z

SAÚDE DA
MULHER
IESC
z
Objetivo 1

 Abordar os métodos
contraceptivos, suas indicações,
contraindicações, forma de uso e
potenciais efeitos adversos levando
em consideração que seu uso deve
ser individualizado a cada paciente
z
z
Métodos
comportamentais
 z Abstenção periódica: pressupõem o
conhecimento do período fértil
 Método de Ogino-Knaus (Tabela) – método do calendário:
 fisiologia do ciclo menstrual da mulher e principalmente a ovulação, que ocorre 12 a 16
dias antes da menstruação; o espermatozoide pode permanecer no trato genital feminino,
com capacidade de fertilizar o óvulo por 48 horas;

 Método do muco cervical (Billings):

 avaliação do muco cervical após a ovulação, quando o corpo amarelo passa a secretar de
forma crescente, a progesterona faz com que o muco se modifique, tornando-se escasso,
espesso, opaco, grumoso e sem filância.

 Método da curva da temperatura basal

 Baseado na alteração térmica corpórea ocorrida com a ovulação por aumento da
progesterona. A temperatura basal é aquela medida após, no mínimo, seis horas de sono.
z
Métodos de
barreira
 z

 Condom (preservativo masculino, camisinha)

 É um envoltório para o pênis. É constituído de uma fina membrana, em forma de saco,
geralmente de borracha (látex), que é colocado sobre o pênis ereto, antes do coito.

 Condom feminino
 É uma bolsa cilíndrica feita de plástico fino (poliuretano), transparente e suave, do mesmo
comprimento que o preservativo masculino, porém com dois anéis flexíveis, um em cada
extremidade, sendo uma delas oclusa por uma membrana. Antes da relação sexual a
mulher insere o condom na vagina, pela extremidade oclusa, que deve alcançar o fundo,
enquanto a aberta fica para fora, em contato com a vulva. Seu anel tem a finalidade de
mantê-la aberta, para possibilitar a penetração do pênis em seu interior. Contraindicações:
alergia ao látex ou poliuretano e prolapsos genitais.
 z
 Espermicidas
 São substâncias químicas que, introduzidas na vagina,
comprometem a vitalidade dos espermatozoides e servem como
barreira ao acesso deles ao trato genital superior. São
apresentadas de diversas formas, sendo as mais usadas: cremes,
geleias, comprimidos, tabletes e espuma

 Diafragma
 O diafragma é uma membrana de silicone, em forma de cúpula, portanto, côncavo-convexa,
circundada por um anel flexível. Sua inserção deve ser feita de tal modo que cubra
completamente a cérvice e a parede vaginal anterior. Por isso, a paciente deve capacita-se ao
autoexame, após inserir o diafragma, para conferir se o aparelho está corretamente posicionado.
 É recomendável que o diafragma seja usado em associação a um creme ou geleia espermicida,
para aumentar a eficácia contraceptiva.
 As críticas ao método se concentram em: provoca alteração da flora vaginal e aumenta a
ocorrência de vaginoses; aumenta o risco de infecções urinárias; não pode ser usado por
mulheres com alterações anatômicas; pode ocorrer reação alérgica.
 z DIU
 Provoca uma reação inflamatória estéril que produz lesão tecidual mínima,
porém suficiente para ser espermicida. Provocam alterações histológicas e
bioquímicas importantes (aumento de citocinas citotóxicas), que interferem na
fisiologia normal da espermomigração, fertilização do óvulo e implantação do
blastocisto.
 COBRE:
 Os íons de cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermática, prejudicando-as, e
também diminui a sobrevida do óvulo no trato genital. O cobre é responsável por um aumento
da produção de prostaglandinas e inibição de enzimas endometriais. Estas mudanças afetam
adversamente o transporte de esperma de modo que raramente ocorre a fertilização. O tipo
Tcu380A pode ser eficaz até 12 anos. Riscos: expulsão em 1 ano, perfuração uterina.

 DIU com LNG (Mirena®)

 libera 20 mcg de LNG por dia, na cavidade uterina, o qual é pouco absorvido
e, por isso, os efeitos sistêmicos são desprezíveis ou inexistentes. Agindo
localmente, causa atroia do endométrio e alterações no muco cervical,
efeitos que aumentam muito sua eicácia contraceptiva.
z
Anticoncepção
hormonal
 z
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

• Estrogênio e Progestagênio.

• Mais utilizado em todo o mundo.

• Relação entre a alta dose estrogênica e a trombose venosa.

• Relação entre alta dose de progesterona e eventos cardiovasculares (IAM).

• Primeiros ACOs 150 mcg de estrogênio.

• Hoje 50, 35, 30, 20, 15 mcg de etinilestradiol.

 USO PERFEITO: falha < de 1 a cada 100 mulheres/ano;

 UTILIZAÇÃO TÍPICA: 5 a cada 100 mulheres/ano.

 z Mecanismo de ação
• Impedem o pico do hormônio luteinizante (LH), que é responsável
pela ovulação.

• Mudança do muco cervical, que torna mais difícil a ascensão dos

espermatozoides;

• Diminuição dos movimentos das trompas;

• Transformação inadequada do endométrio

 z Contraindicação absoluta
 Trombofilia conhecida;

 Amamentação;

 Tabagismo (> 15 cigarros/dia)

 Múltiplos fatores de risco para doença arterial;

 Hipertensão

 História pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar

 Cirurgia maior com imobilização prolongada

 Enxaqueca com aura, em qualquer idade

 Câncer de mama

 Diabetes complicada ou mais de 20 anos de duração

 Hepatite viral ativa

 z
PÍLULAS DE PROGESTAGÊNIOS
 INDICAÇÃO: contraindicação absoluta ou relativa para o uso de estrogênios, presença
de efeitos adversos com o uso do estrogênio ou durante a amamentação.

 Utilizadas diariamente e sem pausas.

 Não deve exceder 3 horas de atraso na tomada diária.

 A eficácia contraceptiva é maior durante o período da lactação.

 AÇÃO:
 Espessamento do muco cervical.
 Redução da motilidade tubária.
 Inibição da proliferação endometrial.
 Praticamente todas as mulheres podem utilizar PSPs de forma segura
 z CONTRACEPTIVOS HORMONAIS INJETÁVEIS
Possuem como qualidade principal não terem uma primeira passagem pelo fígado. Há dois tipos
básicos de formulações: injetáveis combinados (mensais) e injetáveis só de progestágeno (trimestrais).

 Injetáveis mensais combinados

 Formulação semelhante à encontrada
na pílula anticoncepcional oral
combinada.
 AÇÃO: mesmo dos demais
contraceptivos hormonais.
 Retorno da fertilidade ocorre, em
média, 1 mês a mais que o outros
métodos hormonais mensais.
 Ganho de peso: menos comuns do
que os injetáveis trimestrais.
 z
IMPLANTE SUBDÉRMICO

 São pequenas cápsulas ou bastões de material plástico, permeável, que contêm

um hormônio para ser liberado gradualmente, quando colocados no tecido celular
subcutâneo

 Liberação mais constante dos esteroides.

 Contorna a primeira passagem hepática.

 Reduzir os eventuais esquecimentos por parte

da paciente.
 z ANEL VAGINAL

 - Método hormonal combinado

 - Deve ser colocado pela própria paciente entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual.

 - Cada anel deve ser usado por um ciclo (com duração de 21 dias)

 - Pausa de 7 dias;

 AÇÃO: Inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pela retroalimentação negativa pela

presença do hormônio exógeno.

 - alteração do muco cervical.

 - diminuição da espessura endometrial.

 CONTRAINDICAÇÕES: iguais dos ACOs.

 z ADESIVO TRANSDÉRMICO
 -Método hormonal combinado.

 - (índice de Pearl 0,7).

 - uso em pessoas portadoras de síndromes desabsortivas intestinais - a ausência do

metabolismo de primeira passagem hepática.

 AÇÃO: igual ao de todos os anticoncepcionais hormonais combinados.

 CONTRAINDICAÇÃO: também igual aos demais.

 Devem ser substituídos a cada semana, por três semanas consecutivas, seguindo-
se uma semana de pausa, sem o adesivo. Portanto, o uso é por 21 dias, seguido de
pausa de sete dias
 z z
ANTICONCEPÇÃO
DE EMERGÊNCIA
 Método de Yuzpe

 Consiste na combinação de 100 µg de

etinilestradiol e 500 µg de LNG tomados
em duas vezes, sendo que a segunda
tomada é feita 12 horas após a primeira.
O uso desse esquema deve ocorrer
antes de decorridas 72 horas do coito
desprotegido.

 Progestágenos

 A utilização de LNG em duas doses de

750 µg, com intervalo de 12 horas, ou
1.500 µg, em dose única, antes de
decorridas 72 horas do coito
desprotegido, tem sido largamente
recomenda para fins de anticoncepção
de emergência.
 z
LAQUEADURA TUBÁRIA

 A ligadura das trompas (LT) é feita por várias técnicas, sendo a mais comum a técnica de
Pomeroy, que consiste em uma salpingectomia segmentar. O segmento da trompa ressecado é
isolado por meio de uma pinça hemostática, de modo a se ter uma alça. A base da alça é ligada
com fio absorvível.

 Art. 10º: Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

 I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 de idade ou, pelo menos, com
dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da
vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada o acesso ao serviço
de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a
desencorajar a esterilização precoce;

 II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e

assinado por dois médicos.
z
Objetivo 2

 Debater sobre os direitos sexuais e

reprodutivos na adolescência, com
foco na oferta de anticoncepção
nessa faixa etária e a ética médica
nas diversas situações possíveis;
 z

Os adolescentes são considerados

grupo de atenção prioritário
quanto a educação sexual devido ao
aumento DSTs e gravidez não
planejada.
z
Importância da
educação sexual
A educação sexual é a forma mais
eficaz de prevenção de probelmas
ligados a saúde sexual e tem como
objetivo desenvolver atitudes e
competencias nos jovens permitindo
que se sintam informados e seguros
nas suas escolhas
 z
Importância da educação sexual
 Há a crença de que devido ao fácil acesso a informações, os jovens não
precisam de orientações, entretanto não há garantia da confiabilidade da
fonte de informação que chega até os adolescentes, sendo necessária que se
faça uma triagem dessas informações através da educação.

 No processo de educação sexual deve se levar em contra 3 fatores:

 Importância da aquisição de competencias comportamentais e cognitivas

necessárias

 Avaliação da vulnerabilidade ao risco e da motivação a mudança

 Fatores situacionais que podem intervir no comportamento, como normal

social, pressão dos amigos ou influência do parceiro
 z
Direitos sexuais e reprodutivos na adolescência

Há diferentes visões legais sobre a auto responsabilidade dos adolescentes

Como não há definição legal sobre o sexo seguro profissionais da saúde e

da educação são os responsáveis de promover assistência aos
adolescentes quanto a sua vida sexual

A sexualidade nos adolescentes é influenciada pelas transformações

biopsicossociais da fase em que se encontram. Existem muitas descobertas
e conflitos nesse estágio que podem resultar em risco e vulnerabilidade.

Os riscos são: HIV/AIDS, outras DSTs, início precoce da atividade sexual,

gravidez não planejada, abortos não seguros, casos de violência sexual
 z

 A sexualidade deveria ser considerada um direito de todos os indivíduos, pois é parte da

identidade humana. Esta relacionado á um contexto social e histórico, possui diferentes
significados de acordo com o espaço e o tempo em que nos encontramos.

 A realidade brasileira é que há uma deficiência quanto ao assunto quando se trata de termos
legais, os direitos sexuais e reprodutivos dos adolescentes são pouco mencionados se não
mencionados, como por exemplo o Estatuto da Criança e do Adolescente , não há menção
sobre o assunto.

 Direitos garantidos por lei:

1. Privacidade, confidencialidade e assistência nos serviços de saúde.

2. Garantia da continuação do estudo em ambiente domiciliar após oitavo mês de gravidez e durante o
período da licença maternidade.

3. Contracepção de emergência em qualquer estágio da vida reprodutiva

4. Garantia ao acesso gratuito a camisinhas masculinas

5. Proteção aos indivíduos portadores de HIV como o sigilo, e a ilegalidade da requisição de exames,
como a discriminação de pessoas portadores do vírus.
z

 Referências

 RAMIRO, Lúcia; REIS, Marta; DE MATOS, Margarida Gaspar; et al.

Educação sexual, conhecimentos, crenças, atitudes e comportamentos
nos adolescentes. Revista Portuguesa de Saúde Pública, v. 29, n. 1,
p. 11–21, 2011. Disponível em:
<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0870902511700037>. Acesso
em: 14 ago. 2018.

 MORAES, Silvia Piedade de; VITALLE, Maria Sylvia de Souza. Sexual

and reproductive rights in adolescence. Revista da Associação Médica
Brasileira (English Edition), v. 58, n. 1, p. 48–52, 2012. Disponível em:
<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2255482312701546>. Acesso
em: 14 ago. 2018.
z
Objetivo 3

 Discutir as particularidades da
anamnese e do exame físico em
ginecologia (propedêutica
ginecológica);
 z

Estabelecimento da relação
médico-paciente.

z
ANAMNESE
Entendimento do contexto social da
mulher, procurando conhecer seus
receios, expectativas e, se
possível, os mitos que cercam
determinadas doenças e condições
fisiológicas (por exemplo:
menstruação e climatério)
z

Identificação
 Importante: nome completo, idade, procedência, estado civil, nível
socioeconômico e escolaridade
 Idade: incidência de algumas doenças e condições fisiológicas varia
com a faixa etária da paciente
 Malformações algumas identificadas mais na infância, outras
somente na adolescência; corrimentos-queixa de pré- puberes e
em vulvovaginites; na adolescência- alterações do
desenvolvimento puberal, gestação e DSTs, etc.
 Procedência: hábitos de vida, mitos e populações de risco sobre
certas doenças
 Estado civil: DSTs são mais comuns em pacientes solteiras sem
parceiro fixo.
z
Queixa principal:

Queixas mais comuns:

alterações menstruais,
corrimentos genitais, dor
Motivo pelo qual a paciente
pélvica, coleta de
foi à consulta
colpocitologia oncótica e
orientação sobre
contracepção
 z

História da moléstia atual

 Caracterizar melhor a queixa, estabelecendo

o início, a evolução, os fatores de alívio e
piora e as condutas adotadas até o momento.
Neste momento pode surgir as queixas
ocultas.
z
História Pregressa

 Investigação de doenças pregressas, tratamentos

realizados, uso de medicamentos, cirurgias, transfusões e
imunizações
 Tuberculose e cirurgias abdominais: relevância para casal infértil
 Hipertensão arterial e fenômenos tromboembólicos:
contraindicação para uso de contraceptivos com estrogênio
 DPOC: prolapsos genitais- aumento da pressão abdominal pela
tosse
 Doenças infecciosas, como rubéola, toxoplasmose e herpes-
futuras gestantes
z

História familiar
 Investigação de doenças de
caráter hereditário
 Pesquisa de cânceres de
ovário e mama, principalmente
 z
z
A profissão pode alertar para
História alguns riscos, devido a exposição
a certos riscos (profissionais do
social sexo- DSTs; profissionais de
saúde- doenças infecto-
contagiosas).

