FORM SURVEI INDUSTRI

PEMBUANGAN
SKALA INDUSTRI KATEGORI
BIDANG SKALA LIMBAH
NO DESA LOKASI KONDISI INFRASTRUKTUR
INDUSTRI RUMAH PELAYANAN NON
BESAR SEDANG KECIL POLUTIF IPAL TIDAK
TANGGA POLUTIF
1 SIRAU
2 MATA LIBAQ
3 RUKUN DAMAI
4 LONG GELAWANG

5 MAMAHAK ULU
6 BATU MAJANG
7 MUARA RATAH
8 NYARIBUNGAN
9 LONG APARI
10 LONG KERIOK
11 LONG TUYOQ

FORM SURVEI PARIWISATA

NO DESA LOKASI NAMA WISATA POTENSI MASALAH FASILITAS PELENGKAP

1 SIRAU
2 MATA LIBAQ
3 RUKUN DAMAI
4 LONG GELAWANG

5 MAMAHAK ULU
6 BATU MAJANG
7 MUARA RATAH
8 NYARIBUNGAN
9 LONG APARI
10 LONG KERIOK
11 LONG TUYOQ
 FORM SURVEI AIR BERSIH

PENGGUNA KUALITAS AIR BANGUNAN

DESA
PDAM SUMUR LAIN BERWARNA KERUH BERBAU BERASA
DEBIT SUMBER AIR TAN BRAN
HIDRAN KET.
DON KRAN

SIRAU
MATA LIBAQ
RUKUN DAMAI
LONG GELAWANG

MAMAHAK ULU
BATU MAJANG
MUARA RATAH
NYARIBUNGAN
LONG APARI
LONG KERIOK
LONG TUYOQ

FORM KERAWANAN BENCANA

DESA JENIS BENCANA WAKTU KEJADIAN LOKASI KERUGIAN SISTEM MITIGASI / PENANGANAN
SIRAU
MATA LIBAQ
RUKUN DAMAI
LONG GELAWANG

MAMAHAK ULU
BATU MAJANG
MUARA RATAH
NYARIBUNGAN
LONG APARI
LONG KERIOK
LONG TUYOQ
 FORM SURVEY LISTRIK DAN TELEKOMUNIKASI

Listrik
Gardu Listrik Induk
Letak / Gardu Listrik Bangunan
DESA Tegangan Ekstra Gardu Induk Keterangan
Koordinat Distribusi Pembangkit
Tinggi
SIRAU
MATA LIBAQ
RUKUN DAMAI
LONG
GELAWANG

MAMAHAK ULU
BATU MAJANG
MUARA RATAH
NYARIBUNGAN
LONG APARI
LONG KERIOK
LONG TUYOQ

Telekomunikasi
DESA KOORDINAT Alamat/ Letak Gardu Nama Operator BTS Keterangan
SIRAU
MATA LIBAQ
RUKUN DAMAI
LONG GELAWANG

MAMAHAK ULU
BATU MAJANG
MUARA RATAH
NYARIBUNGAN
LONG APARI
LONG KERIOK
LONG TUYOQ
 FORM SURVEI PERSAMPAHAN
Jenis Septic Jarak Dgn
Volume Jenis Pewadahan Pemisahan Retribusi Jumlah Ada KM Buangan Limbah Retribusi U/ Mcku
Kelurahan Jarak TPS Tank MCKU Sumber Air
Sampah (Rp/Bln) Ritasi (Rp/Bln)
P S/P N/P P TP Indv Kom Ada Tdk IPAL Selokan Bersih
SIRAU
MATA LIBAQ
RUKUN DAMAI
LONG GELAWANG

MAMAHAK ULU
BATU MAJANG
MUARA RATAH
NYARIBUNGAN
LONG APARI
LONG KERIOK
LONG TUYOQ