ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. AP G2P0A1 UK 40-41 MINGGU

DI RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
M. Fachrillah Iskandar Arifin, S.Kep
NIM. 132311101015

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Ruang Bersalin
Tgl/ jam MRS :18 Juli 2018/ jam 11.00 WIB
Dx. Medis :G2P0A1 UK 40-41 minggu
No. Register : 221xxx
Yang merujuk : Puskesmas Patrang
Pengkajian oleh :M. Fachrillah Iskandar Arifin
Tgl/jam Pengkajian :18 Juli 2018/ pukul. 19.30

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. A P Nama suami : Tn. M D
Umur : 22 tahun Umur :25 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan :-
Gol Darah :- Gol Darah :-
Alamat :Patrang - Jember Alamat : Patrang- Jember

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Kaluhan Utama: Kenceng-kenceng dan keluar merembes cairan bening
dari vagina.
P = nyeri (kenceng-kenceng) muncul semakin sering
Q = nyeri (kenceng-kenceng) seperti ditarik-tarik
 R = pada bagian abdomen terutama pada bagian simfisis dan pinggang
kanan.
S = skala nyeri (kenceng-kenceng) 8
T = hilang timbul
2. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien merasa hamil 40 minggu, pada hari Rabu tanggal 18 Juli 2018
pukul 11.00 WIB pasien merasa kenceng-kenceng pada bagian perut dan
sehingga keluarga membawanya ke puskesmas patrang terdekat untuk
diperiksa. Setelah tiba di puskesmas pasien diperiksa dan dinyatakan
sudah mulai pembukaan 1 pukul 11.10 WIB. Di Puskesmas pasien
dipasang infus. Setelah itu akhirnya pasien di rujuk ke RSD dr. Soebandi
pukul 11.15 WIB untuk dilakukan penanganan lebih lanjut. Sesampainya
di RSD dr. Soebandi pasien tetap diberikan cairan RL 16 tpm dan pasien
dianjurkan untuk rawat inap di ruangan VK bersalin untuk pemantauan
kondisi kehamilan dan perkiraan akan melahirkan pada hari ini. Pukul
11.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang bersalin dan sesampainya di
ruangan pasien dilakukan skintes cefotaxime dan ditunggu reaksinya.
Pukul 12.00 pasien tidak mengeluhkan apa-apa di bagian yang dilakukan
skintes sehingga cefotaxime pun diberikan kepada pasien sebanyak 1 vial
lewat iv. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan DJJ setiap 2 jam
sekali. Pasien mengatakan memiliki alergi pada makanan yakni sea food.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
(TBC, hepatitis), menurun (diabetes) dan penyakit menahun (jantung,
asma). Pasien mengatakan dulu pernah mengalami keguguran di
kehamilan pertama.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita
riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis).
5. Riwayat psikososial
 Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami masalah psikososial
dimana pasien ketika memiliki masalah langsung diselesaikan sehingga
tidak terlalu dipikirkan oleh pasien yang akan menjadikan beban pikiran
pada hidupnya, termasuk saja saat pasien mengalami keguguran
dikehamilan pertama.

6. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Dikehamilan keduanya ini pasien mengatakan bahwa selalu menjaga
kehamilannya dimana pasien selalu rutin memeriksakan kehamilannya
semenjak usia kehamilan 1 bulan di posyandu terdekat setiap
minggunya. Pada buku KIA pasien selalu memeriksakan, dan
perubahan setiap minggunya sangat teratur. Pasien tidak mau
mengulang kejadian dikehamilan pertama.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan bahwa selalu menjaga makannya dimana selama
kehamilan pasien mengonsumsi makanan seperti selalu mengonsumsi
sayur dan ikan, daging serta juga mengonsumsi susu untuk ibu hamil.
Pasien selalu menjaga pola makannya dimana ibu mengatur pola
makan secara teratur. Pasien memiliki alergi untuk makan makanan
yang berbau laut seperti sea food.
c. Pola aktivitas
Selama kehamilan ini pasien tidak melakukan pekerjaan yang berat
dimana pasien hanya berjualan secara onlinetidak mengangkat barang-
barang berat.
d. Pola eleminasi
Selama hamil pasien mengatakan lebih sering BAK dibandingkan
sebelum hamil,untuk kegiatan BAB ibu tidak mengalami kesulitan
untuk BAB.
e. Pola persepsi sensori
 Pasien mengatakan bahwa selama hamil tidak mengalami gangguan
pada sistem indera pasien seperti penglihatan, pendengaran dan yang
lainnya.

