I.

KONSEP MEDIS
A. Definisi
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaaan
asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua
kategori yaitu kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan gagal ginjalm yang progresif dan lambat pada setiap nefron
(biasanya berlangsung selama beberapa tahun dan tidak reversibel). Gagal
ginjal akut seringkali berkaitan dengan penyakit kritis, berkembang cepat
dalam hitungan bebarapa minggu, dan biasanya reversible bila pasien
dapat bertahan dengan penyakit kritisnya. (Price& Wilson, 2006)
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah kemunduran fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh
untuk mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit
yang mengakibatkan uremia atau azotemia. (Brunner & Suddarth, 2000)
Kegagalan ginjal menahun (CRF=Chronic Renal Failure)
merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal yang berlangsung perlahan-
lahan, karena penyebab yang berlangsung lama, sehingga tidak dapat
menutupi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit. (Purnawan
Junadi, 1989)
B. Etiologi
Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik
Klasifikasi penyakit Penyakit
Penyakit infeksi tubulointerstitial Pielonefritis kronik atau refluks
nefropati
Penyakit peradangan glomerulonefritis
Penyakit vaskuler Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna
Stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan ikat Lupus eritematosus sistematik

1

Gangguan kongenital dan herediter
Penyakit metabolic
Nefropati toksis
Nefropati obstruktif
Poliarteritis nodosa
Penyakit ginjal polikistik
Asidosis tubulus ginjal
Diabetes melitus
Goat
Hiperparatiroidisme
Amiloidosis
Penyalahgunaan analgesic
Nefropati timah
Traktus urinarius bagian atas: batu,
neoplasma, fibriosis retroperitoneal
Traktus urinarius bagian bawah:
hipertrofi prostat struktur uretra,
anomaly congenital, leher vesiks
urinaria dan uretra
2
C. Mnifestasi Klinis
Menurut perjalanan klinis gagal ginjal kronik:
1. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat
menurun hingga 25% dari normal.
2. Insufiensi ginjal, selama keadaah ini pasiaen mengalami poliuria dan
nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar creatinin serum
dan BUN sedikit meningkat diatas normal.
3. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah,
letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan
(volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang-kejn sampai koma), yang ditandai dengan GFR
kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat
tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang kompleks.

Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrifi renal,

payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida). (Amin & Hardi,2015)

D. Klasifikasi
1. Gagal ginjal kronik terbagi atas 3 stadium, yaitu:
a. Stadium 1: Penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatin
serum normal dan penderita asimptomatik
b. Stadium 2: Infusiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan telah
rusak, Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat dan kreatin serum
meningkat
c. Stadium 3: Gagal ginjal stadium akhir atau uremia
2. Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat enurunan LFG
a. Stadium 1: Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LGF yang masih normal (>90ml/menit/1,73 m2)
b. Stadium 2: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60-89 ml/menit/1,73m2

3
 c. Stadium 3: Kelainan gijal dengan LFG antara 30-
59ml/menit/1,73m2
d. Stadium 4: Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29 ml/ menit/
1,73m2
e. Stadium 5: Kelainan ginjal dengan LFG <15ml/ menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal
Untuk menilai GFR (Gumelular Fitrate Rate)/ CCT
(Clearance Creatin Test) dapat digunakan rumus:
(140-umur)x berat badan (kg)
Clearance creatin(ml/menit) =
72 x creatin serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
3. Stadium Gagal Ginjal Kronik
a. Stadium I
Penurunan cadangan ginjal, ditandai dengan kehilangan fungsi
nefron 40-75%. Pasien biasanya tidak mempunyai gejala kerena
sisa nefron yang ada dapat membawa fungsi-fungsi normal ginjal.
b. Stadium II
Kehilngan fungsi ginjal 75-90%. Pada tingkat ini terjadi kreatinin
dan nitrogen urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk
mengembangkan urin pekat dan azotemia. Pasien mungkin
melaporkan adanya poliuria dan nokturia.
c. Stadium III
Tingkat ginjal dari GGK yaitu sisa nefron yang berfungsi <10%.
Pada keadaan ini kreatin serum dan kadar BUN akan meningkat
dengan menyolok sekali sebagaimana respon terhadap GFR yang
mengalami penurunan sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar
ureum nitrogen dalam darah dan elektrolit, pasien diindikasikan
untuk dialisis.

