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Enfermedad del trofoblasto
César Paredes M.
2016
lunes, 2 de mayo de 16
Conceptos importantes
Enfermedad del Trofoblasto
o Más frecuente en raza oriental ( 7-10v )

o Riesgo aumenta con edad >40 ( 5-10v)
•oAbortos previos e infertilidad aumentan el riesgo
•
•
Incluye
• Mola hidatidiforme
‣ Mola completa
‣ Mola parcial
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor de sitio placentario
• Incluye
• Mola hidatidiforme
‣ Mola completa
‣ Mola parcial Los últimos tres en
conjunto constituyen el
• Mola invasora tumor trofoblástico

gestacional
• Coriocarcinoma
• Tumor de sitio placentario
Enfermedad del
trofoblasto
Mola hidatidiforme
• •Incidencia 1/1500
• embarazos
•
• Completa
90% 46XX paterno
• No hay embrión
• •Parcial
• Cariotipo triploide
Puede reconocerse tejido embrionario
•
Mola completa
Mola parcial
Mola completa Mola parcial
Mola invasora
• Constituye 10-15% del total de molas

• Correspondería a 2/3 de las molas con
evolución anormal de βhCG post
evacuación
• Subdiagnosticada
Coriocarcinoma
• Incidencia: 1/50.000 partos

• Se originan
• 50% post embarazo molar
• 25% post aborto espontáneo
• 22% post embarazo normal
• 3% post embarazo ectópico
• Coriocarcinoma
• Metástasis principalmente hematógenas

• Sitios de metástasis
Pulmón 80%
Vagina 30%
Hígado 10%
Cerebro 10%
Coriocarcinoma
Coriocarcinoma
Tumor de sitio
placentario
•No hay datos sobre incidencia
••Se origina 95% de las veces post parto
••Al diagnóstico, 30% de las pacientes tiene
• metástasis
Pulmón, pelvis,ganglios linfáticos
••30% de los casos recurre
•
Tumor de sitio
placentario
• No hay datos sobre incidencia
• •Se origina 95% de las veces post parto
• •Al diagnóstico, 30% de las pacientes tiene
•
metástasis Pulmón, pelvis,ganglios linfáticos
•
• 30% de los casos recurre Es el único de los TTG sin respuesta a
quimioterapia y su tratamiento es
quirúrgico
Manifestacionesclínicas y de laboratorio
• Metrorragia del primer trimestre

• 95% de los casos
• 60% de la pacientes con anemia
• Quistes tecaluteínicos
• Presentes en 50% de molas completas
• Reflejan hiperestimulación ovárica
• Excesivo crecimiento uterino

• 30-35% de los casos
• Hiperemesis
• Pre eclamsia
• Hipertiroidismo
• Insuficiencia respiratoria
• Excesivo crecimiento uterino

• 30-35% de los casos
• Hiperemesis
• Pre eclamsia
• Hipertiroidismo Ocasionales
• Insuficiencia respiratoria
Mujer
embarazada
Evaluación inicial
Control prenatal
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
Mujer embarazada
Evaluación inicial Embarazo

molar
Control prenatal ** Factores pronósticos
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
Mujer embarazada
Evaluación inicial Embarazo

Evacuación
molar
Control prenatal ** Factores pronósticos
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
Evaluación específica
Exámenes complementarios
Evacuación uterina
Conceptos
generales
• Evaluación de condiciones médicas de
riesgo asociadas
• SHE PE, hipertiroidismo,anemia
• Elección del procedimiento
• Aspiración + curetaje
• Histerectomía**
Evacuación uterina
Quimioterapia
profiláctica
• 1966 Kaku plantea su uso

• Se utiliza perievacuación uterina
• Se ha empleado
• Metotrexato y Actinomicina D
• Su rol sería disminuír riesgo de TTG
• Utilidad real sigue en controversia
Historia natural del evento
molar
• Post evacuación uterina, se verifica
• 10-20% de persistencia
• 15% de invasión miometrial
• 4% metástasis
• Enfermedad del trofoblasto persistente o tumor

trofoblástico gestacional (TTG)
• Definición
Historia natural del
evento molar
• Post evacuación uterina, se verifica
• 10-20% de persistencia
• 15% de invasión miometrial Para mola

completa
• 4% metástasis
• Enfermedad del trofoblasto persistente o tumor

trofoblástico gestacional (TTG)
• Definición
Tumor trofoblástico gestacional
Factores predictores
• Al momento de diagnosticar el evento

molar
• Nivel βhCG > 100.000mUI/ml
• Utero > grande de lo esperable
• Quistes teca luteínicos > 6 cm
• Al momento de diagnosticar el evento

molar
• Nivel βhCG > 100.000mUI/ml
• Utero > grande de lo esperable
• Quistes teca luteínicos > 6 cm
Post evacuación un 30 –35% desarrolla invasión
miometrial y un 8 – 10% metástasis
• Otros factores pronósticos al debut