f. Pola konsep diri

Pasien mengatakan bahwa semenjak hamil terdapat perubahan bentuk
tubuh pasien, tetapi pasien menyadari karena sebelumnya sudah
pernah hamil tetapi keguguran jadi pasien sangat menerima apapun
perubahan yang dialaminya saat ini ketika hamil.
g. Pola hubungan dan peran
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga baik dimana
semua keluarga senang dengan kehamilannya dan memang menunggu
kelahiran anaknya. Pasien mengatakan bahwa sekarang berperan
sebagai seorang istri dan pasien mengatakan sudah siap untuk
berperan sebagai seorang ibu untuk anak pertamanya.
h. Pola reproduksi dan seksual
Pasien memiliki 1 orang suami dan selama ini hubungan seksual
pasien dengan suami tepenuhi. Pasien sedang hamil ini sehingga
kehamilan ini sangat dinantikan.
i. Pola penanggulangan stress/ koping
Ketika memiliki masalah pasien selalu menceritakan kepada
keluarganya terutama suaminya sehingga pasien selalu mendapatkan
dukungan dan saran dari keluarga untuk mengatasi masalah.

7. Riwayat pengkajian obstetri, prenatal dan intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan menggunakan KB hanya 1 minggu pada tanggal
17 bulan April 2017
b. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 7 hari
 Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 7 – 10 – 2017
Tafsiran persalinan : 14 - 07 - 2018
Disminorhe : tidak merasakan nyeri saat haid
c. Riwayat kehamilan terdahulu :
Pasien mengatakan masih ini kehamilan kedua dan sebelumnya sudah
mengalami keguguran dan akhirnya dianjurkan untuk aborsi karena
janin yang terlalu kecil untuk dilahirkan.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan kedua dan akan
menjadi anak yang pertama. Pasien juga mengatkan bahwa pasien
sering memeriksakan kehamilan di Posyandu terdekat. Selama
kehamilan pasien memiliki keluhan seperti mual waktu trimester
kesatu. Saat dilakukan pemeriksaan tidak ada permasalahan pada
janinnya.
e. Riwayat persalinan lalu :
Jumlah anak :1
Jenis kelamin anak : laki-laki
Tempat persalinan : puskesmas
Penolong persalinan : bidan
PB : 35 cm
BB : 1,5 kg
Tanggal persalinan :-
Kehamilan direncanakan atau tidak : direncanakan
Komplikasi selama kehamilan :-
Komplikasi selama nifas :-
Jenis persalinan : Abortus
Spontan pervaginam :-
Forcep :-
Vakum :-
Oksitosin drip :-
 Sectio secaria :-
Pengobatan selama kehamilan :-
Persalinan : Abortus
Nifas :-
Alasan diberi pengobatan :-
Riwayat ANC :-
Tempat :-
Pemeriksa :-
Keteraturan :-
Imunisasi :-
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: baik
b. Tanda-tanda vital dan atropometri:
1. Suhu tubuh : 36,80C
2. Nadi : 84 x/menit
3. Tekana darah : 120/80 mmHg
4. Respirasi : 20x/menit
5. TB/BB :151cm / 57 kg
6. BB sebelum hamil :47 kg
7. IMT : 57/(1,51)2 = 57/2,28 = 25
c. Kepala & leher
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, bersih, warna rambut hitam tebal, tekstur
rambut halus, distribusi rambut merata, akar rambut kuat. Warna
kulit muka/wajah bersih, tidak ada lesi/acne, tidak ada cloasma
gravidarum.
2. Telinga
Warna daun telinga sama dengan kulit yang lain, bersih, tidak
ada bengkak/lesi/serumen. Tidak ada nyeri tekan pada telinga,
tidak ada perubahan pendengaran selama kehamilan.
3. Mata
 Alis mata melengkung, simetris, berwarna hitam, berdistribusi
normal. Bentuk bola mata bulat, tidak ada double vision, tidak
ada ptosis. Warna konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak
ada edema pada palpebra.
4. Hidung
Tidak ada kemerahan pada membran mukosa hidung, warna
sama dengan kulit yang lain. Tidak ada perubahan fungi
penciuman selama kehamilan. Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna bibir merah kecoklatan, tidak ada
eritema dan lesi pada bibir. Tidak ada pembengkakan atau
perdarahan pada area gusi. Tidak ada kesulitan menelan. Gigi
putih, bersih. Tidak ada karies gigi.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar lymfe pada
leher. Tidak ada distensi vena jugularis. Tidak ada cloasma
gravidarum pada leher.
d. Thorax / Dada
7. Jantung
Ictus cordis tidak tampak, teraba pada ICS V, jantung dalam
batas normal (ICS II – ICS V), suara jantung S1 dan S2 tunggal,
tidak ada murmur/gallop dan suara tambahan lainnya.
8. Paru-paru
Irama napas teratur, pergerakan diafragma dan pengembangan
paru simetris pada dada kanan dan kiri. Bentuk dada normal,
tidak ada retraksi dada, tidak ada jejas, massa atau benjolan.
Tidak ada nyeri tekan pada dada. Fokal fremitus bergetar keras,
simetris kanan dan kiri. Suara paru vesikuler pada paru kanan
dan kiri, tidak ada suara tambahan seperti rhonki dan wheezing.
e. Pemeriksaan payudara
Payudara bersih, bentuk simetris dengan puting susu menonjol ke
 depan, areola mammae mengalami hiperpigmentasi (hitam). Tidak
teraba massa abnormal pada payudara

f. Abdomen
1. Inspeksi
Ada striae gravidarum garis putih pada abdomen, terdapat linea
nigra di bawah pusat, tidak ada jaringan parut/bekas operasi.
2. Palpasi
Leopold I :Bagian bawah adalah kepala dan bagian atas
adalah pantat. TFU setinggi 2 jari dibawah
prosesus xifoidius, 31 cm dari fundus ke
simfisis.
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III :presentasi kepala
Leopold IV : Masuk PAP
Panjang TFU-simfisis : 31cm
TBJ : (TFU-11)x155gr= (31-11)x155gr=3100gram
Merasakan gerakan janin : iya
His : 2 x dalam 10 menit selama 30 detik
Adanya Braxton hicks :-
Frekuensi his : 2 x dalam 10 menit selama 30 detik
Kekuatan : nyeri adekuat
Lama relaksasi :-
3. Auskultasi
DJJ : 130 kali/menit, reguler
Punctum maksimum : kanan bawah
Tempat : abdomen bagian kanan bawah (puka)
Frekuensi :-
Teratur atau tidak : teratur
Peristaltik usus : 8x/menit
Kesimpulan : Ibu G2P00 A01 dengan usia kehamilan 40-41
 minggu, janin tunggal, hidup dengan presentasi kepala.
g. Genetalia dan anus
Pengeluaran pervaginam : ketuban merembes sejak pukul 20.30
Vulva, odem, lesi : vulva hiperpigmentsi, tidak ada edema
Vagina Toucher : Pembukaan 9 cm
Ketuban sudah pecah : iya
Anus dan perineum : terdapat penonjolan pada perineum dan
vulva membuka
Score Bisop :7
h. Punggung
Bentuk tulang belakang normal, terdapat nyeri pada pinggang.
i. Ekstremitas
Warna kulit sawo matang, CRT 2 detik, ada edema pada ekstremitas.
Tidak ada lesi pada ekstremitas. Tidak ada varises pada ekstremitas.
Pergerakan normal, tidak ada gangguan pergerakan.
j. Integumen
Warna kulit putih, integumen kulit utuh, tidak ada lesi atau jejas.
f. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada
g. Terapi
Cairan infus RL 500 cc dan diberikan cefotaxime 1 vial
Gastrul 1/8 tab