4
E. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glumerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yng lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi
volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi walaupun dalam
keadaan penurunan GFR. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal
berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorbsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuria dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang
rusak bertambah banyak oliguria timbul disertai produk sisa. Titik dimana
timbunya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-
gejala khas kegagalan ginjal telah hilang 80-90%. Pada tingkat ini fungsi
renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15ml/menit
atau lebih rendah( Barbara C Long,1996 dalam Wijaya&Putri, 2013).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya di ekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejalanya semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah di dialisis( Brunner&Suddart,2001 dalam
Wijaya&Putri,2013).
F. Manifestasi klinis
1. Manifestasi klinis(Long,1996 dalam Wijaya&Putri,2012)
a. Gejala dini: Lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung dan depresi
b. Gejala yang lebih lanjut: anoreksia,mual diseertai muntah, nafas
dangkal atau sesak nafas, udem yang disertai lekukan pruritis
mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah

5
2. Manifestasi klinis(Smeltzer,2001 dalam Wijaya&Putri,2012)
a. Terjadi hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas
sistem renin-angiotension-aldostron
b. Gagal jatung kongestif dan udemapulmoner akibat cairan yang
berlebihan
c. Perikarditis akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh
toksis,pruritis, anoreksia,mual, muntah dan cegukan,kedutan otot,
kejang, perubahan tingkat kesadaran dan sulit untuk
berkonsentrasi.
3. Manifestasi klinis(Suyono,2001 dalam Wijaya&Putri,2013)
a. Gangguan kardiovaskuler
Terjadi hipertensi, nyeri dada, sesak nafas, efusi perikarial, gagal
jantung , gangguan irama jantung dan udema jantung
b. Gangguan pulmoner
Nafas dangkal, kusmaaul, batuk dengan sputum kental dan riak,
suara krekels
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nousea, fomitus, perdarahan pada saluran
gastroinstestinal,ulserasi dan perdarahan mulut, nafas berbau
amonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom, burning fet sindrom,tremor, miopati
e. Gagguan integumen
Kulit berwarna pucat, gatal-gatal, kuku tipis dan rapuh
f. Gangguan endoktrin
Libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan ,menstruasi dan
aminore
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan
natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia,hipomagnesia,
hipokalsemia.

6
 h. Sistem hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi
eritopoetin sehingga rangasangan eritopoesis pada sumsum tulang
berkurang, hemolisis berkurang akibat berkurangnya masa hidup
eritrosit dalam suasana uremia toksis dapat juga terjadi gangguan
fungsi trombosis dan trombositopenia.
G. Komplikasi
1. Gangguan kardiovaskuler
2. Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit
3. Osteodistropi renal
4. Anemia
H. Pemeriksaan Labratorium dan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
Urine Darah
Volume: <400ml/24jam BUN: Meningkat
Warna: Keruh Hitungan darah lengkap : Hct
Berat jenis <1,105 menurun, Hb <7-8gr/dl
Osmoalitas <350 m osm /kg Erirosit waktu hidup menurun
Klirens kreatin turun GDA, pH menurun
Na++ >40 mEq/lt Na++ serum menurun
Protein : Proteinuria (3-4+) K+ meningkat
Mg++ meningkat
Albumin menurun

2. Pielogram retrograd: identifikasi ekstraseluler, massa

3. Sistouretrogram berkemih: ukuran kandung kemih, refluks kedalaman
ureter dan retensi
4. USG ginjal: Sel jaringan untuk diagnostik histologist
5. Endoskopi ginjal, nefroskopi: Batu, hematuria dan tumor
6. EKG: Ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa
7. Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan: demineralisasi

7
 I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Farmakologis
a. Kontrol tekanan darah
b. Kontrol gula darah
c. Koreksi asidosis metabolik
2. Penatalaksanaan Non Frmakologis
a. Pembatasan protein
1. Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/ kg BB/ hari sesuai CCT dan
toleransi pasien
2. Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kg BB ideal/ hari
3. Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram.kg BB/ hari
b. Pengaturan asupan kalori :35 kal/ kg BB ideal/ hari
c. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan
mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh
dan tak jenuh
d. Pengaturan asupan KH: 50-60% dari total kalori
e. Garam Nacl: 2-3 gr/hari
f. Kalsium 1400-1600 mg/hari
g. Besi 10-18 mg/hari
h. Magnesium 200-300mg/hari
i. Asam folat pasien HD 5mg
j. Air : jumlah urine 24jam + 500ml(IWL)
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan adanya penyakit diabetes, nefrolitiasis,
hipertensi,GGA yang tidak teratasi, obstruksi, penyalahgunaan
analgetik
2. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik dalam
keluarga

