OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

2016

OBSTRUCCION INTESTINAL.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

Coordinador de Curso Cirugía General y Digestiva.
Cirujano General Hospital II Luis Heysen Inchaustegui – Essalud – Chiclayo.

OBSTRUCCION INTESTINAL: UN SINDROME

Al igual que el Abdomen agudo, el diagnóstico de obstrucción intestinal conlleva a referirnos a un “síndrome”…
Síndrome de obstrucción intestinal; y es menester encontrar y aclarar la causa de ésta “obstrucción”. En la
literatura – sobre todo francesa – había la costumbre de clasificar a la “obstrucción intestinal”, por su nivel en: Alta,
media y baja; según la causa se localice en los segmentos derivados del intestino embrionario anterior, medio o
posterior: Obstrucción intestinal alta: estómago y duodeno; obstrucción intestinal media: en yeyuno, íleon y colon
derecho y mitad proximal del transverso; y obstrucción intestinal baja: mitad distal del transverso, descendente,
sigmoides y recto.

Hoy en día, la mayoría de autores clasifican a las obstrucciones intestinales en.

Síndrome pilórico u obstrucción alta: si se encuentra en el estómago y el píloro (obstrucción gástrica)
Obstrucción intestinal: si la causa se encuentra en el intestino delgado (duodeno, yeyuno o íleon).
Obstrucción intestinal baja: si la obstrucción se encuentra en el intestino grueso (colon y recto).

Hecha ésta aclaración trataremos exclusivamente a la obstrucción del intestino delgado, u obstrucción intestinal, y
que suele ser unas de las causas más frecuentes de consulta quirúrgica en cualquier emergencia.

El síndrome de obstrucción intestinal se define como la dificultad total o parcial en el avance aboral del contenido
alimentario intestinal (aboral: en dirección de la boca al ano). Esta se puede deber a varias causas y aún es útil la
clasificación de Von Walh y Von Manenfell:

• Causas extraintestinal: por compresión extraluminal y por torsión de un segmento intestinal.

• Causas intramurales: tumores o inflamación en la pared del intestino.
• Causas intraluminales: material en el interior del tubo intestinal que causa obstrucción.

CAUSAS EXTRALUMINALES:

Hay dos tipos de obstrucciones extraluminales: La primera es cuando alguna compresión extrínseca
causa obstrucción del mismo, como puede suceder en los tumores externos que comprimen la luz del
intestino; otra causa es el “pinzamiento” entre la tercera y cuarta porción del duodeno causada por la
arteria y vena mesentérica superior (por delante) y la arteria aorta (por atrás), lo que se conoce como
“síndrome de la pinza mesentérica” o enfermedad de Wilkie. Otra causa es la compresión o
estrangulación del intestino a causas de una “brida intestinal” (congénita o adquirida); la cuál es la causa
más frecuente en los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal previa.
La segunda causa de obstrucción extraluminal, es la torsión o “atrapamiento” (encarcelación) de un asa
intestinal en una hernia interna o externa. La causa de obstrucción intestinal más frecuente en los
abdómenes no operados, es de hecho las hernias de la pared con asa encarcelada.

CAUSAS INTRAMURALES:

Una alteración en la pared de un segmento intestinal puede causar un engrosamiento de la misma,

provocando ausencia de ondas peristálticas, además de ocluir la circunferencia de la luz intestinal; como
sucede en la ileítis terminal, enfermedad de Crohn, tuberculosis, amebiasis, etc. Otra causa intramural son
los tumores del intestino delgado: adenocarcinoma, GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor), linfomas
intestinales y carcinomatosis intestinal de tumores metastásicos. Los pólipos también serían causa de
obstrucción intramural, aunque se comporten como causas intraluminales. Ninguna de estas suele ser
causa frecuente de obstrucción intestinal. Se diagnostican por radiografías contrastadas o mejor por
tomografía computarizada con contraste oral. Es posible que un pólipo o una tumoración de la pared sea
“arrastrada” por las ondas peristálticas y sean causa de una “intususcepción” o invaginación de una asa
intestinal.