Jember, 18 Juli 2018

(M.Fachrillah Iskandar A.)

NIM 132311101015
 ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi

18 Juli DS: Nyeri akut Kontraksi kuat dan
2018 Pasien mengatakan cepat
nyeri kenceng-kenceng
pada
Pasien mengatakan saat Iskemia korpus uteri
ini nyeri hilang timbul

DO: Saraf nyeri aferen

His2 x dalam 10 menit serviks dan uterus
selama 40 detik, pasien masuk ke medula
tampak meringis spinalis melalu akar
kesakitan, memegang posterior T10-L1
perut, aktivitas terbatas
+ dibantu
Nyeri akut

18 Juli DS: pasien mengatakan Difisiensi

2018 ini pertama kalinya mau pengetahuan Pasien tidak memiliki
melahirkan, dulu pernah pengetahuan terhadap
hamil tetapi keguguran cara mengeran
DO:
Pasien tidak dapat
mempraktekkan cara Kurang pengetahuan
meneran
Pasien tampak
kebingungan Defisiensi pengetahuan
Pasien tampak sering
bertanya
Pasien tampak gelisah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang & Tanda
Muncul Dx Tangan Mahasiswa
18 Juli 1 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Fachri
2018 uterus selama persalinan

18 Juli 2 Defisiensi pengetahuan berhubungan Fachri

2018 dengan ketidaktahuan terhadap proses
persalinan yang akan dihadapi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Rasional

Dx
18 Juli 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kontraksi dan ketidaknyamanan 1. Mengetahui adanya ketidaknyamanan
2018 keperawatan selama 1x 24 (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, pada paisen
jam diharapkan pasien gambaran ketidaknyamanan) 2. Mengetahui penyebab-penyebab dari
dapat mengetahui cara 2. Kaji adanya ketidak-nyamanan lain ketidaknyamanan yang dirasakan
mengontrol nyeri yang tidak berhubungan dengan pasien
NOC: Pain Level, Pain persalinan 3. Memberikan informasi pada paisen
Control, Comfort Level 3. Jelaskan penyebab nyeri atau terkait nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil ketidaknyamanan 4. Informasi tentang persalinan dapat
a. Menyatakan nyeri 4. Berikan dukungan dan informasi menguatkan upaya yang telah
berkurang (skala nyeri < yang berhubungan dengan dilakukan
4) persalinan 5. Posisi yang tepat dengan relaksasi
b. Menyebutkan 13actor- 5. Bantu pasien untuk memilih posisi memudahkan kemajuan persalinan
faktor yang optimal untuk mengejan dan melancarkan sirkulasi darah dari
meningkatkan nyeri 6. Ajarkan teknik nonfarma-kologis ibu ke janin
c. Menyatakan tingkat untuk mengurangi nyeri (misalnya 6. Mengurangi nyeri dengan teknik non
kenyamanan meningkat relaksasi napas dalam, distraksi, farmakologis
d. Tampak rileks/tenang masase, pemberian posisi) 7. Meningkatkan kenyamana,
7. Kaji pemenuhan kandung kemih, memudahkan turunnya janin,
kateterisasi bila terlihat distensi menurunkan resiko trauma kandung
kemih
18 Juli 2. Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai 1. Untuk mempersiapk ibu dan keluarga
2018 keperawatan 1 x 10 menit tanda-tanda persalinan 2. Untuk mengurangi kekhawatiran
pasien dapat mengetahui 2. Jelaskan prosedur monitor secara pasien dan keluarga terhadap operasi
tentang proses melahirkan rutin yang mungkin akan dilakukan 3. Untuk memberikan kenyamanan
dan persalinan. pselama proses persalinan selama tidak mengalami ada
NOC: pengetahuan: 3. Ajarlan pasangan melakukan untuk kontraksi
Melahirkan dan persalinan memberikan kenyamanan pada ibu 4. Untuk program ASI 6 sebagai gizi
a. Mengetahui teknik selama proses persalinan seperti seimbang bayi
pernapasan yang efektif melakukan masase punggu dan 5. Untuk mempersiapakan pasien dan
b. Mengetahup teknik memposisikan ibu keluarga
posisi yang efektif 4. Diskusikan pengtingnya Asi 6. Untuk mengetahui hal yang dapat
c. Mengetahui teknik 5. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai dilakukan
mendorong yang efektif fisiologi persalina
d. Mengetahui prosedur 6. Dukung ibu untuk menempatkan
yang akan dilakukan bayi ke payudara ibu setelah
ketika persalinan persalinan
 TINDAKAN PERAWATAN
Tgl Jam No Dx Tindakan Perawatan