8
 3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Aktivitas/ istirahat: Kelelahan yang ekstream, malaise
b. Sirkulasi: Riwayat hipertensi lama, palpitasi dan nyeri dada
c. Integritas ego: faktor stress dan perasaan tak berdaya
d. Eliminasi: Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen
kembung, diare/ konstipasi
e. Makanan/ cairan: Berat badan meningkat karena udema, berat
badan menurun karena anoreksia, nyeri uluhati, mual, muntah,
halitosis, penggunaan deuretik
f. Neurosensori: Sakit kepala, penglihatan kabur, kram/ kejang
otot, kesemutan
g. Nyeri/ kenyamanan: Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/
nyeri kaki
h. Pernafasan: Nafas pendek, dypsnoe, batuk dengan/tanpa sputum
yang kental dan banyak
i. Keamanan: Kulit gatal, ada berulangnya infeksi
j. Seksualitas: Penurunan libido, amenore, infertilitas
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhuungan dengan kongesti paru,
penurunan curah jatung, penurunan perifer yang mengakibatkan
asidosis laktat
2. Nyeri akut
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet
dan perubahan membran mukosa mulut
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
perlemahan aliran darah keseluruh tubuh
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi
urine, produk sampah

9
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan pruritas, gangguan status
metabolik sekunder.

10
C. Intervensi Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran gas
Definisi: Kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondiokasida pada membrane
alveolar-kapiler.
Batasan Karekteristik:
1. pH darah arteri abnormal
2. Pernafasan abnormal
(Misalnya: kecepatan irama,
kedalaman)
3. Warna kulit
abnormal(misalnya: pucat atau
kehitaman)
4. Konfusi
5. Sianosis
6. Penurunan karbondioksida
7. Diaforesis
8. Dispnea
NOC:
1. Respiratory status: Gas exchange
2. Respiratory Status: Ventilation
3. Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
1. Mendemostrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan paru-paru
dan bebas dari tanda-tanda distres
pernafasan
3. Mendemostrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputu, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda-tanda vital dalam batas
NIC:
Airway Management:
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lip atau aw trust jika di
perlukan
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila diperlukan
5. Lakukan fisioterapi dada jika
diperlukan
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Berikan bronchodialator bila
11
 9. Sakit kepala saat bangun normal perlu
10. Hiperkapnia 9. Atur intake untuk cairan
11. Hipoksia mengoptimalkan keseimbangan
12. Iritabilitas 10. Monitor respirasi da status O2
13. Nafas cuping hidung 11. Monitor rata-rata kedalaman,
14. Gelisah irama dan usaha respirasi
15. Somnolen 12. Catat pergerakan dada, amati
16. Takikardi kesimetrisan, penggunaan otot
17. Gangguan penglihatan tambahan
Faktor-faktor yang berhubungan 13. Monitor suara nafas
dengan: 14. Monitor pola nafas: Bradipneu,
1. Perubahan membran alveolar takipnea,kussmaul,
kapiler hiperventilasi,cheyne stokes, biot
2. Ventilasi-perfusi 15. Monitor kelemahan otot
diafragma
16. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan/ tidak adanya
ventiasi dan suara tambahan