Além disso, atividade física

assume grande importância, por
exemplo em pacientes com
quadro de amenorréia- exercício
físico intenso pode levar à
hipogonadismo hipogonadotrófico.
z História gineco-obstétrica:

 Menarca: investigação da idade e possível menarca tardia ou

precoce
 Ciclos menstruais: duração, fluxo, intervalos das
menstruações, sintomas associados, queixas pré-
menstruais, anotar a DUM.
 Métodos contraceptivos: avaliação do método atual e
previamente utilizados. Questionar sobre: efeitos colaterais,
tolerância, tempo de uso e se segue a orientação correta
 Vida sexual: caracterizar- sexarca, orientação sexual,
número de parceiros, história prévia de DST e satisfação
sexual
 z
História obstétrica:

 Conhecimento sobre gestações, as suas evoluções e

complicações.
 G: número de gestações

 P: número de partos

 A: número de abortamentos

 Investigar: época do parto, via, utilização de instrumental,

local, complicações imediatas e tardias, amamentação e
suas complicações, peso do RN e seu desenvolvimento
posterior
 z
EXAME FÍSICO
 Exame físico geral:
 Coloração das mucosas: pacientes com
hemorragia genital e suspeita de
sangramento peritoneal
 Temperatura corporal: suspeita de
doenças infecciosas
 Peso: pacientes obesas mais comum a
anovulação; muito magras comum
amenorreia hipogonadotrófica
 z

 Exame do abdome: imprescindível nos casos de dor

pélvica e massas pélvicas e abdominais

 Exame ginecológico: realiza-se com a paciente em

posição de litotomia, com as pernas apoiadas em
perneiras ou estribos e com as nádegas na borda da
mesa de exame ou ultrapassando-a um pouco. Orientar a
paciente a esvaziar a bexiga.
z

 Exame da genitália externa: avaliar distribuição

de pelos, a anatomia da vulva e vestíbulo vaginal,
lesões hipocrômicas e hipercrômicas, dermatoses,
condilomas, lesões ulceradas, vesículas,
escoriações, alterações nas glândulas
parauretrais e vestibulares, corrimentos, sinais
flogísticos na vulva e vestíbulo vaginal, períneo e
região perianal. Solicitar realização de manobra
de Valsalva para avaliação de existência de
prolapsos genitais.
 z

 Exame especular: visão discreta da cavidade vaginal e do colo uterino,

coleta de material vaginal e cervical para propedêutica complementar
(colpocitologia oncótica, microscopia a fresco),realização do teste de
Schiller e da colposcopia
 Observa: trofismo de mucosa vaginal, sinais flogísticos, lesões
vaginais, características das secreções e lesões do colo do útero
 Teste de Schiller: localizar porções do epitélio da ectocérvix
suspeitas de neoplasia cervical- essas regiões não se coram pelo
iodo
z
 z

 Toque vaginal: verificar o tônus da musculatura do assoalho

pélvico, elasticidade das paredes vaginais, fórnices vaginais,
consistência do colo e se a mobilização cervical é dolorosa

 Pode ser unidigital ou bidigital

 O toque combinado (abdomino-vaginal) é o que traz mais

informações
 Dedos da mão dominante estão introduzidos na vagina, mobilizando o útero
e anexos, a mão oposta se localiza no hipogástrio (avaliação do útero) e
fossas ilíacas (avaliação dos anexos). Com movimentos sincronizados das
duas mãos são examinadas as estruturas pélvicas
z
z
z
Objetivo 4

 Descrever o exame
das mamas
 O diagnóstico precoce do câncer da mama
z
z
representa, sem a menor dúvida, o objetivo maior
na tentativa da cura dos cânceres em geral. Os
Introdução esforços têm sido concentrados no diagnóstico da
chamada “forma mínima” do câncer.

Segundo Fisher, todo o câncer infiltrante da mama

deve ser considerada uma doença sistêmica. Isto
não invalida o aforisma vigente de que, quanto
mais precoce o diagnóstico, melhores as
possibilidades de sobrevida e consequentemente,
diminuição da taxa de mortalidade.

Como premissa devemos colocar que todos os

esforços devem ser dirigidos ao diagnóstico
precoce do câncer de mama, utilizando-se todos os
recursos disponíveis, notadamente os métodos de
imagem.
Embora
z na literatura não exista nenhuma evidência
de redução de mortalidade nas mulheres com o
hábito de realização do autoexame, a sua execução
é ainda aconselhada.

O autoexame, de fato, não pode ser considerado uma técnica

apropriada para o diagnóstico precoce do carcinoma de mama, mas
pode seguramente ser considerado como um auxílio no diagnóstico
porque a mulher que o realiza regularmente passa a conhecer a
estrutura da própria mama e, nos casos de variações, pode fornecer
ao médico informações que podem levar a uma antecipação no
diagnóstico.

Além do mais, as recomendações que orientam sempre

no sentido de uma maior difusão do hábito do
autoexame são úteis também para sensibilizar a
população feminina para o problema do tumor de mama
e aumentar a conscientização de que pode haver
solução para ele.
z

Segundo Berek & Novak o A maioria dos cânceres de

autoexame da mama pode
ajudar a promover a
detecção precoce do câncer
e pode aumentar a taxa de
sobrevida de pacientes com
carcinoma de mama.
mama é detectada pelas
próprias mulheres (48%),
seguindo-se o diagnóstico
por imagem da mama (41%)
e o exame clínico pelo
médico, em apenas (11%).

Embora entre jovens a incidência de

câncer de mama seja baixa, é
importante ensinar o autoexame desde
cedo, para que se transforme em um Portanto, é indispensável que a mulher
hábito. Não devemos, entretanto, seja informada sobre as indicações e
esquecer que a prática do autoexame limitações do método.
pode provocar ansiedade,
preocupações desnecessárias, e, por
outro lado, uma falsa tranquilidade.
 z Os sete “P” a seguir representam
componentes essenciais do exame da mama:

 • Posições

 • Palpação

 • Polpas dos dedos para palpação

 • Pressão

 • Perímetro

 • Padrão de busca

 • Educação da Paciente
 A mulher deve inspecionar as mamas estando de pé ou sentada na frente do espelho, observando
se há qualquer assimetria, ondulação da pele ou retração da papila.
z

A elevação dos braços acima da cabeça ou a pressão das mãos contra os quadris para contrair os
músculos peitorais ressaltarão qualquer ondulação da pele.

Como o exame Por fim, a mulher deve examinar as mamas enquanto se curva ou se inclina para frente. De pé ou
sentada, ela deve palpar com cuidado as mamas com os dedos da mão oposta.

deve ser
realizado?
Então, deve deitar e palpar mais uma vez cada quadrante da mama e também a axila, com a ponta
dos três dedos do meio com três pressões - leve, média e forte - , cobrindo toda a mama desde a
clavícula até a prega inframamária, do esterno até o grande dorsal lateralmente.

A área do perímetro da mama deve ser palpada, de preferência, utilizando um método de vai e vem
perpendicular, em faixas verticais, em vez dos métodos circulares ou radiais concêntricos, nos
quais as margens do tecido mamário são frequentemente omitidas.
 z
O exame das mamas na mesma
Ele pode ser realizado durante o
época, todos os meses, é útil para
banho; o sabão e a água
desenvolver uma rotina. Mulheres
aumentam a sensibilidade da
na pré-menopausa devem
palpação, e a privacidade
examinar as mamas todos os
proporciona um ambiente que
meses, sete a dez dias após o
provoca menos ansiedade.
início do ciclo menstrual.