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CAUSAS INTRALUMINALES:

Una masa u objeto que circule por la luz intestinal puede dificultar el tránsito intestinal: la presencia de un
cálculo biliar que ha salido de la vesícula biliar (fistulizando) y ha atravesado la pared del duodeno para
avanzar en sentido aboral y obstruir el intestino a nivel del íleon terminal o la válvula ileocecal (Ileo
biliar) es la causa más frecuente en nuestro medio de obstrucción intraluminal. Una masa compacta de
Ascaris lumbricoides puede causar una obstrucción intestinal; al igual que objetos o cuerpos extraños
ingeridos: gajos de frutas cítricas, botones, utensilios y demás objetos o herramientas (sobre todo en
niños pequeños, reclusos de las cárceles o pacientes psiquiátricos).

CUADRO CLINICO:

En general lo que caracteriza clínicamente a un cuadro de obstrucción intestinal es la dificultad para el

avance de los alimentos: vómitos; y de la ausencia de gases y deposiciones por vía rectal. Además
dependiendo del nivel de la obstrucción se observará distensión abdominal; y por otro lado dependiendo
de la causa y el estado hidroelectrolítico del paciente de escuchará signos de lucha intestinal o ausencia
de ruidos hidroaéreos.

La obstrucción mientras más cercana al ángulo de Treitz, dará más vómitos y ausencia de distención de
asas delgadas; el paciente con estómago distendido se sentirá “abotagado” o hinchado y los vómitos
aliviarán éste malestar.

Mientras más cercano a la válvula ileocecal se encuentre la obstrucción (obstrucción distal); el paciente
presentará menos vómitos, aunque cuando se presenten o éste contenido retorne por una sonda
nasogástrica, tendrá un aspecto “fecaloideo” (turbio y olor fermentado) y lo que caracterizará al cuadro
será la distención de asas delgadas; en éstos casos en un inicio la motilidad intestinal pretenderá
“vencer” la obstrucción y se escuchará ruidos intestinales con “signos de lucha”; pero luego de un tiempo
debido a los vómitos, la pérdida de líquidos y electrolitos se producirá un “íleo adinámico” (parálisis
intestinal) en dónde habrá un silencio abdominal o unos ruidos como “pilas de moneda” que caen y de
timbre metálico (es el ruido de los líquidos que se movilizan en forma pasiva dentro de las asas
distendidas).

En resumen: un interrogatorio detallado de la enfermedad, consignando los vómitos y sus

características, la ausencia de eliminación de flatos y deposiciones (pueden aún estar presentes en un
inicio del cuadro: heces y gases remanentes) y la presencia o no de distención abdominal nos dará las
pistas para el diagnóstico.

RADIOGRAFIA Y TOMOGRAFIA PARA OBSTRUCCION INTESTINAL.

Se solicita una serie radiográfica abdominal: Radiografía de tórax póstero anterior; una de abdomen con el
paciente en decúbito supino y otra con el paciente de pie. Las radiografías simples serán de mucha
utilidad para el diagnóstico y plantear la altura de la obstrucción: una radiografía simple de decúbito
supino y otra de frente con el paciente de pié, nos evidenciará: En caso de obstrucciones altas: distensión
del estómago con pocas asas delgadas distendidas (mientras más alta la obstrucción, menos asas); y en
el caso de obstrucciones bajas: asas delgadas distendidas (mientras más distal, más asas). En la
incidencia de pié se observará niveles hidroaéreos en el interior de las asas. Ausencia de gas en el marco
colónico y en la ampolla rectal indicará que la obstrucción se presenta proximal a la válvula ileocecal.