12
2 Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa dan
berlangsng <6bulan.
Batasan Karakteristik:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan frekuensi
pernafasan
5. Laporan isyarat
6. Sikap melindungi area nyeri
7. Fokus menyempit
8. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
NOC: NIC:
1. Pain level Pain Management:
2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
3. Comfort level komprehensif
Kriteria Hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan teknik 3. Gunakan teknik komunikasi
nonfarmokoligi untuk terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
2. Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
berkurang dengan menggunakan 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
management nyeri lampau
3. Mampu mengenali nyeri(skala, 6. Bantu pasien dan keluarga untuk
intensitas, frekuensi dan tanda menemukan dukungan
nyeri) 7. Kontrol lingkungan yang dapat
4. Menyatakan rasa nyaman setelah mempengaruhi nyeri seperti suhu
yeri berkurang ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
13
 9. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
10. Sikap tubuh melindungi
11. Dilatasi pupil
12. Melaporkan secara verbal
13. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
1. Adanya cedera(biologis,
fisik,zat kimia dan psikologis)
8. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Piih dan lakukan penanganan
nyeri
10. Kaji tipe dan sumber nyeri
11. Ajarkan teknik nonfarmakologi
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Evaluasi ketidakefektifan kontrol
nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Kolaborasi dengan dokter
Analgetic administrasi:
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih anelgetik yang diperlukan
14