Em mulheres na pós-menopausa,
a escolha de uma data específica
é útil para lembrar-se de realizar o
autoexame mensal. As pacientes
devem ser instruídas a relatar aos
seus médicos, quaisquer
anormalidades ou alterações.
Se o médico não puder confirmar
os achados da paciente, o exame
deve ser repetido em um mês ou
após o próximo período
menstrual.
z
 z

 Do ponto de vista metodológico, a visita ao

mastologista, como todos os exames clínicos, divide-se
em três partes: anamnese, inspeção e palpação. No
caso particular, na verdade parece indispensável
Exame também uma quarta parte: a conversa, de suma
importância para a relação médico-paciente.
clínico das
mamas  Para a execução ótima do exame é necessário dispor
de um local bem iluminado e suficientemente amplo
para permitir girar em torno da paciente uma lâmpada
spot e uma lente de aumento para uma análise correta
da pele, da aréola e do mamilo. O ambiente deve, além
disso, ser tranquilo e, sobretudo não deve ser permitida
a entrada de ninguém estranho ao serviço durante a
consulta.
 z Anamnese
 A avaliação de uma queixa relativa à mama começa com a apreciação dos sintomas por meio de
anamnese clínica completa. A anamnese deve incluir perguntas sobre sintomas atuais, duração do
distúrbio, flutuação dos sinais e sintomas e fatores que agravam ou aliviam o sintoma. A avaliação dos
problemas da mama deve concentrar-se nos seguintes pontos:
 Secreção papilar
 Características da secreção (espontânea ou não, aparência, uni ou bilateral, acometimento de um único ducto ou
de múltiplos ductos)
 Massa na mama (tamanho e mudança no tamanho, densidade ou textura)
 Dor na mama (cíclica ou contínua)
 Associação de sintomas com o ciclo menstrual
 Alteração no formato, textura ou tamanho da mama
 Biópsias anteriores da mama
 A paciente deve também ser interrogada sobre os fatores de risco para câncer de mama;
 Sexo
 Idade avançada (cerca de 50% dos cânceres de mama ocorrem após os 65 anos)
 Menarca antes de 12 anos
 z
 Nuliparidade ou primeira gravidez com mais de 30 anos

 Menopausa tardia (com mais de 55 anos)

 História familiar de câncer de mama (em especial antes da menopausa ou doença bilateral)

 Número de parentes em primeiro grau com câncer de mama e suas idades no momento do diagnóstico

 História familiar de câncer de mama masculino

 Distúrbios hereditários associados a alto risco para câncer de mama, incluindo genes BRCA1 e BRCA2,
síndrome de Li- Fraumeni, doença de Cowden, síndrome de ataxia- telangiectasia e síndrome de Peutz-
Jeghers

 Outros cânceres (ovário, cólon e próstata)

 Patologia em biópsia prévia da mama mostrando atipia ou carcinoma lobular ou ductal in situ

 Terapia hormonal

 Consumo de álcool

 Ganho de peso após a menopausa

 História pessoal de câncer de mama

 z

O risco de câncer de mama pode ser determinado pelo modelo de avaliação de Risco
de Gail ou outros, disponíveis eletronicamente. O modelo de avaliação do Risco de
Gail calcula o risco com base na etnia da paciente, idade, idade da menarca, idade do
primeiro parto com feto vivo, número de parentes de primeiro grau com câncer de
mama, número de biópsias de mama anteriores e presença de atipia à biópsia.

Também é importante pesquisar medicamentos usados, incluindo terapia hormonal e

medicamentos à base de ervas, como fitoestrogênios. A história gestacional deve levar
em consideração a possibilidade de uma gravidez atual. Uma história pessoal de
exposição à radiação, particularmente no tratamento de cânceres durante a infância,
está associada a uma maior incidência de câncer de mama.

O objetivo da avaliação da mama é determinar claramente se o sintoma representa

uma afecção benigna ou pode indicar um processo neoplásico.
 z Os tumores da mama geralmente são
z
assintomáticos e diagnosticados apenas por
Exame Físico exame físico ou por mamografia de
rastreamento. A mama costuma modificar-se
um pouco durante o ciclo menstrual.

Durante a fase prémenstrual, a maioria das

mulheres apresenta aumento inócuo da
nodularidade e leve ingurgitamento da mama.

Raramente, essas características podem

encobrir uma lesão subjacente e dificultar o
exame. Os achados devem ser documentados
com cuidado no prontuário médico, para
servirem como base para referência futura.
 z
Inspeção

1 2 3

A inspeção é iniciada O edema ou eritema é Os tumores palpáveis

com a paciente sentada identificado com facilidade, e mesmo impalpáveis
em posição confortável, e a ondulação da pele ou
retração da papila é que distorcem os
com os braços relaxados
ao lado do corpo. As demonstrada fazendo-se a ligamentos de Cooper
mamas são comparadas paciente levantar os podem levar à
braços acima da cabeça e ondulação da pele
quanto a simetria, depois apertar as mãos
contorno e aspecto da sobre os quadris, assim
com essas manobras.
pele. contraindo os músculos
peitorais.
z  Com a paciente sentada, cada mama deve ser palpada
metodicamente. Alguns recomendam palpar a mama em faixas
longas, mas a exata técnica de palpação usada,
provavelmente não é tão importante quanto sua aplicação
completa em toda a mama.

 Um método muito efetivo é palpar a mama em círculos

concêntricos crescentes até que toda a mama tenha sido
Palpação palpada. Uma mama pendular pode ser examinada
colocandose uma mão entre a mama e a parede torácica e
palpando-se com delicadeza a mama entre ambas as mãos do
examinador.

 As áreas axilares e supraclaviculares devem ser palpadas à

procura de linfonodos aumentados. Toda a axila, o quadrante
superior externo da mama e a cauda axilar de Spence são
palpados à procura de possíveis massas.
z  Com a paciente em decúbito dorsal, com um braço acima da cabeça,
a mama ipsilateral é mais uma vez palpada metodicamente desde a
clavícula até a borda costal. Se a mama for grande, deve-se colocar
um travesseiro ou uma toalha dobrada sob a escápula para elevar o
lado examinado; caso contrário, a mama tende a cair para o lado,
dificultando a palpação do hemisfério lateral.

 As principais características a serem identificadas à palpação da

mama são temperatura, textura e espessura da pele, dor à palpação
generalizada ou focal, nodularidade, densidade, assimetria, massas
dominantes e secreção papilar. A maioria das pacientes na pré-
menopausa possui parênquima mamário normalmente nodular. A
nodularidade é difusa, mas predominantemente nos quadrantes
superiores externos, onde há mais tecido mamário. Esses nódulos
parenquimatosos benignos são pequenos, de tamanhos semelhantes
e indistintos.

 Por comparação, o câncer de mama geralmente é uma massa firme,

indolor, com margens irregulares. Essa massa parece bem diferente
da nodularidade adjacente. Uma massa maligna pode estar fixada à
pele ou à fáscia subjacente. Uma massa suspeita costuma ser
unilateral. Achados semelhantes nas duas mamas não tendem a
representar doença maligna.
z

 Referências Bibliográficas - FISHER, B & WOLMARK, N – New

concept in the management of primary breast câncer. Cancer,
36:627-632, 1975. - BEREK & NOVAK: tratado de ginecologia -
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p474- 477. -
VERONESI, U. et al. Mastologia oncológica – Rio de Janeiro:
MEDSI, 2002. - SITE:
http://www.saude.rj.gov.br/images/Guia_sus_cidadao/exame-
mama.gif
z
Objetivo 5

 Descrever os principais
tumores benignos das
mamas e suas
características principais
z

 Existem muitos tipos de nódulos de

mama que são de natureza benigna.
Os mais comuns são os
fibroadenomas e os cistos.
 z
CISTOS MAMÁRIOS
A faixa etária em que mais comumente os cistos ocorrem é de 35 a 50 anos, coincidindo
com a fase involutiva dos lóbulos mamários. Os cistos incidem em 7 a 10% da população
feminina, podendo ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais. Manifestam-se
clinicamente como nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares, móveis e
dolorosos. A consistência pode ser amolecida ou, quando o líquido intracístico
encontra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelástica.
A maior parte dos cistos decorrem de processos involutivos da mama. Em alguns casos,
entretanto, a parede do cisto pode sofrer metaplasia apócrina, com produção ativa de
fluido, o que causa recidivas frequentes.

Os cistos são originados no ducto terminal da unidade lobular, definidos como estruturas
com diâmetro maior que 3 mm, com comportamento biológico lábil, podendo aumentar ou
desaparecer, independente de medidas terapêuticas.
z

A ativação constante do estroma pelos esteróides sexuais

levaria à síntese crônica de colágeno e fibrose, que, ao
obstruir os ductos e dútulos mamários, induziria à formação
de microcistos e depois de macrocistos.

Assim, fatores como menarca precoce, menopausa tardia,

z
nuliparidade, oligoparidade ou primiparidade tardia e
amamentação curta ou ausente são fatores agravantes na
sua gênese.

Vale a pena ressaltar que, durante a lactação, os cistos

podem ser formados por conteúdo lácteo, sendo
denominados galactoceles, ou ainda apresentar conteúdo
purulento nos casos de abscessos organizados.
 A mamografia é obrigatória nas
z
pacientes com mais de 40
anos, podendo dignosticar
distintas alterações não
palpáveis. A ultrasonografia é o
método mais sensível para o
diagnóstico dos cistos
mamários, com precisão de até
100%, detectando lesões a
partir de 2 mm. Distingue ainda
os cistos complicados (cistos
com conteúdo espesso ou
“debris” – pontos ecogênicos
em suspensão) e os complexos
(com septações espessas e/ou
vegetações intracísticas).
 z
FIBROADENOMA

O fibroadenoma é a segunda neoplasia mais freqüente da glândula

mamária, precedida pelo carcinoma. É a afecção mamária benigna mais
comum em mulheres com menos de 35 anos, assintomática em 25% dos
casos e com múltiplas lesões em 13 a 20%.

Pode ocorrer desde a menarca até a senectude, mas é mais comum entre
20 e 30 anos de idade. Embora os esteróides sexuais sejam apontados
como agentes promotores, fatores parácrinos entre o epitélio e o estroma
parecem ser mais importantes no controle de seu crescimento, que é em
geral autolimitado, não ultrapassando 3 a 4 cm de diâmetro.

Apresenta-se como tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não

fixo ao tecido adjacente, lobulado, de crescimento lento, com maior
ocorrência no quadrante súpero-lateral. Em geral é indolor, exceto
durante a gravidez e lactação, condições que podem estimular seu
crescimento rápido e produzir dor por infarto. A consistência é
fibroelástica.
 z
 Nas pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo
(“calcificação em pipoca”), e o nódulo passa a ter consistência endurecida. É mais freqüente na
terceira década e em mulheres negras, situação em que tendem à recorrência. O tamanho médio
é de 2 a 3 cm, mas pode alcançar até 6 a 7 cm, caracterizando o fibroadenoma gigante.

 A bilateralidade é da ordem de 10 a 15% e focos múltiplos na mesma mama, de 5 a 10% dos

casos. A freqüência de transformação maligna é muito baixa (0,1 a 0,3% dos casos), ocorrendo
em faixa etária dos 40 aos 45 anos, isto é, 15 a 20 anos após a média de idade de ocorrência do
fibroadenoma, sendo que o tipo histológico mais comumente envolvido é o lobular (65% dos
casos).

 Quando o aspecto palpatório não é típico, recorre-se à ultrassonografia, que evidencia imagem
nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo
à pele.

 Pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais, características sugestivas de benignidade,

classificadas como BI-RADS 3. Em faixas etárias mais elevadas, quando se indica a mamografia,
apresenta-se como imagem nodular circunscrita, ovalada, de média densidade e eventualmente
com calcificações grosseiras, com aspecto de “pipoca”, aspecto que tipifica o achado
mamográfico como BI-RADS 2. A punção aspirativa com agulha fina é método diagnóstico
importante, pois trata-se de uma das poucas lesões benignas da mama que está associada a
diagnóstico citológico específico.
z

 Além da forma clássica, o fibroadenoma pode se

apresentar, mais raramente, nas formas juvenil,
gigante, complexa e extramamária (localizações na
bexiga, próstata, braço e pálpebra já foram descritos).
Alguns estudos indicam o fibroadenoma como fator de
risco para o desenvolvimento do carcinoma mamário,
principalmente o fibroadenoma complexo, que é
conceituado como aquele que possui alterações
císticas, papilares, adenose esclerosante ou
calcificações epiteliais no seu interior. Do ponto de
vista etiopatogênico, acredita-se que o fibroadenoma
seja originado do lóbulo mamário, apresentando
estreita dependência hormonal, aumentando na
lactação e regredindo na pós-menopausa, e não
sofrendo transformação maligna.
z
z
Objetivo 6

 Citar os principais tipos de câncer

que acometem a população
feminina discutindo sua
epidemiologia no Brasil (o que
mais acomete mulheres, qual
oferece maior mortalidade, etc);
 z
z

Os principais Entre as mulheres, 40% das neoplasias

malignas são ginecológicas, conforme
tipos de estimativa realizada pelo Inca (Instituto
câncer que Nacional de Câncer). Os cânceres que
mais acometem as mulheres são: de
acometem a mama, colorretal e colo do útero.
população
feminina e Vale ressaltar que o câncer de pele não-
sua melanoma é disparadamente o tipo de
câncer mais comum em ambos os
epidemiologia sexos.
no Brasil
 z

Os dados
foram
extraídos do
Inca
(Ilustração:
André
Moscatelli)
 z
Câncer de mama
É o tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Os principais fatores de risco são a idade,
sendo a maior incidência em mulheres acima de 50 anos, pode ocorrer também em mulheres
mais jovens, mas a incidência é baixa, a história familiar, ausência de filhos, primeira gravidez
após os 30 anos, uso de anticoncepcionais, consumo de álcool e a obesidade.

Em geral, este tipo de câncer apresenta um bom índice de cura, principalmente quando
diagnosticado em sua fase inicial.

Realizar o autoexame e rotineiramente procurar um médico para exames como a mamografia,

são essências e fortemente frisados em campanhas de conscientização da doença.

Obs.: esse câncer também pode ocorrer em homens.

 Estimativa de novos casos: 59.700
z (2018 - INCA)

Número de mortes: 14.388, sendo 181

homens e 14.206 mulheres (2013 - SIM)
z

O risco estimado de câncer de mama entre as brasileiras é de 49 casos a cada 100 mil
mulheres. Na Região Sudeste, esse é o tipo mais incidente (65 casos novos por 100 mil
mulheres). Sem considerar os tumores de pele não-melanoma, o câncer de mama
também será o mais frequente nas mulheres das regiões Sul (64/100.000), Centro-
Oeste (38/100.000) e Nordeste (30/100.000).

O câncer de mama é a maior causa de morte por câncer nas mulheres em

todo o mundo. É a segunda causa de morte por câncer nos países
desenvolvidos, atrás somente do câncer de pulmão, e a maior causa de morte
por câncer nos países em desenvolvimento.
z
z
z
  O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, é causado
z pela infecção persistente por alguns tipos (chamados oncogênicos)
do Papilomavírus Humano - HPV. A infecção genital por este vírus é
muito frequente e não causa doença na maioria das vezes.

 Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que

poderão evoluir para o câncer. Estas alterações das células são

Câncer descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também

como Papanicolaou), e são curáveis na quase totalidade dos casos.
Por isso é importante a realização periódica deste exame.
de colo  Existem diversos tipos de HPV, divididos clinicamente em dois
de útero grandes grupos, os de baixo risco e os de alto risco. Os vírus de
baixo risco são responsáveis pelas verrugas genitais, uma
das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns,
frequentemente combatidas pelo sistema imunológico sem que haja
grandes problemas e os HPVs de alto risco, principalmente os tipos
16 e 18 que são oncogênicos, possuem a capacidade de se integrar
ao material genético do hospedeiro e são associados ao
desenvolvimento do câncer.
 z
É o terceiro tumor
mais frequente na
população
feminina, atrás do
câncer de mama Ou seja: o
e do colorretal, e estágio mais
a quarta causa de agressivo da
morte de doença. Estimativas Número de
mulheres por Atualmente 44% mortes:
câncer no Brasil. dos casos são
de novos
Prova de que o de lesão casos: 5.430
país avançou na precursora do 16.370
sua capacidade câncer, (2013 -
de realizar chamada in situ. (2018 - INCA)
SIM)
diagnóstico Esse tipo de
precoce é que na lesão é
década de 1990, localizada.
70% dos casos
diagnosticados
eram da doença
invasiva.
 z

Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do
útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, excetuando-se os
casos de pele não melanoma.

Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano, sendo a quarta causa mais freqüente de
morte por câncer em mulheres.

No Brasil, em 2016, são esperados 16.340 casos novos, com um risco estimado de
15,85 casos a cada 100 mil mulheres. É a terceira localização primária de incidência
e de mortalidade por câncer em mulheres no país, excluído pele não melanoma. Em
2013, ocorreram 5.430 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa de
mortalidade ajustada para a população mundial de 4,86 óbitos para cada 100 mil
mulheres.
z
 z
z Segundo o Globocan, cerca de 85% dos casos
de câncer do colo do útero ocorrem nos países
menos desenvolvidos e a mortalidade por este
câncer varia em até 18 vezes entre as
diferentes regiões do mundo, com taxas de
menos de 2 por 100.000 mulheres, na Ásia
Ocidental e de 27,6 na África oriental.

Na análise regional, o câncer do colo do útero

se destaca como o primeiro mais incidente na
região Norte do Brasil, com 23,97 casos por
100.000 mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e
Nordeste, ele ocupa a segunda posição, com
taxas de 20,72/100 mil e 19,49/100 mil,
respectivamente, e é o terceiro mais incidente
na região Sudeste (11,3/100 mil) e quarto na
Sul (15,17/100 mil).
 z
 Quanto à mortalidade, é também na região Norte que se evidenciam as
maiores taxas do país, sendo a única com nítida tendência temporal de
crescimento (figura 1). Em 2013, a taxa padronizada pela população
mundial foi de 11,51 mortes por 100.000 mulheres, representando a
primeira causa de óbito por câncer feminino nesta região.
 Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, onde este câncer representou a
terceira causa, as taxas de mortalidade foram de 5,83/100 mil e
5,63/100 mil. As regiões Sul e Sudeste tiveram as menores taxas
(4,39/100 mil e 3,59/100 mil) representando a sexta colocação entre os
óbitos por câncer em mulheres.
 O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e o pico de
sua incidência se dá na faixa etária de 45 a 50 anos. A mortalidade
aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida.
z
 O câncer de ovário corresponde a cerca de 6% das neoplasias malignas da mulher e o
risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida é cerca de 1 em cada 69 mulheres.
z Cerca de 85% dos casos são originários do epitélio, a camada mais externa do ovário. A
z incidência começa a aumentar a partir dos 45 anos de idade e atinge um pico de
incidência na menopausa (sexta e sétimas décadas de vida).

A grande maioria do casos são considerados esporádicos (90%), mas em menos de

10% dos casos podem estar ligados à Síndrome de Câncer de Mama e Ovário
Hereditário. Esta síndrome está relacionada à mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 e
as pacientes portadoras tem um risco elevado de desenvolver câncer de mama e ovário.
A suspeita inicial se faz pela história familiar da paciente.

Câncer
de
ovário
Sabe-se que o uso de anticoncepcional oral por mais de 5 anos durante a vida é fator
protetor para não desenvolver câncer de ovário.
 z
O dois grandes problemas do rastreamento para detecção precoce do
câncer de ovário são: a menor incidência do tumor e os métodos atuais
de rastreamento (ultrassom pélvico e marcadores tumorais) não são
muito específicos e eficazes.

O câncer de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser

diagnosticado e o de menor chance de cura. Cerca de 3/4 dos cânceres
desse órgão apresentam-se em estágio avançado no momento do
diagnóstico. A maioria dos tumores de ovário são carcinomas epiteliais
z(câncer que se inicia nas células da superfície do órgão), o mais comum,
ou tumor maligno de células germinativas (que dão origem aos
espermatozoides e aos ovócitos - chamados erroneamente de óvulos).
z

 Estimativa de novos casos: 6.150

(2018 - INCA)

 Número de mortes: 3.283 (2013 -

SIM)

 Para o Brasil, estimam-se 6.150 casos novos de câncer do ovário,

para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 5,79
casos a cada 100 mil mulheres e o oitavo mais incidente.

 Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do

ovário é o sétimo mais incidente nas Regiões Centro-Oeste
(5,83/100 mil), Nordeste (5,04/100 mil) e Norte (2,96/100 mil). Nas
demais Regiões, Sul (7,12/100 mil) e Sudeste (6,40/100 mil), ocupa
a oitava posição.
z
 z

 Os dados divulgados pelo INCA não nos permitem saber a exata situação da
epidemiologia do câncer de ovário.

 A mortalidade decorrente desta neoplasia é alta. Apesar de não ser um tipo de

neoplasia feminina comum, o câncer de ovário é uma das principais causas de
morte, dentre os tumores ginecológicos.

 Considera-se que aproximadamente 10% dos tumores epiteliais de ovário

tenham caráter hereditário.

 Possui baixa prevalência em relação às outras neoplasias, porém,

contrariamente aos cânceres do colo uterino e do endométrio, a mortalidade
desta neoplasia é elevada, com mais mortes do que a associada aos dois
tumores primeiramente citados.
z
z
Objetivo 7

 Citar os fatores de risco

e os principais sintomas
para Ca de mama, de
ovário, de endométrio e
de colo de útero;
z Câncer de Mama

Principais sintomas

 Nódulo (caroço), fixo e geralmente indolor.

 É a principal manifestação da doença, estando presente em

cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela própria
mulher.

 Alterações no bico do peito (mamilo).

 Saída de líquido anormal das mamas.

z
 z
z

Pequenos nódulos nas axilas

ou no pescoço.

Pele da mama avermelhada,

retraída ou parecida com
casca de laranja.

Alteração no tamanho ou
forma da mama.
z
 z
z
O câncer de mama não tem
uma causa única. Diversos
fatores estão relacionados ao
aumento do risco de
Fatores desenvolver a doença, tais
como:
de risco • Idade (principalmente a partir dos 50
anos)
• Fatores endócrinos/história
reprodutiva
• Fatores comportamentais/ambientais
• Fatores genéticos/hereditários.
 Referem-se ao estímulo do hormônio
z estrogênio:
z
Fatores História de menarca precoce (antes
endócrinos dos 12 anos).

ou relativos Menopausa tardia (após 55 anos).

à história
reprodutiva: Primeira gravides após os 30 anos.

Nuliparidade

Uso de contraceptivos orais

Reposição hormonal pós-menopausa.

 z
z Ingestão de bebida
Fatores alcóolica.
relacionad
os a Sobrepeso
comporta
mentos ou Obesidade pós-
menopausa.
ao
ambiente Exposição à radiação
ionizante.
z
Fatores genéticos/hereditários

Estão relacionados à
presença de mutações
em determinados
genes transmitidos na
família, especialmente
BRCA1 e BRCA2.

Mulheres com histórico Mulheres com histórico

de casos de câncer de de câncer de ovário ou
mama em familiares de câncer de mama em
consanguíneos homem na família.
z
Câncer de ovário

Principais sintomas:
 Na fase inicial, o câncer de ovário não apresenta sintomas.

 Com o aumento do tumor:

 Pode causar pressão

 Dor ou inchaço no abdômen, pelve, costas ou pernas

 Náusea

 Indigestão, gases, prisão de ventre ou diarreia

 Cansaço constante.
z
 z
Fatores de risco:
O principal fator de risco para câncer de ovário é o risco genético
(mutação hereditária nos genes BRCA 1 e BRCA 2).

Endometriose

Infertilidade

Fatores relacionados ao processo de ovulação.

*Porém já é bastante estudado a proteção conferida pelo uso de

anticoncepcional, diminuindo o risco de surgir o câncer de ovário.
 z Câncer de endométrio

Principais sintomas
 Sangramento vaginal
(sangramento entre as
menstruações ou após a
menopausa)

 Corrimento vaginal sem

sangue

(10% dos casos).