• Edad > 40 años ( 35% persiste )
• Episodios repetidos de mola
Mujer embarazada
Embarazo
Evaluación inicial Evacuación
molar
Control prenatal
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
Seguimiento con
b-hCG
Seguimiento postevacuación
• Se realiza controles semanales de βhCG hasta 3
valores negativos y luego mensual hasta 6 meses
• •
Efectiva anticoncepción hasta 1año
•
• Se conoce curvas normales de descenso de βhCG
• Se negativiza en promedio en 9 semanas
‣ Primeras semanas caída logarítmica y luego lineal
‣
Mujer embarazada
Embarazo
molar
Control prenatal
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
Seguimiento con
b-hCG
Mujer
embarazada
Embarazo
molar
Control prenatal
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
80-90% pacientes
tratadas
Seguimiento con
b-hCG
10-20% persiste
Mujer
embarazada
Embarazo
molar
Control prenatal
Ultrasonografía
βhCG
Exámenes generales
80-90% pacientes
tratadas
Seguimiento con
b-hCG
TTG
10-20% persiste
Criterios para tratar
• Curva β hCG en plateau o ascendente ( 3 sem )
• persistente 4-6 sem postevacuación
• β hCG
• > 20.000 mUI/ml 4sem postevacuación
• β hCG
•
•
Metástasis en hígado, riñon, cerebro o GI
•
•
Metástasis pulmonares > 2cm ó >= 3 metástasis
•
Criterios FIGO para
tratar
• 4 ó más valores de βhCG en al menos 3 sem

( días 1, 7, 14, 21)
• Aumento de βhCG en al menos 10% en al menos

3 ocasiones en un lapso de 2 sem (días 1,7,14)
• Histología de coriocarcinoma
• Persistencia de βhCG 6 meses post evacuación
Clasificaciones
• Clasificación pronóstica de grupos clínicos

• FIGO 1992
• FIGO 2000
Clasificación pronóstica de grupos clínicos
Enfermedad persistente o neoplasia trofoblástica

gestacional

gestacional
No metastásica Metastásica Tu.sitio

placentario

gestacional
No metastásica Metastásica Tu.sitio

placentario
De bajo De alto
riesgo riesgo
Clasificación pronóstica de grupos clínicos Criterios para
definir riesgo
Criterio Alto riesgo Bajo

riesgo
βhCG>100.000 u/24 hr en orina o Si No
>40.000mUI/ml en sangre
Síntomas por >4m Si No
Metástasis a cerebro/hígado Si No
Quimioterapia previa Si No
Clasificación pronóstica de grupos clínicos Criterios para
definir riesgo
Criterio Alto riesgo Bajo

riesgo
βhCG>100.000 u/24 hr en orina o Si No
>40.000mUI/ml en sangre
Síntomas por >4m Si No
Metástasis a cerebro/hígado Si No
Quimioterapia previa Si No
** 1 factor presente o más se considera alto riesgo
Tumor trofoblástico
gestacional
Puntuación staging
FIGO 2000
Factor de riesgo 0 1 2 4
Edad =<39 >39

Evento gestacional Mola Aborto Emb.Term.
Meses entre embarazo <4 4-6 7-12 >12
y tratamiento
βhCG pre tto. < 10^3 10^3-4 10^4-5 > 10^5
Nº metástasis 0 1-4 4-8 >8
Sitio metástasis Bazo/riñon GI Cerebro/hígado
Mayor masa tumoral 3-4cm =>5cm
QMT previa fallida Monodroga Asociado
**Puntajes: Bajo riesgo de 0-6.Alto riesgo 7 ó más

gestacional
Staging FIGO
1992
Etapa Criterio
I Confinada al útero
II Metástasis vagina, vulva o anexos
III Metástasis pulmonar
IV Metástasis otros sitios
Sub etapa Criterio

A Sin factores de riesgo
B
**FIGO año 2000
1 factor de riesgo
** Factores de riesgo:
βhCG> 100.000mUI/ml
>6m desde inicio evento gestacional
gestacional Staging
FIGO 1992
Etapa Criterio
I Confinada al útero
II Metástasis vagina, vulva o anexos
III Metástasis pulmonar
IV Metástasis otros sitios
Sub etapa Criterio

