CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. Dra. Arias.

08-agosto-2018
El embarazo no es una enfermedad, es una condición en la que suceden cambios y adaptaciones anatómicas
y fisiológicas, para tener un producto al final en buenas condiciones. Es todo un organismo que se prepara para
contener a otro ser vivo y llevarlo a feliz término. Estos cambios son inevitables, normales (tener en cuenta
hasta donde son normales y cuando se convierten en algo patológico que requiere intervención) y temporales
(la mayoría de condiciones regresan a la normalidad en el puerperio).
Durante la gestación se producen numerosos cambios en el organismo de la mujer, debido acciones
hormonales, bioquímicas y mecánicas. No solo es la progesterona y el estrógeno; es un ser vivo que está
creciendo y debe haber adaptaciones anatómicas que le permitan desarrollarse y nacer.
Estos cambios representan adaptaciones anatómicas y fisiológicas que se inician desde la fecundación y
culminan en el parto.
En la primera imagen vemos lo que es la fecundación, desde ahí empiezan cambios hormonales y bioquímicos,
posteriormente se van dando los cambios anatómicos, y como resultado de estos la polaquiuria, el
estreñimiento, la disnea.
Los cambios serán descritos por sistemas. Incluso piel y faneras: la gestante se va a quejar de que se le cae el
cabello, que tiene más manchas, que tiene prurito, que suda más, no se aguanta el calor, etc.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

 Aumento de los volúmenes intravasculares y alteraciones hematológicas.

 Aumento del gasto cardiaco
 Disminución de la resistencia vascular
 Presencia de hipotensión en supinación
En esta gráfica podemos observar que la resistencia vascular periférica disminuye, pero como esto se va a los
extremos, tenemos una presión arterial media que no se modifica.
La frecuencia cardiaca materna puede aumentarse de 10 a 15 lpm. La paciente se queja de taquicardia,
palpitaciones. Hasta cierto punto es normal. Si la mamá llega con 150 de fc, obviamente no es normal, más
disnea, edema de MI, y otra sintomatología, hay que buscar otra causa que lo explique. Tener en cuenta que
todos los extremos son malos.
El GC aumenta en un 30a 50% durante el embarazo, secundario al aumento en la FC y el volumen sistólico. La
mayor parte se produce temprano en el embarazo, de manera que al final del primer trimestre ya se ha producido
el 75% de dicho incremento. Tener en cuenta que el GC aumenta secundario a una disminución de la resistencia
vascular sistémica (para facilitar la perfusión feto-placentaria) y pulmonar.
La RVS disminuye en el embarazo temprano, alcanzando un nadir en 14-24 semanas.
Es muy importante saber con qué presión inicio la embarazada, debe aparecer en el primer control prenatal. No
es lo mismo un embarazo con una presión de 120/80 que una de 100/60. La que está en valores limítrofes tiene
mayor riesgo de una hipertensión más adelante.
Más o menos hacia la semana 24, las mamás tienden a hacer hipotensión, por estos cambios fisiológicos. La
paciente que no hace ese descenso también tiene riesgo de hipertensión, porque significa que su cuerpo no
hizo las adaptaciones, puede ser que su sistema no está funcionando correctamente y haga HTA mas adelante
La presión arterial tiende a caer hacia el final del primer trimestre y luego se eleva de nuevo en el tercer trimestre
a los niveles previos al embarazo. Si hacia las semanas 24-28 tenía 110/70, y luego al final está en 130/90 no

Miryam Yurani Zapata Mina.

quiere decir que esto sea normal; ella vuelve a tener un nivel superior, pero no superior alto. NUNCA niveles de
TA altos son normales en la gestante.
Hipotensión fisiológica puede estar presente entre las semanas 14 y 24. Puede presentarse que la señora esté
mucho tiempo de pie y haga hipotensión ortostática.
Cambios en el examen cardiaco en la paciente embarazada:

 Acentuación del primer sonido cardiaco y división exagerada de los componentes mitral y tricúspide
 SOPLO típico de eyección SISTÓLICA.
 Posible presencia de S3 y S4. Sin significado clínico.
 Desplazamiento hacia la izquierda del PMI.
En la embarazada se puede encontrar un soplo fisiológico, siempre y cuando sea sistólico. UN SOPLO
DIÁSTOLICO SIEMPRE VA A SER PATOLÓGICO, y la paciente deberá ser derivada a medicina interna-
cardiología.
El flujo sanguíneo uterino aumenta de un valor basal de aproximadamente 50 ml/min a un nivel a término de
700 a 900 ml/min. Esto es importante, porque la hemorragia postparto es causa de muerte en la materna. En
no gestantes, el útero pesa 60 y tiene el tamaño de una pera pequeña, puede llegar a pesar 1 kg, con un flujo
de 700-900cc/min, que es más o menos el 10% de a volemia.
A término, el flujo sanguíneo de la piel es aproximadamente 3 a 4 veces el nivel de no embarazadas, lo que
resulta en una temperatura de la piel más alta. La paciente se queja de que no puede dormir, que está sudando
mucho. Lo que no es normal es la fiebre.
El flujo plasmático renal se incrementa en 80% a las 16 a 26 semanas, pero disminuye a
50% por encima de la línea de base en embarazo a término. Notamos que en el primer y
segundo trimestre hay cambios más marcados, pero al final del embarazo tiende a
normalizar.
Compresión aortocava. En un embarazo a término, en supino, el bebé comprime los
grandes vasos, generando hipotensión materna y bradicardia fetal. Esto se revierte con
el decúbito lateral izquierdo.

Miryam Yurani Zapata Mina.

De este cuadro se debe destacar que la presión media no tiene cambio significativo. La resistencia vascular
periférica disminuye, lo que hace que la frecuencia cardiaca o ritmo cardiaco aumente. La presión osmótica
coloidal también disminuye, y en cuanto a la concentración de hemoglobina lo que ocurre es hemodilución,
dando lugar a una anemia fisiológica. La masa eritrocitaria aumenta, pero el plasma aumenta en una proporción
mayor, y eso es lo que da lugar a la anemia por hemodilución.

SISTEMA RESPIRATORIO.
Los cambios se producen por la acción de los estrógenos y la progesterona.
En cuanto a las concentraciones de estrógenos hay mayor hipervascularidad y edema de la mucosa del tracto
respiratorio superior. Aumenta la susceptibilidad a epistaxis, con traumas leves e incluso estornudos. Esto es
un problema para los anestesiólogos, es una vía aérea más sensible y difícil.
La progesterona, aumenta la ventilación por minuto en un 30-50% secundaria a aumento en el volumen tidal.
El pH arterial normal del embarazo es 7,4-745 o sea que hay alcalosis respiratoria leve. Esto va a ser balanceado
con mayor excreción de bicarbonato.
El aumento de la presión intraabdominal desplaza el diafragma hacia arriba por 4-5cm. El fondo uterino va
desplazando el diafragma.
Decremento de la PaCO2 lo que permite que este pueda difundir libremente desde el feto a la madre a través
de la placenta.
Lo que le interesa al organismo es que la mamá tenga mayor cantidad de oxígeno para poder aportarle más al
bebé, y que tenga menor PaCO2 para que pase desde el feto por difusión facilitada.
Del 50-60% de las mujeres presentan sensación de disnea, la refieren como hambre de aire. Deben descartarse
causas graves. Si la mamá llega cianótica, hace síncope. DESCARTAR:

 Embolia de líquido amniótico

 Edema pulmonar secundario a glucolíticos, que se usan bastante en el embarazo.
 Preeclampsia-eclampsia
 Miocardiopatía asociada al embarazo, que es frecuente en pacientes susceptibles en el último trimestre.

Miryam Yurani Zapata Mina.

En cuanto a la frecuencia respiratoria hay discusión, algunos autores dicen que puede aumentar y otros dicen
que la frecuencia no aumenta, sino la capacidad de la respiración, el tiempo de respiración.