18 Juli 2018 20.45 1 1. Telah mengkaji kontraksi dan ketidaknyamanan yang dialami pasien
Hasil: kontraksi didapatkan sebanyak 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik
2. Telah mengkaji adanya ketidaknyamanan lain yang tidak berhubungan dengan persalinan
Hasil: didapatkan tidak ada ketidaknyamanan lain yang dirasakan pasien selain nyeri saat
kontraksi
3. Membantu pasien untuk memilih posisi yang nyaman
Hasil: pasien tidur dengan posisi miring ke kiri
4. Telah mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu mengajarkan
nafas dalam
Hasil: pasien mampu melakukan nafas dalam dengan benar, ketika kontraksi muncul
5. Mengajarkan pasien cara mengedan yang benar dan menganjurkan pasien mengedan saat
pembukaan telah lengkap dan ketika muncul kontraksi
Hasil: pasien mengerti dan dapat mempraktekkan cara mengedan dengan benar
18 Juli 2018 20.30 2 1. Telah mengajarkan ibu mengenai tanda-tanda persalinan
Hasil: ibu mengerti dan dapat mengulang yang disampaikan oleh petugas tentang tanda-
tanda persalinan seperti doran teknus pada anus dan dinyatakan pembukaan lengkap
2. Telah menjelaskan prosedur monitor secara rutin yang mungkin akan dilakukan pselama
proses persalinan
Hasil: pasien mengerti yang telah disampaikan namun masih memiliki ketakutan terhadap
proses persalinan
3. Telah mengajarkan pasien massase punggung dan menyarankan untuk sering-sering miring
ke sebelah kiri
Hasil: pasien dapat memijat punggung dengan tangan pasien sendiri (karena tidak ada
keluarga yang menemani pasien akibat peraturan RS) dan pasien menghadap ke sebelah
kiri.
4. Telah mendiskusikan pentingnya pemberian ASI kepada anak
Hasil: pasien berencana untuk memberikan ASI ekslusif kepada anaknya
5. Telah mengajarkan ibu mengenai fisiologi persalinan
Hasil: pasien merasa masih belum merasakandan tidak dapat membayangkan kesakitan
yang akan dihadapi saat persalinan nanti.
 EVALUASI
Tgl Jam No Evaluasi Nama
Dx Mhs
18 Juli 20.55 1 S: pasien mengatakan nyeri hanya saat ada Laili
2018 kontraksi
O: pasien tampak melakukan nafas dalam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
18 Juli 20.40 2 S: pasien mengatakan sebagian besar Laili
2018 memahami yang disampaikan
O: pasien dapat mengulang yang disampaikan
oleh petugas
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi jika perlu