 Idade
z
z
Fatores de
risco aumento no nível de estrogênio (desequilíbrio hormonal)

Terapia hormonal - o uso de estrogênio sozinho (sem

progesterona) pode levar ao câncer de endométrio

Mulheres que tiveram câncer de mama ou de ovário podem

ter um risco aumentado para desenvolver câncer endometrial

Menarca precoce ou menopausa tardia.

 z Câncer do colo de útero

Principais sintomas

 Pode cursar sem sintomas em fase inicial

 Sangramento vaginal intermitente ou após a relação

sexual

 Secreção vaginal anormal (mau cheiro)

 Dor abdominal associada a queixas urinárias ou

intestinais nos casos mais avançados.
z
 z
O câncer do colo do útero está associado à
infecção persistente por subtipos
oncogênicos do vírus HPV

Tabagismo

z
Iniciação sexual precoce Fatores de
risco
Amultiplicidade de parceiros sexuais

A multiparidade e o uso de contraceptivos

orais
z Objetivo 8

 Conhecer a estratégia
preconizada pelo MS no
rastreamento do câncer de
mama e do colo de útero e o
papel da APS neste contexto.
 z Rastreamento de câncer do colo do útero

 Recomendação:
 Recomenda-se fortemente o rastreamento de câncer do colo do útero de
mulheres sexualmente ativas e que tenham a cérvice. Grau de
recomendação A.
 Recomenda-se contra o rastreamento de rotina de câncer do colo do
útero em mulheres maiores de 65 anos que tiveram um rastreamento com
Papanicolau normal e que não fazem parte de grupo de alto risco para
esse câncer. Grau de recomendação D.
 Recomenda-se contra o rastreamento de câncer do colo do útero em
mulheres que realizaram histerectomia total. Grau de recomendação D.
 O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente
z na população feminina brasileira, excetuando-se o
z câncer de pele não melanoma. Para o ano de 2010,
foram estimados 18.430 casos novos de câncer do colo
do útero e uma taxa bruta de incidência de 4,87/100 mil
mulheres (INCA, 2009).

Por que é
Em 2007 essa neoplasia representou a quarta causa de
importante o morte por câncer em mulheres (4691 óbitos), com taxa
rastreamento? bruta de mortalidade de 4,82/100 mil mulheres (Divisão
de Informação/INCA).

As taxas de incidência estimada e de mortalidade por

câncer do colo do útero no Brasil apresentam valores
intermediários em relação aos países em
desenvolvimento, porém são elevadas quando
comparadas as de países desenvolvidos com
programas de detecção precoce bem estruturados.
 A incidência e a
z pelo
mortalidade
Segundo a
câncer do colo do Organização
útero podem ser Mundial de A experiência de
reduzidas por Saúde (OMS), alguns países
O principal
meio de com uma desenvolvidos
método e o mais
programas cobertura da mostra que a
amplamente
organizados de populaçãoalvo de incidência de
utilizado para
rastreamento. A no mínimo 80% e câncer do colo do
rastreamento de
redução a garantia de útero foi reduzida
câncer do colo do
expressiva diagnóstico e em torno de 80%
útero é o teste de
observada na tratamento onde o
morbimortalidade Papanicolau
adequados dos rastreamento
em países (exame
casos alterados, citológico foi
desenvolvidos é citopatológico do
é possível reduzir implantado com
atribuída aos colo do útero)
em média 60% a qualidade,
programas de para detecção
90% da cobertura e
rastreamento de das lesões
incidência de seguimento das
base populacional precursoras.
câncer invasivo mulheres (WHO,
implantados, a de cérvix na 2008).
partir de 1950 e
1960 (WHO,
população
2008). (WHO, 2002).
 z

O teste de Papanicolau requer uma estrutura de

laboratório, com controle de qualidade interno e externo,
treinamento de alta qualidade e educação continuada dos
profissionais para garantir a eficiência e um sistema de
comunicação dos resultados para a mulher.
Quando há falhas em uma ou mais dessas áreas, situação
comum nos países em desenvolvimento, o rastreamento
tem impacto positivo inferior ao esperado.
 z
Quando é importante o exame?
 Segundo as diretrizes brasileiras, o exame de Papanicolau deve ser disponibilizado
às mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente àquelas da faixa etária de 25 a
59 anos, definida como a população-alvo.

 Essa faixa etária é justificada por ser a de maior ocorrência das lesões pré-malignas
de alto grau, passíveis de serem efetivamente tratadas e não evoluírem para câncer.
Antes de 25 anos, prevalecem as lesões de baixo grau, cuja maior parte regredirá
espontaneamente e deverá ser apenas observada.

 Após 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver tido acesso à rotina dos exames
preventivos, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical
é diminuído, dada a sua lenta evolução.

 A continuidade do rastreamento após os 60 anos deve ser individualizada e, após os

65 anos, a recomendação é de suspender o rastreamento se os últimos exames
estiverem normais.
 z Qual o intervalo?
 A rotina preconizada no rastreamento brasileiro, assim como nos países
desenvolvidos, é a repetição do exame de Papanicolau a cada três anos, após dois
exames normais consecutivos no intervalo de um ano. No Brasil, apesar das
recomendações, ainda é prática comum o exame anual.

 Dos 12 milhões de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhões
de mulheres (aproximadamente 80% da população-alvo do programa), mais da
metade é repetição desnecessária, ou seja, realizados antes do intervalo proposto,
diminuindo a efetividade do programa.

 A particularidade na rotina do rastreamento refere-se àquelas portadoras do vírus HIV

ou imunodeprimidas. Estas devem realizar o exame anualmente, pois apresentam
defesa imunológica reduzida e, em consequência, maior vulnerabilidade para as
lesões precursoras de câncer do colo do útero.

 Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento as mulheres

histerectomizadas por outras razões que não o câncer do colo do útero (INCA, 2003).
 z
Como interpretar o resultado do
Papanicolau e o que fazer em cada caso?

Os resultados do exame Papanicolau e as correspondentes condutas

preconizadas estão descritas na Nomenclatura Brasileira para Laudos
Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006b), disponibilizada no site
do INCA. O Quadro 9.3 apresenta síntese dos resultados do exame
citopatológico e as respectivas condutas, considerando o papel da atenção
primária no rastreamento de câncer do colo do útero.

No caso de amostras insatisfatórias, o exame deve ser repetido. As

mulheres com resultados de Papanicolau negativo e amostras sem a
representatividade de célula colunar (do canal cervical) devem ser
avaliadas clinicamente com vistas à necessidade de nova coleta. Para
mais informações, consultar o Caderno de Atenção Básica, número 13 –
Controle dos cânceres do colo do útero e de mama.
z
 z Rastreamento de câncer de mama

 Recomendação
 Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama
bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e
74 anos. Grau de recomendação B.
 A decisão de começar o rastreamento bianual com
mamografia antes dos 50 anos deve ser uma decisão
individualizada, levando em consideração o contexto da
paciente, os benefícios e os malefícios. Grau de
recomendação C.
 O câncer de mama, quando identificado em estádios iniciais (lesões
menores que 2 cm de diâmetro), apresenta prognóstico mais favorável e a
cura pode chegar a 100%. Em países que implantaram programas efetivos
z de rastreamento, a mortalidade por esse tipo de câncer vem apresentando
z tendência de redução.

Estima-se que cerca de 25% a 30% das mortes por câncer de mama na
população entre 50 e 69 anos podem ser evitadas com estratégias de
rastreamento populacional que garantam alta cobertura da população-alvo,
qualidade dos exames e tratamento adequado (WHO, 2008).

Por que é
importante As evidências de impacto do rastreamento na mortalidade por essa
neoplasia justificam sua adoção como política de saúde pública, tal como
rastrear? recomendado pela Organização Mundial de Saúde.

Os critérios para o rastreamento são, entretanto, alvo de permanente

debate na comunidade científica, tendo em vista a necessidade de se
definir o uso mais adequado dos recursos para o alcance dos melhores
resultados.

Na análise dos benefícios das estratégias de rastreamento, é preciso

identificar o impacto do rastreamento na redução da mortalidade e
diminuição da morbidade.
 z

Na análise dos malefícios, cabe considerar o número de mortes por câncer de mama
induzido por radiação, a taxa de resultados falso-positivos que implicam exames
complementares e maior ansiedade nas mulheres, além do sobrediagnóstico (overdiagnosis)
e sobretratamento (overtreatment), dados pelo fato de muitas lesões malignas de
comportamento indolente (pouco agressivo) serem identificadas e tratadas
independentemente da certeza sobre a evolução.
Para cada 2.000 mulheres convidadas para o rastreamento durante 10 anos, uma morte é
evitada e 10 mulheres são tratadas desnecessariamente (Screening for Breast Cancer with
Mammography – Review – The Cochrane Collaboration, Gozstche e Nielsen, 2006). A
estratégia brasileira para controle do câncer de mama está definida no Documento de
Consenso (BRASIL, 2004), elaborado pelo INCA, em parceria com gestores do SUS,
sociedades científicas e universidades.
Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos
preconizados para o rastreamento de câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde
da mulher.
 Quando é importante o exame?
z
 O risco de câncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa doença
deve ter como alvo as mulheres na faixa etária de maior risco.

 População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama – recomendações

do INCA:

 Recentemente, a USPSTF fez novas recomendações que ainda não foram totalmente incorporadas
nas recomendações do INCA (2004).

 Vale ressaltar que, em contextos em que a mamografia não é de acesso universal para o
rastreamento, o ECM passa a ser alternativa importante para a detecção substancial de casos de
câncer de mama (USPSTF).

 Já o ensino sistematizado do autoexame não reduz a mortalidade por câncer de mama, porém orientar
a mulher a estar atenta à saúde da mama ajuda no diagnostico precoce. Desse modo, aquela que
apresentar queixas relacionadas às mamas deve ser prontamente acolhida para realização do ECM
(USPSTF).
  É recomendável que o resultado do exame clínico seja descrito
z
seguindo as etapas de inspeção visual, palpação das axilas e
regiões supraclaviculares e tecido mamário. É considerado
exame normal ou negativo quando nenhuma anormalidade for
identificada e anormal quando achados assimétricos
Como demandarem investigação especializada.

interpretar o  As alterações podem ser desde alterações na cor da pele da

resultado e o mama até massas, nódulos, retração da pele da mama e/ou do
mamilo, feridas e descarga papilar espontânea. A descarga
que fazer em papilar espontânea deve sempre ser investigada (BRASIL, 2006).
cada caso?
 Quando o exame clínico das mamas é normal, a mulher deve ser
orientada para seguir a rotina do rastreamento. Quando
detectadas anormalidades, é necessária a investigação
diagnóstica com exames complementares, tais como
mamografia, ultrassonografia, punções e biópsias e,
eventualmente, encaminhamento para especialista focal.
 z

Os resultados do
exame mamográfico O tipo de procedimento
são classificados de de investigação
acordo com o Breast Em relação à
diagnóstica
Imaging Reporting and mamografia, para
complementar depende
Data System (BI- cada resultado de
da lesão encontrada
RADS®), publicado categoria BI-RADS®,
nos achados clínicos
pelo Colégio é prevista uma
(lesões palpáveis e
Americano de conduta, desde o
lesões não palpáveis)
Radiologia (ACR) e retorno à rotina do
traduzido pelo Colégio e/ou dos resultados
rastreamento até o
Brasileiro de radiológicos. O Quadro
encaminhamento para
Radiologia (BRASIL, 9.5 sintetiza os
investigação
2007). Esse sistema resultados do exame
diagnóstica e/ou
utiliza categorias de 0 mamográfico e as
tratamento em
a 6 para descrever os principais condutas da
unidades de
achados do exame e atenção primária no
referência.
prevê as rastreamento de câncer
recomendações de de mama.
conduta.
Resultados da mamografia e condutas da atenção
z básica no rastreamento de câncer de mama:
 z
Atenção Primaria à Saúde/Atenção Básica
As ações da Atenção Básica são diversas no controle dos cânceres do
colo do útero e da mama. Vão desde cadastro e identificação da
população prioritária ao acompanhamento das usuárias em cuidados
paliativos.

É fundamental que a equipe conheça a sua população, com cadastro

sistemático de todos os usuários da sua área adscrita. A partir desse
cadastro, ela deve conseguir identificar todas as mulheres da faixa
etária prioritária, bem como identificar aquelas que têm risco
aumentado para a doença.

Ao realizar o cruzamento entre as mulheres que deveriam realizar o

exame e as que o realizaram, é possível definir a cobertura e, a partir
daí, pensar em ações para ampliar o acesso ao exame. Avaliar a
cobertura do exame é tarefa fundamental das equipes, bem como
avaliação dos resultados dos exames e dos exames insatisfatórios no
caso do colo do útero.
 z
 As ações de prevenção da saúde são uma estratégia fundamental, não só para
aumentar a frequência e adesão das mulheres aos exames, como para reforçar sinais
e sintomas de alerta, que devem ser observados pelas usuárias.

 Além de abordagens para grupos específicos (por exemplo, gestantes, mães de

crianças em puericultura, idosas), é fundamental que os processos educativos ocorram
em todos os contatos da usuária com o serviço, estimulando-a a realizar os exames de
acordo com a indicação.

 A realização do citopatológico deve ocorrer na própria unidade básica de saúde,

podendo ser realizado durante a consulta ou em agendamentos específicos para esse
fim.

 A estratégia de mutirão em horários alternativos permite atingir mulheres que

geralmente não conseguem ter acesso ao exame. Usuárias que não comparecem
espontaneamente podem ser convocadas para realização do exame. Independente da
forma de abordagem, o exame deve ser coletado mediante a técnica descrita no
capítulo específico, e a mulher deve ser respeitada e abordada integralmente.
 z da mamografia, a solicitação deve ser realizada pelo profissional da unidade,
No caso
durante a consulta ou em estratégias de busca ativa de mulheres, como visita
domiciliar.

 É fundamental que nas consultas o profissional realize o exame clínico das mamas
para detectar lesões palpáveis. Além de solicitar o exame, cabe realizar orientações
sobre a forma que o exame é feito, bem como a sua importância para fortalecer a
aderência da usuária à sua realização.

 Após a realização da coleta do citopatológico, cabe à Atenção Básica encaminhar o

material para análise, e aguardar o recebimento dos laudos. Em unidades não
informatizadas, cabe realizar um cadastro manual dos exames encaminhados para
poder acompanhar o retorno dos laudos.

 Cabe o mesmo em relação às solicitações de mamografia, constando as informações

das datas de solicitação e de realização do exame, informada pelo serviço de
mamografia ou pela própria usuária. O resultado deve ser informado à mulher,
preferencialmente durante uma consulta.
 De posse do resultado, o profissional deve realizar a conduta de acordo com o
resultado. Caso o resultado determine encaminhamento a outro serviço, é
z fundamental realizar uma solicitação de encaminhamento qualificada, com os
z dados relevantes sobre a usuária, sobre o quadro clínico e sobre o resultado do
exame.

Além disso, é necessário que a equipe acompanhe essa mulher, verificando a

adesão ao tratamento.

Como a AB é a coordenadora do cuidado, ela deve acompanhar as usuárias

durante todo o tratamento, avaliando a necessidade de intervenções durante esse
processo.

Em especial no caso do cuidado paliativo, a equipe deve estar preparada para

acolher essa usuária e propiciar o seu tratamento.

Grande parte das necessidades em cuidados paliativos pode ser realizada pela
equipe, na UBS ou no domicílio da usuária.