SISTEMA RENAL.

 El efecto relajante de la progesterona en el músculo liso lleva a dilatación de las vías urinarias, estasis
urinaria y por tanto complicaciones infecciosas.
o Hay aumento de las dimensiones del riñón en 1cm y del volumen en 30%. Esto puede ser
secundario al aumento del flujo; No es que haya hipertrofia celular como tal, sino que lo que
aumenta es la vascularización; Las biopsias no muestran aumento en el número de nefronas.
o Además, hay dilatación del sistema pielocalicial, lleva a hidronefrosis más o menos en el 80%,
que es mayor en el riñón derecho por la dextrorotación del útero por el colon sigmoide.
 El aumento del 50% en el flujo sanguíneo renal durante el embarazo produce un aumento paralelo en la
TFG aprox. del 50%
 Función tubular renal
o Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.
o Aumento del agua intravascular y extravascular
o Excreción de glucosa aumenta. También incrementa el riesgo de IVU
o Excreción selectiva de aminoácidos.
 Mantenimiento de estado ácido-base durante el embarazo, por la excreción renal de bicarbonato.

En esta figura vemos el aumento de la TFG, que va a ayudar a disminuir los azoados, hace que la creatinina
sea más baja en la paciente gestante comparada con la no gestante. Igual el BUN. No es lo mismo tener una
creatinina de 1 en una gestante que en una n o gestante. Cuando la Cr aumenta por encima de 0.8 en la
gestante, ya tenemos que pensar en una patología renal.

Miryam Yurani Zapata Mina.

El bicarbonato sérico hace una disminución de 4-5 meq, por la excreción aumentada del riñón.
Excreción urinaria de proteína, tener en cuenta que los valores pueden estar hasta 260 mg. Incluso en la
preeclampsia, hablamos hasta 300.
Creatinina en suero, valor normal de 0,5-0,8 mg/dl.
Por el riesgo de IVU, en el control prenatal por lo menos se debe pedir un uroanálisis y un urocultivo.

SISTEMA GASTROINTESTINAL.

 Inhibición de la motilidad del musculo liso mediada por la progesterona.

 El vaciado gástrico y el tiempo de tránsito del intestino delgado está prolongado. Por esto los
anestesiólogos toman a la paciente embarazada como “estómago lleno”, así hayan comido hace más
de 8 horas.
 El aumento de la presión intragástrico más la disminución en el tono muscular de EEI lleva a RGE.
 El aumento de la reabsorción de agua y Na llevan a constipación (10-30%), que puede llevar a mayor
patología, como en el caso de las hemorroides (frecuentes), debido también a que el drenaje venoso
está más limitado.
 La mayoría de las pruebas de función hepática no se alteran.
o Excepto la Fosfatasa alcalina en el suero está elevada secundaria a la producción de la placenta.
o Generalmente el Colesterol en suero, fibrinógeno y la globulina, pueden tener un poquito de
elevación, y esto es secundario al estrógeno. Regularmente no doblan el valor normal. [la
mayoría de los factores de coagulación, la unión ceruloplasmina, la globulina fijadora de tiroides
y cortisol].
 Motilidad de la vesícula biliar se reduce, mayor riesgo de colelitiasis. Siempre la gestante va a tener
mayor susceptibilidad a colecistopatías.
Esquema de los cambios anatómicos. Muestra el primer trimestre, donde apenas el útero se insinúa aumentado,
acá ya podemos tener un segundo trimestre, vemos como el intestino va perdiendo su espacio, y en el último
trimestre tenemos más contenido hacia atrás, lo que también contribuye a la menor motilidad, mayor riesgo de
constipación y hemorroides.

Miryam Yurani Zapata Mina.

  Épulis. La gestante también debe ser derivada al odontólogo. Está en mayor riesgo de caries.
 La síntesis de colesterol de aumenta.
 Las enzimas pancreáticas están en el rango de lo esperado para una no gestante.