La tomografía computarizada con contraste oral es un examen con alto grado de sensibilidad y
especificidad para los cuadros de obstrucción intestinal. Puede evidenciar la zona de transición de asas
distendidas y las que no lo están; además podría evidenciar si ésta es por bridas o adherencias o un
problema intramural o intraluminal. Solo se debe de realizar si el paciente está ante una obstrucción
intestinal “no complicada”.

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ESTAMOS FRENTE A UNA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: ¿QUÉ HACER?

El primer paso al enfrentarnos a un supuesto cuadro de “obstrucción intestinal” es hacer el diagnóstico

diferencial con un cuadro de “íleo adinámico” (o “paralítico”). Para ello una historia clínica detallada y un
examen físico nos darán algunas pistas: Un íleo adinámico se produce en general a consecuencia de un
desorden hidroelectrolítico (hiponatremia, hipoclorémia, hipokalemia, etc.) en general secundario a
múltiples patologías: diarreas agudas y crónicas con falta de reposición: pacientes ancianos crónicos y
postrados en cama o en hospitales. En cambio la mayoría (no todos) los casos de “obstrucción intestinal”
se producen en forma aguda o subaguda en pacientes que en general estaban sanos y presentan el cuadro
de obstrucción.

Sea cual fuese el diagnóstico, uno y otro debe de ser evaluado desde el punto de vista de hidratación y
estado electrolítico (suelen llegar deshidratados) y lo primero será hidratar correctamente. Si hay
muchos vómitos es menester colocar una sonda nasogástrica (de preferencia gruesa: 16 o 18 F) y si se
encuentra muy deshidratado, una sonda de Foley vesical (diuresis mínima: 0.5 ml/kg de peso/hora). Hacer
un tacto rectal para descartar impactación fecal u otro hallazgo como sangre o líquido sero-sanguinolento
o muco-sanguinolento. Solicitar los exámenes del caso: hemograma completo. Hemoglobina y
hematocrito, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina. Después de estabilizar al paciente y
tener los resultados de laboratorio; solicitar radiografía simple de abdomen en decúbito supino y de pie (si
el paciente no se puede mantener en pie: radiografía en decúbito lateral izquierdo con rayos
tangenciales).

Luego debemos de estimar el estado de gravedad o urgencia de cada caso: ¿Es una emergencia
quirúrgica o no? y hay dos condiciones que nos hace sospechar que nos enfrentamos a una emergencia o
urgencia: signos inflamatorios: fiebre o hemograma alterado (leucocitosis con neutrofilia y desviación
izquierda) y de otro lado: dolor intenso abdominal. Esta situación nos hace sospechar en un compromiso
vascular (infarto o necrosis) o en una torsión intestinal (vólvulo) en “asa cerrada”, es decir un segmento
intestinal cerrado en sus dos extremos, a manera de una “salchicha”; o también en una perforación de
una víscera hueca. Si no se presenta esta condición se trata de una obstrucción “no complicada” y
podemos esperar un tiempo prudencial para intentar su resolución no quirúrgica.

SOSPECHAR LAS CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN.

Plantear una sospecha diagnóstica de la posible causa puede ser de gran ayuda para el cirujano para
planificar el abordaje terapéutico quirúrgico:

La principal causa de obstrucción intestinal son las bridas y adherencias intestinales: Se presenta en
pacientes que han sido intervenidos de cirugías abdominales con manipulación de asas intestinales; las
cuales producen bridas intestinales y adherencias intestinales. Las bridas son “cuerdas” de tejido fibroso
que se originaron a partir de coágulos de sangre y de fibrina durante las cirugías anteriores. Las
adherencias intestinales, de igual manera, se produjeron a partir de materiales extraños como pus, drenes
de látex o del talco de los guantes. La clave para la sospecha es: Antecedente de cirugía abdominal
previa. ¿Qué hacer?, lo primero y lo más importante será diferenciar si se trata de una obstrucción
complicada o no complicada; es decir: si hay dolor intenso, signos peritoneales, hemogramas infecciosos
con neutrofilia y desviación izquierda; no hay mucho que pensar: quizás una radiografía simple (no es
indispensable, pero ayudara a definir el nivel), hidratar bien al paciente, colocar sonda nasogástrica y
vesical y a sala de operaciones. Si es “no complicada”: no dolor o leve dolor, abdomen blando y depresible
con distensión variable según el nivel; hemograma no infeccioso; entonces espere y piense: radiografía
simple de abdomen; sonda nasogástrica (vesical no es necesario), hidratar al paciente y corregir los
electrolitos e indicar “reposo gástrico” (no dieta) y esperar que éstas medidas puedan ayudar a resolver la
obstrucción: muchos pacientes resuelven así el problema. Otros persisten obstruidos, pero no empeoran;
aquí una TEM con contraste oral (y quizás rectal) será de gran ayuda diagnóstica. Otra alternativa, aunque
controversial pero en la que hay múltiples trabajos científicos avalando su uso es administrar contraste
oral diluido (bario diluido) en poca cantidad (250 a 300 ml) con polietilenglicol, y tomar placas cada dos
horas. Este avanzará hasta el lugar de la obstrucción, y si éste no logra traspasar el lugar del problema
hasta un tiempo de espera razonable (48 o 72 hr) considere programar para sala de operaciones; pero
nunca administre bario oral si hay sospecha de perforación intestinal. Este atento ya que en cualquier
momento de la observación el paciente puede desmejorar, entonces será necesario programar para una
cirugía.

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La segunda causa de obstrucción es la presencia de hernias de la pared abdominal: hernias umbilicales,

inguinales, femorales (o crurales) y eventraciones abdominales (o hernias ventrales). Un asa intestinal (o
parte de ella) puede ingresar al interior de una hernia y quedar atrapada en su interior, causando
dificultad o impedimento a la progresión del contenido intestinal. Para ello hay que preguntar al paciente
por hernias y examinarlo meticulosamente; muchas mujeres en especial las obesas ignoran la presencia de
una hernia femoral, y ésta es causa frecuente de encarcelación o estrangulación de un intestino en su
interior. Si el contenido no está complicado con necrosis; tiene pocas horas y el cirujano tiene la
experiencia, podría intentar “reducir” la hernia con maniobras manuales (“maniobra de taxis”); caso
contrario debe de programarse a sala de operaciones para su resolución quirúrgica. Muchas escuelas
contraindican la maniobra de taxis (la reducción manual) y toda hernia complicada ingresará al quirófano.

Si el paciente no tiene cirugías abdominales previas y no hay hernias de la pared; y sobretodo es un

paciente mayor de 50 o 60 años; entonces es menester descartar una neoplasia como causa de
obstrucción: hay dos causas posibles o más probables: un tumor de colon derecho (adulto mayor con
obstrucción y anemia) que se comporta como obstrucción intestinal distal; o puede tratarse de una
carcinomatosis. Los cánceres son la tercera causa de obstrucción intestinal. Es muy probable que necesite
ingresar al paciente al quirófano, corrigiendo previamente la hidratación y la anemia.

Si se trata de un paciente, sobretodo mujer entre 40 o 60 años, con cuadro de obstrucción intestinal distal
(cercana a la válvula ileocecal) y en la radiografía simple de abdomen, descubre usted “aerobilia” (aire en
el árbol biliar); entonces el diagnóstico más probable será Íleo biliar (un gran cálculo biliar intraluminal
causando la obstrucción). Infrecuente; pero si no lo piensa como posibilidad; no lo diagnosticará. El
cálculo de la vesícula biliar buscará escapar de la vesícula biliar, y fistulizará a través de la pared vesicular y
el duodeno hasta caer en la luz intestinal. El gas del duodeno ingresa a la vesícula y las vías biliares
produciendo la aerobilia. El tratamiento es quirúrgico para extraer el cálculo impactado.