la probabilidad de que sea maligno es mayor.

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CLASIFICACION MORFOLÓGICA DE ELLIS YAUCLAIR 1990

A) NEOPLASIAS EPITELIALES PRIMARIAS BENIGNAS

 Tumor mixto, aden.pleomorfo (se da con mayor frecuencia)


 Cistadenoma linfomatoso
 Oncocitoma
 Cistadenoma
 Adenoma de células basales
 Adenoma canalicular
 Papiloma ductal
 Mioepitelioma
 Adenoma sebaceo
 Otros

B) NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS DE BAJO GRADO

 Carcinoma mucoepidermoide
 Adenocarcinoma de células acínicas
 Adenocarcinoma polimorfo
 Adenocarcinoma de células basale
 Tumor mixto metastásico

C) NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS DE MEDIANO GRADO DE MALIGNIDAD

 Carcinoma mucoepidermoide
 Carcinoma adenoquístico o cilindroma
 Carcinoma epitelial mioepitelial
 Carcinoma de células claras
 Cistoadenocarcinoma
 Carcinoma sebáseo
 Adenocarcinoma sebáceo

D)NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD


 Carcinoma mucoepidermoide
 Carcinoma adenoquístico
 Tumor mixto maligno
 Adenocarcinoma
 Carcinoma de células escamosas
 Carcinoma indiferenciado
 Carcinoma oncocítico
 Carcinoma adenoescamoso
 Carcinoma mioepitelial

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CARACTERÍSTICAS CLINICAS
El paladar es la ubicación preferencial de estos tumores.
Es necesario considerar el crecimiento del tumor, osea si es de crecimiento lento que no produce
alteraciones a nivel de las mucosas es para pensar que es benigno.
Pero cuando el crecimiento es rápido y se produce vascularizacion superficial, cuando hay ulceras
en la mucosa se debe pensar que la lesión es agresiva.

También es importante considerar la forma los limites, la consistencia


Por ejemplo el tumor mixto es abollonado porque tiene un crecimiento como excrecencias por eso
da un aspecto de muchas pelotitas unidad, esta característica junto con el crecimiento lento ,
junto con la piel de características normales da para pensar en un tumor benigno como el adenoma
pleomorfo.

Neoplasias de ubicación en el paladar:


Son muy importantes porque se pueden confundir con un absceso
Lesión circunscrito indolora, firme,
Cuando veamos una lesión circunscrita de consistencia firme, es muy probable que sea un tumor
mucoepidermoide, si este tiene 3 años de evolución será de bajo grado de malignidad que se
comporta como un tumor benigno.

Signos de malignidad:
Parálisis facial : se puede producir por un tumor parotideo que provoca parálisis facial
Ulceras
Persona que tiene compromiso del estado general, bajo de peso

Estudio imagenologico:
Cuando hay un tumor intraglandular benigno se da una imagen que se le llama de pelota en la mano,
donde hay un desplazamiento de las estructuras.
Cuando hay un rechazo del parenquima es benigno???
Cuando hay una destrucción del parenquima es maligno

Cuando nos enfrentamos a un tumor de glándulas salivales ya sea mayor o menos debemos usar
además de la imagenologia y también la Biopsia, esta solo se usa en los tumores de las glándulas
salivales menores, en las glándulas salivales mayores por ej en la parotida y submandibular, los
tumores son abordados para hacer una submandibulectomia con biopsia rápida, o una
parotidectomia suprafacial si es benigna o total si es maligna ; con o sin conservación del nervio
facial.
Existe una aguja que es la aguja de Vim Silverman que se parece a una aguja de biopsia hepática
donde se puede hacer una punción en el tumor, rotar la aguja y sale un segmento de 1cm por 1 mm
para hacer el diagnostico histopatologico.
En el caso de la submandibular y parotida es mejor hacer la resección
En relación a los tumores de las glándulas salivales menores la biopsia generalmente es incisional
aunque en algunos caso puede ser exicional

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Caso: Paciente consulto por aumento de volumen a nivel del paladar, de consistencia firme, limites
netos, no había manifestación a nivel óseo. Se hizo una biopsia insiscional que debe comprender
tejido tumoral limite y tejido sano.
Con el informe de un adenoma pleomorfo se hace la cirugia: este adenoma emite prolongaciones a
través de la cápsula, por lo tanto puede haber micro tumores alrrededor y es necesario darse un
margen de seguridad.
Se debe eliminar todo lo que es mucosa y tumor.
El lecho quirúrgico se puede rellenar con gasa yodoformada o se puede poner una placa palatina.
Histológicamente se ve la cápsula es fibrosa y la lesión tiene conductillos con tejido mixomatoso y
en algunos casos puede llegar haber tejido cartilaginoso.
Por lo tanto el tratamiento del adenomapleomorfo a nivel palatino es la exeresis con margen de
seguridad.

Caso: Aumento de volumen muy circunscrito, firme, duro, en este caso no se hizo biopsia sino k
exeresis de la lesión con margen de seguridad (mucosa, tumor y tejido que lo rodea)

Dentro de los tumores de las glándulas salivales menores la biopsia insicional es lo que predomina
para llegar al diagnostico definitivo y ver si es una lesión benigna o maligna.

Casos:

Submanibulectomia: se hace una incisión submandibular , para llegar al compartimento de la


glándula submandibular. Es importante ubicar el ramo curvo del facial para no provocar parálisis,
también es importante buscar los vasos sanguíneos faciales y se hace la resección del tumor y la
glándula. Se debe ligar el conducto de warton. En el lecho quirúrgico veremos el digástrico y
suturamos por planos pero se deja un drenaje aspirativo par evitar un hematoma.
Se hace reseccion de la glándula con el tumor

Parotidectomia
En el caso de la parotida, no se hace biopsia, se ve la imagenologia y se determina un tumor
intraglandular.
Se pueden hacer diferentes abordajes:
Puede ser un abordaje preauricular y una prolongación posterior porque lo importante es buscar
el tronco del facial. A nivel de la mastoide se busca el agujero estilomastoideo por donde emerge
el tronco del facial y así se van buscando las ramas del nervio.
Se hace la sutura, el paciente siempre que da con una parálisis facial transitoria.
Lo importante es saber hacer el diagnostico y poder hacer la derivacion adecuada.

PACHI