SISTEMA HEMATOLÓGICO Y COAGULACIÓN.

 Anemia fisiológica. Cambios en el volumen plasmático y en la celularidad, ocurrirán unos en el 1°, otros
en el 2° y otros en el 3° trimestre. Suceden para que la paciente esté preparada en el parto y no pierda
demasiada sangre.
 El embarazo se asocia con un mayor número de glóbulos blancos y rojos. Pero por el incremento del
plasma, ocurre la anemia fisiológica.
 Volumen sanguíneo aumenta en 40-50% para proteger a la madre y el feto de una posible hipotensión
y de la hemorragia posparto. 33% se da por aumento de eritrocitos y 66% por el plasma.
 A partir de la semana 20 se observa una hiperplasia eritroide de la medula ósea con finalidad de los
eritrocitos, en respuesta a un incremento en la eritropoyetina.
 El embarazo se asocia con cambios en la coagulación y vías fibrinolíticas, que favorecen un estado de
hipercoagulabilidad. Esto ayuda a disminuir el riesgo de sangrado en el parto.
 Aumento de niveles plasmáticos de fibrinógeno, factores de coagulación y factor de Von Willebrand que
nos lleva a un estado de hipercoagulabilidad.
 Mayor riesgo de tromboembolismo. Además, si la paciente es obesa, tiene antecedente de HTA, tiene
trauma y un reposo hay anticoagularla o al menos ponerle mediadas de profilaxis.
Se cree que la hemodilución confiere ventajas en la supervivencia materno-fetal, ya que la paciente perderá
una sangre más diluida durante el parto, y la disminución de la viscosidad sanguínea mejorará la perfusión
uterina. Mientras que el aumento de la masa de glóbulos rojos optimiza el transporte de oxígeno al feto.
Gráfica. Aumento del volumen sanguíneo, mayor aumento de volumen del plasma, mayor aumento de la masa
eritrocitaria.

Miryam Yurani Zapata Mina.

Tener en cuenta que los tiempos de coagulación no se alteran, a menos que haya una patología hepática como
tal. Y que los recuentos de glóbulos bancos pueden estar elevados, desplazamiento a la izquierda con
granulocitos. La paciente no embarazad a puede tener 10 mil a 12 mil, pero la paciente embarazada puede
tener hasta 15 mil y no considerarse patológico. Y en el puerperio pueden presentarse de 15 mil a 18 mil sin ser
patológico.

SISTEMA ENDOCRINO
Importante tener en cuenta, sobre todo por el tamizaje que se hace en el control prenatal. La paciente
embarazada tiene un estado diabetógenico, pedir glicemia y posteriormente curva de tolerancia a la glucosa.

 Los niveles elevados del lactógeno placentario, progesterona, estrógenos y cortisol, van aumentar la
resistencia a la insulina y por ende habrá un estado diabetogénico. La glicemia se va a alterar, y esto
no solo afecta a la gestante sino también al bebé, ya que puede tomar la glicemia de la mamá fácilmente.
Esto resulta en macrosomía fetal, muerte fetal, polihidramnios, desproporción feto-pélvica etc.
Cambios tiroideos.

 Existe una menor disponibilidad de yodo en la tiroides, debido a la mayor circulación y excreción renal
de este.
 Las pruebas de función tiroidea se manejan diferente. Una no gestante con TSH de 4, es normal. Pero
si es gestante en primer trimestre con TSH de 4, ya no es un valor normal, e encuentra en rasgo de
hipotiroidismo y serán necesarios estudios complementarios, y de acuerdo a esto se inicia o no
levotiroxina. Cuando la paciente se desembaraza, puede volver a ser eutiroidea y no necesitar más
levotiroxina.
Peso corporal.

