 Mediante Formularios elabore la siguiente plantilla

FICHA DE REGISTRO

Apellido Paterno Haga clic para escribir apellido paterno en mayúsculas

Apellido Materno Haga clic para escribir apellido materno en mayúsculas

FOTO
Nombres Haga clic para escribir nombres en mayúsculas

Sexo Elija el sexo D.N.I. Haga clic para escribir DNI

Grado Académico Elija el grado académico

Idioma a estudiar Elija un idioma

Fecha de Inicio: Elija fecha inicial Fecha de término: Elija fecha final

Adicionales:
☐ Libro ☐ Acceso a la Web ☐ Correo Electrónico
☐ Exámenes en línea ☐ Material digital ☐ Aula virtual

 La lista de Sexo debe contener: Femenino y Masculino

 La lista de Grados académicos debe contener: Egresado, Bachiller, Titulado, Maestría y Doctorado
 La lista de Idiomas debe contener: Inglés, Portugués, Quechua, Italiano, Francés y Alemán
 Mediante correspondencia masiva elabore los carnés siguientes usando el origen de datos Voley

Tamaño de la etiqueta de 4,5 cm de altura y 6,5 cm. De ancho (3 a lo ancho y 6 a lo alto)

 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA N° DE
(TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N° 27806, LEY DE REGISTRO
TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA,
Nro
APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

Nombre del funcionario que entregará la información
II. DATOS DEL SOLICITANTE
N° RUC (Solo para personas
MARCAR CON UN “X” TELÉFONO / email
jurídicas)
Persona Persona Escriba el teléfono
☐ ☐
Natural Jurídica
# # # # # # # # # # #

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

Haga clic aquí para escribir texto.
DNI (Persona AV/CALLE/JIRÓN N°/DPTO. DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
Natural)
DNI Dirección Nro. Distrito Provincia Departamento
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
Escriba aquí la información que está solicitando

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN

Escriba la dependencia de la cual requiere la información.
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”)
☐ Copia Simple ☐ Copia Certificada ☐ Memoria Extraíble ☐ Correo electrónico
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN
Escriba los apellidos y nombres del solicitante

FIRMA DEL SOLICITANTE

DNI Escriba el DNI
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA - FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA - FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

OBSERVACIONES
Haga clic aquí para escribir texto.

NOTA:
1. La forma de entrega estará sujeta a la capacidad técnica de la dependencia
2. En caso de Representante Legal, deberá adjuntar copia simple del Documento que acredita la representación

Desglosable para el uario

us

N° DE REGISTRO
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
Nro

I. DATOS DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES (SOLICITANTE NO REPRESENTANTE LEGAL)
Escriba los datos del solicitante