3 Kelebihan Volume cairan:
Definisi: Peningkatan retensi cairan
isotonik
Batasan Karakteristik:
1. Bunyi nafas adventisius
2. Gangguan elektroit
3. Anasarka
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan,rute
pemberian dan dosis maksimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor pemberian vital sign
sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
NOC: NIC:
1. Electrolit and acid base balance Fluid mnagement:
2. Fluid balance 1. Timbang popok/ pembalut jika
3. Hydration diperlukan
Kriteria Hasil: 2. Pertahankan catatan intake dan
1. Terbebas dari edema, efusi dan output yang akurat
anaskarsa 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
15
4. Ansietas
5. Azotemia
6. Perubahan tekanan darah
7. Perubahan status mental
8. Perubahan pola nafas
9. Penurunan hematokrit
10. Penurunan hemoglobin
11. Dispneu
12. Edema
13. Peningkatan tekanan vena
sentral
14. Asupan melebihi haluaran
15. Distensi vena jagularis
16. Oliguria
17. Ortopnea
18. Efusi pleura
19. Perubahan tekanan arteri
pulmonal
20. Gelisah
2. Bunyi nafas bersih tidak ada
dipsneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugolaris, refleks hepatojugular
4. Memelihara tekanan vena sentrl,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskan indikator kelebihan
cairan
4. Monitor hasil HB yang sesuai
dengan retensi cairan(BUN, HCT,
osmoalitas urin)
5. Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP,PAP dan
PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor masukan makanan/ cairan
dan hitung intake kalori
8. Monitor status nutrisi
9. Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai instruksi
Fluid Monitoring:
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan
cairan
3. Monitor berat badan
16
 21. Penurunan berat jenis urin
22. Bunyi jantung S3
23. Penambahan berat badan yang
singkat
Faktor yang berhubungan:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
4. Monitor serum dan elektrolit urin
5. Monitor serum dan osmolalitas
urine
6. Monitor vital sign
7. Monitor paraeter hemodinamik
infasif
8. Monitor tanda dan gejala dari
odema
NOC: NOC:
1. Nutritional status: Food and fluid Nutrion Management
2. Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
3. Nutritional status: Nutrient intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Weight untuk menentukan jumlah kalori
Kriteria Hasil: dan nutrisi yang diutuhkan
1. Adanya peningkatan berat badan pasien
sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk
2. Berat badan ideal sesuai dengan meningkatkan konsumsi Fe
tinggi badan 4. Anjurkan pasien untuk
3. Mampu mengidentifikasi meningkatkan protein dan vit.c
17
 5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan yang adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Kurang minat pada makanan
16. Tonus otot menurun
17. Membran mukosa pucat
18. Sariawan pada rongga mulut
Faktor yang berhubungan dengan:
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
kebutuhan nutrisi\
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadinya penurunan berat
badan yang berarti
5. Berikan substansi gula
6. Beri diet tinggi serat
7. Monitor jumlah nutrisi dan
jumlah kalori
8. Berikan informasi tentang
keutuhan nutrisi
9. Kaji kemampuan pasuen untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrion Monitoring
1. Berat badan pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor ingkungan selama makan
18
 mengabsorbsi nutisi
4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
6. Ketidakmampuan menelan
makanan
7. Faktor psikologis
5. Ketidakseimbangan Perfusi jaringan
perifer
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan Karakteristik:
1. Tidak ada nadi
2. Perubahan fungsi motorik
NIC:
1. Circulation status
2. Tissue perfusion: Cerebral
Kriteria Hasil:
Mendemostrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan:
1. Tekanan sistol dan diastol dalam
tentang yangdiharapkan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam dan mudah patah
10. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan kada HCT
11. Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan pada konjungtiva
NOC:
Peripheral Sensation
Mnagement(Manajemen sensasi
perifer)
1. Monitor adanya paretese
2. Monitor daerah yang peka
terhadap panas/ dingin
3. Istruksikan keluarga jika ada isi
19
 3. Perubahan karakteristik kulit
4. Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
5. Waktu pengisian kapiler
>3detik
6. Klaudikasi
7. Warna tidak kembali
ketungkai saat tungkai
diturunkan
8. Kelambatan penyembuhan
luka perifer
9. Edema
10. Nyeri ekstremitas
11. Bruit femoral
Faktor yang berhubungan dengan:
1. Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat
2. Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit
2. Tidak ada ostostatik hipertensi atau laserasi
3. Tidak ada tanda peningkatan 4. Monitor kemampuan Bab
intrakranial)
Mendemostrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
1. Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
2. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi sensori motori
kranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
20
 3. Diabetes melitus
4. Hipertensi
5. Gaya hidup monoton
6. Merokok
6. Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakcukupan energi
psikologi atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik:
1. Respon tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
2. Respon frekensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
3. Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
dan/atau iskemia
4. Ketidaknyamanan setelah
NOC:
1. Energy conservation
2. Activity tolerance
3. Self care: ADLs
Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa diserti peningkatan tekanan
darah nadi dan respirasi rate
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
5. Leve kelemahan
6. Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan alat
NIC:
Activity Therapy:
1. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi mem merencanakan
program terapi yang tepat
2. Bantu klien untk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
kosisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
21
 beraktivitas
5. Dypsneu setelah beraktivitas
6. Menyatakan merasa letih
7. Menyatakan perasaan lemah
Faktor yang berhubungan dengan:
1. Tirah baring atau imobilisasi
2. Kelemahan umum
3. Ketidakseimbangan antara
sulai dan kebutuhan
oksigenasi
4. Imobilisais
5. Gaya hidup monoton
7. Kerusakan integritas kulit
Definisi: Perubahan/ gangguan
epidermis dan/atau dermis.
Batasan karakteristik:
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Status sirkulasi baik
9. Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NOC:
1. Tissue integrity: Skin and Mucous
2. Membranes
3. Hemodyalisis Akses
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti tongkat
atu kursi roda
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan engutan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
peguatan
NIC:
Preasure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
22
 1. Kerusakan lapisan Kriteria hasil: longgar
kulit(dermis) 1. Integritas kulit yang baik bisa 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
2. Gangguan permukaan kulit dipertahankan perfusi jaringan baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
(epidermis) 2. Menunjukkan pemahaman dalam bersih dan kering
3. Invasi struktur tubuh proses perbaikan kulit dan 4. Mobilisasi pasien setiap 2jam
Faktor yang berhubungan: mencegah terjadinya cedera 5. Monitor kulit akan adanya
1. Eksternal berulang kemerahan
a. Zat kimia, radiasi 3. Mampu melindungi kulit dan 6. Oleskan lotion atau baby oil pada
b. Usia yang ektream mempertahankan kelembaban kulit daerah yang tertekan
c. Kelembapan dan perawatan alami 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
d. Hipotermia pasien
e. Medikasi 8. Monitor status nutrisi pasien
f. Lembab 9. Memandikan pasien dengan sabun
g. Imobilisasi fisik dan air hangat
2. Internal: Insision site care:
a. Perubahan status cairan 1. Membersihkan memantau dan
b. Perubahan pigmentasi meningkatkan proses
c. Perubahan turgor penyembuhan pada luka yang
d. Faktor perkembangan ditutupi dengan jahitan, klip atau

23
e. Kondisi ketidakseimnagn stapler
f. Penurunan sirkulasi 2. Monitor proses kesembuhan atau
g. Kondisi gangguan insisi
metabolik 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
h. Gangguan senasasi pada area insisi
i. Tonjolan tulang 4. Bersihkan area sekitar jahitan,
insisi atau stapler
Dyalisis acces mantenence

24
D. Implementasi Keperawatan
Serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan
E. Evaluasi keperawatan
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya (Setiadi,
2012).

25