 No debe ser un aumento exagerado, porque esto tiene mayor riesgo de HTA, diabetes gestacional, y
todas sus complicaciones.
 El aumento medio de peso materno durante el embarazo es de 17% del peso pre-embarazo o
aproximadamente 12 kg. Esta tabla del instituto de medicina nos dice más exactamente, de acuerdo al
IMC de la paciente, cuánto debe ganar.
Miryam Yurani Zapata Mina.
  El aumento de peso durante el embarazo recomendado por el instituto de medicina depende de IMC
antes de embarazo.
 El aumento de peso esperado durante el primer trimestre en un individuo no obeso es de 1 a 2 kg, y hay
un aumento de 5 a 6 kg en cada uno de los siguientes dos trimestres

CAMBIOS OSTEOMUSCULARES.
La paciente consulta por dorsalgia, pubalgia. Son secundarias al embarazo. Habrá medidas analgésicas o
medidas locales o medios físicos.

 Lordosis lumbar exagerada

 Estiramiento de ligamentos uterinos
 La movilidad de la articulación sacroiliaca, la sacrococcígea y púbica aumenta, preparándose para el
paso del feto. Es muy frecuente que la paciente, tipo 12 a 14 semanas consulte por dolor pélvico
persistente, que puede deberse a la pubalgia o al estiramiento de los ligamentos redondos. Antes se
deben descartar entidades graves, como amenaza de aborto, apendicitis, IVU.
 Una ampliación de la sínfisis púbica es evidente a las 30 semanas de gestación, es secundario a la
acción de la relaxina y nos puede llevar a una pubalgia.
 Mayor incidencia de síndrome de túnel carpiano.
 Aunque la absorción intestinal de calcio por la madre aumenta, es insuficiente para satisfacer la
demanda fetal y por tanto el esqueleto materno sufre reabsorción. A la paciente hay que darle sulfato
ferroso para la anemia fisiológica, y calcio.

CAMBIOS CUTÁNEOS.

 Melasma
 Prurito exagerado
 Durante el embarazo es muy común el aumente dela pigmentación en la línea alba abdominal, la vulva
las areolas y los pezones.
 La piel se adelgaza y disminuye la densidad de las fibras elásticas que por el efecto mecánico de la
distención se desgarran y estiran, principalmente en las zonas de mayor estiramiento cutáneo, como
son el abdomen, las mamas y las nalgas
Algunas de estas vuelven a su normalidad, otras no. Recomendaciones: no rascarse, hidratación, no aumentar
de peso en exceso.
Preguntas y comentarios.
Labilidad emocional. Dado por cambios hormonales y también por el entorno. La paciente tiene mucho susto
del producto que va a tener, si va a nacer en buenas condiciones si va a ser aceptado por la familia. Están
predispuestas a depresión posparto. De ahí es la importancia de enviar a la materna a psicología.
Del control prenatal, la gestante debe ser derivada a psicología, nutricionista y odontología.
Miryam Yurani Zapata Mina.
Idealmente se debe pedir TSH y T4 libre. Anteriormente toda TSH alterada en una gestante se manejaba, pero
ahora hay literatura que dice que se deben pedir anticuerpos, y de acuerdo a eso se da manejo o no. Sin
embargo, hay otros estudios que dicen que independientemente de los anticuerpos, el feto se ve beneficiado
del manejo.
Valores normales de TSH en la gestante: En el primer trimestre 2,5; en el segundo 3; en el tercero 3,5.
Hipertiroidismo disparado en la gestación. Hay un porcentaje que puede hacer hipertiroidismo. Es
importante estudiarlo cuando la paciente hace hiperémesis gravídica, ya puede significar patología tiroidea, y la
mayoría de veces es hipertiroidismo. Esto puede ser secundario a un cambio en el eje hipotálamo-hipófisis-
tiroides. Lo recomendado es que se haga un control de las pruebas tiroideas, y si persisten alteradas se manejan
con propiltiuracilo porque existe el riesgo de tormenta tiroidea.
Es poco probable que al terminar el embarazo quede hipertiroidea; si eso pasa ya debe pensarse en patologías
con Hashimoto y no en cambios fisiológicos del embarazo.

Miryam Yurani Zapata Mina.