A Sin factores de riesgo
B FIGO
**FIGO 2000
año 2000
1 factor de riesgo
** Factores de riesgo:
βhCG> 100.000mUI/ml
>6m desde inicio evento gestacional
Tratamiento Enfermedad
no metástasica
• Inicial
• Quimioterapia monodroga
• Histerectomía + QMT
• En resistencia
• Quimioterapia asociada*
• Histerectomía + QMT
• Seguimiento por un año y contracepción
Tratamiento
Enfermedad no metástasica ( estadio I )
• Con terapias monodroga hay 70-100% de remisión
•
No hay uniformidad en duración de tratamientos
• •
( Nº de ciclos ) ni en intervalo entre ciclos
•
• Agentes empleados
• Metotrexato
• Actinomicina D
Tratamiento
Enfermedad no metástasica ( estadio I )
• Esquema de elección
• Metotrexato 1mg/ kg IM o IV días 1,3,5,7
• Acido folínico 0,1mg/kg IM o VO días 2,4,6,8
• Remisión completa en 85-90%
• Calendarización de ciclos
• Otros
• Metotrexato 0,4 mg/kg/día por 5 días c/21días
• Metotrexato 50mg/m2 IM o IV semanal

Tratamiento
Enfermedad no metástasica ( estadio
I)
• Actinomicina D es segunda elección
• Esquemas empleados
• 10-15ug/kg/día IV por 5 dias y cada 12-14
días
• 1.25 mg/m2 IV c/2 sem
• Tasas de respuesta similares a metotrexato
Tratamiento Enfermedad
metástasica bajo
riesgo
• •Corresponden a estadios II y III con
puntajes menores o igual a 6
• •Inicialmente se realiza QMT monodroga
• Similar a estadio I
• Respuestas del orden de 70-80% ( para etapa II)

y 60% etapas III
• •Si hay resistencia se inicia de inmediato

terapia asociada
Tratamiento
Enfermedad metástasica de alto
riesgo
• Etapas II y III con puntaje elevado
• Porcentajes de respuesta de 70% (CR)
• Elección de tratamiento: QMT asociada
• EMA CO: 70-90% remisión completa
• MAC: 50% remisión completa
Tratamiento Estadio
IV
• •Se trata según magnitud y características
• • Se utiliza
• Quimioterapia asociada
• Radioterapia
• Cirugía
• •Pese a existir sólo series pequeñas, se reporta

respuestas completas del orden de 70%

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Enfermedad del trofoblasto

o Más frecuente en raza oriental ( 7-10v )

• Mola invasora tumor trofoblástico

• Constituye 10-15% del total de molas

• Incidencia: 1/50.000 partos

• Metástasis principalmente hematógenas

• Metrorragia del primer trimestre

• Excesivo crecimiento uterino

• Excesivo crecimiento uterino

Evaluación inicial Embarazo

Evaluación inicial Embarazo

• 1966 Kaku plantea su uso

• 15% de invasión miometrial

• Enfermedad del trofoblasto persistente o tumor

• 15% de invasión miometrial Para mola

• Enfermedad del trofoblasto persistente o tumor

• Al momento de diagnosticar el evento

• Al momento de diagnosticar el evento

• Otros factores pronósticos al debut

• 4 ó más valores de βhCG en al menos 3 sem

• Aumento de βhCG en al menos 10% en al menos

• Persistencia de βhCG 6 meses post evacuación

• Clasificación pronóstica de grupos clínicos

Enfermedad persistente o neoplasia trofoblástica

Enfermedad persistente o neoplasia trofoblástica

No metastásica Metastásica Tu.sitio

Enfermedad persistente o neoplasia trofoblástica

No metastásica Metastásica Tu.sitio

Criterio Alto riesgo Bajo

Criterio Alto riesgo Bajo

** 1 factor presente o más se considera alto riesgo

Edad =<39 >39

Mayor masa tumoral 3-4cm =>5cm

QMT previa fallida Monodroga Asociado

**Puntajes: Bajo riesgo de 0-6.Alto riesgo 7 ó más

Sub etapa Criterio

Sub etapa Criterio

• Seguimiento por un año y contracepción

• Acido folínico 0,1mg/kg IM o VO días 2,4,6,8

• Remisión completa en 85-90%

• Metotrexato 50mg/m2 IM o IV semanal

• Respuestas del orden de 70-80% ( para etapa II)

• •Si hay resistencia se inicia de inmediato

• Porcentajes de respuesta de 70% (CR)

• Elección de tratamiento: QMT asociada

• EMA CO: 70-90% remisión completa

• MAC: 50% remisión completa

• •Pese a existir sólo series pequeñas, se reporta

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