KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RS RAJAWALI

Nama : Anthonius Charlos Ora Adja Tanda Tangan

NIM : 112017062

...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Betsy

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. R.N Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Bandung 01 Maret 1994 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Boiny Raya

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 16/12/2017 Jam :10.00 WIB

Keluhan utama: Os datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dikatatakan naik terus
menerus sejak 5 hari lalu, pasien mengatakan demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore hari
hingga malam. Pasien sudah meminum obat penurun demam sebelumnya akan tetapi
demamnya sempat turun namun meningkat kembali lagi. Selama demam pasien menyangkal
adanya demam yang disertai dengan menggigil dan berkeringat serta demamnya tidak
dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengatakan tidak ada periode tidak demam selama 5 hari
demamnya ini. Selama demam pasien mengatakan tidak ada mimisan, muntah darah, bitnik
kemerahan di daerah tubuh dan kakinya serta BAB berdarah. Pada 3 hari sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluhkan juga adanya mual dan muntah sebanyak kurang lebih 2 kali dalam
sehari, BAB nya pun mencret kurang lebih 5 kali sehari dimana tidak disertai adanya darah dan
lendir pada fesesnya. Pasien juga mengeluhkan adanya pegal-pegal diseluruh tubuhnya, kepala
juga terasa sakit, lemas dan nafsu makan pasien menurun. Keluhan sakit kepala pasien
dirasakan berdenyut terutama di daerah pelipisnya dan tidak terasa berputar. Makan dan minum
selama sakit masih bisa namun sedikit- sedikit saja karena nafsu makan yang menurun. BAK
tidak ada keluhan, tidak ada peningkatan frekuensi ataupun penurunan, dan tidak ada nyeri saat
berkemih. Pasien belum berobat kedokter sebelumnya cuma meminu obat paracetamol untuk

1
menurunkan demam saja. Pasien juga mengatakan sebelumnya dia tidak ada riwayat bepergian
ke daerah indonesia timur atau daerah yang endemik terhadap malaria selama 1 bulan terakhir.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali menderita keaadaan seperti ini. Pasien menyangkal adanya riwayat
darah tinggi, asma, sakit gula, sakit jantung dan ginjal serta alergi terhadap obat.
Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada yang menderita penyakit seperti ini ataupun mempunyai riwayat darah tinggi, asma,
sakit gula,sakit jantung, ginjal dan alergi obat.
Riwayat Pribadi pasien
Pasien punya riwayat makan yang teratur 3 kali sehari. Pasien suka makan jajanan gorengan
yang dijual di pinggir jalan dan juga pasien tidak punya kebiasaan cuci tangan sebelum makan.
Pasien juga tidak merokok dan minum minuman beralkohol.
Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk yang kebersihan lingkungannya lumayan terjaga.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 16 Desember 2017 Jam :10.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 39,5°C per auricula
SpO2 : 98%
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit
Keadaan gizi : Normal

Kepala
Bentuk : Normochepali
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, kuat, tersebar merata dan ketombe (-)
Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada
Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Pupil : isokor, refleks cahaya langsung tidak
langsung +/+
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli: Tidak ada Membran Timpani : intak, warna seperti mutiara
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Langit-langit : tidak hiperemis
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak

2
 Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : berselaput dengan pinggiran lidah memerah dan tremor lidah
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5+1 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan bentuk
Pembuluh darah

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan pernafasan simetris jenis pernafasan simetris jenis

pernafasan abdominal- pernafasan abdominal-
torakal torakal
Kiri pernafasan simetris jenis pernafasan simetris jenis
pernafasan abdominal- pernafasan abdominal-
torakal torakal
\
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Linea sternalis dextra
Batas kiri : Linea midclavicula, 2 (dua) jari ke arah
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra

Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

3
Perut
Inspeksi: Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-), Simetris, Pembuluh darah
collateral (-), Caput medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi Dinding perut : tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut : Normal
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie: (-) (-)
Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus :Normotonus (kiri dan kanan)
Massa :Tidak ada (kiri dan kanan)
Gerakan:Aktif (kiri dan kanan)
Oedem :Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie: Tidak ada (kiri dan kanan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Rutin
Haemoglobin: 14,2g/dL
Jumlah Leukosit: 5700 μL
Hematokrit: 40%
Jumlah Trombosit: 315.000 μL

RESUME (RINGKASAN)

Pasien seorang laki-laki berusia 23 tahun datang ke RS Rajawali dengan keluhan febris sejak
5 hari lalu. Febris dirasakanya makin meningkat pada sore dan malam harinya. Febrisnya sama
seperti ini dirasakannya terus selama 5 hari. Keluhan disertai dengan cephalgia di bagian
pelipis dan tidak terasa berputar. Pasien juga mengatakan adanya rasa mual dan muntah 2 kali
sehari serta anoreksia sejak 3 hari terakhir dan myalgia. Pasien mengeluhkan juga BABnya
sering kurang lebih 5 kali dalam sehari dengan konsistensi cair, tidak disertai darah, dan lendir.
BAK tidak ada keluhan, tidak ada peningkatan frekuensi ataupun penurunan, dan tidak ada
nyeri saat berkemih. Pasien baru pertama kali menderita keaadaan seperti ini. Riwayat darah
tinggi (-), asma (-), sakit gula (-) , sakit jantung (-) dan ginjal serta alergi terhadap obat (-).
Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini ataupun mempunyai riwayat

4
darah tinggi (-), asma (-), sakit gula (-) , sakit jantung (-) dan ginjal serta alergi terhadap obat
(-) Pasien juga tidak merokok dan minum minuman beralkohol. Pada Pemeriksaan Fisik
didapatkan TD : 110/80, Nadi :96x/menit, reguler, kuat angkat, Suhu: 39,5°C per auricular,
nafas: 22x/menit. Pada Pemeriksaan Penunjang Hb : 14,2 g/dL, Leukosit : 5700 μL, Ht : 40%
dan Trombosit : 315.000 μL

DIAGNOSIS BANDING
- Demam Berdarah Dengue
- Demam Tifoid
- Malaria

DIAGNOSIS KERJA
- Demam Tifoid

Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan Urin, Typhidot (mendeteksi IgM dan IgG tifoid untuk
menunjukkan kasus akut atau kronik), Tes widal (untuk diagnosis), serologi dengue (untuk
menyingkirkan DD), apusan darah tepi (untuk menyingkirkan DD).

Rencana Pengobatan :
Non- Medica Mentosa :
- Tirah Baring
- Makan yang lunak dan mudah dicerna dahulu
Medica Mentosa :
• Levofloksasin 1x 500mg (untuk bakteri, selama 7-14 hari)

• Paracetamol 3x500mg tab (untuk demam)

• Domperidone 3x10mg tab (untuk mual dan muntah)

• Attapulgit 2x630mg (untuk BAB cair)

• Ivfd Ringer Laktat 20 tetes per menit

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam