Algoritmos PALS 2018

(Suporte avançado de vida pediátrico)

Diretrizes do PALS para Hipotensão

 Neonato (0 a 28 dias de idade): SPB <60 mmHg
 Bebês (1 mês a 12 meses): PAS <70 mmHg
 Crianças (1 a 10 anos): PAS <70+ (2x em anos) mmHg
 Crianças (acima de 10 anos): SBP

Estas pressões sanguíneas que definem hipotensão comumente se sobrepõem ao espectro de valores de PAS
normal inferior.

Hemodinâmica
É importante poder categorizar seus pacientes por sua estabilidade hemodinâmica ao escolher um regime de
tratamento apropriado.

Estável:

 Paciente apresenta com uma arritmia.

 Os sinais vitais mantêm o paciente assintomático, sem dor no peito, falta de ar ou confusão.
 Paciente permanece consciente.
 Existe um alto risco de o paciente se tornar instável.

Instável:

 Paciente apresenta com uma arritmia.

 Sinais vitais fazem com que o paciente se torne sintomático com
dor no peito, falta de ar ou confusão.
 O paciente tem um alto risco de morte.

Morto:

 Paciente apresenta com arritmia.

 O paciente não tem pulso, não tem sinais vitais e / ou está inconsciente.
 Melhor chance de sucesso é Terapia Elétrica dentro de 10 minutos do evento!

ABG (normal)
 pH: 7,35-7,45
PaO2: 80-100 mmHg
PaCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 22-26 mEq / L
O2 sat: 95-100% (no ar ambiente)
BE +/- 1
Menor PAS aceitável para pacientes com mais de 1 ano yr = 70+ (2 x idade em anos)

A parada cardíaca no paciente pediátrico também é comumente causada por choque progressivo. O choque
compensado pode ser detectado pela avaliação da frequência cardíaca do paciente, presença de pulsos
periféricos, estado do volume intravascular e perfusão do órgão terminal. A taquicardia sustentada pode ser um
sinal de comprometimento cardiovascular precoce. A bradicardia é um sinal comum de choque avançado e está
freqüentemente associada à hipotensão.

Tratamento básico associado à estabilidade

Estável:
O: Oxigênio
M: Monitor
V: acesso vascular

Instável e Morto:
I: acesso IV
C: RCP
E: ET intubação
D: Desfibrilador / monitor

ABCD Secundário
(Via Aérea, Respiração, Circulação, Diagnóstico Diferencial)

Via Aérea (dois provedores)

 Inicialmente, forneça respirações de resgate usando um saco ambu e uma máscara com oxigênio de fluxo total.
 Realize uma avaliação contínua da permeabilidade das vias aéreas enquanto respira.
(Condensação na máscara durante a exalação, aumento do peito, Et CO2)
 Faça com que a pessoa que faz compressões no peito pare durante as duas respirações de resgate.
 Se o paciente não estiver ventilando bem ou se houver risco presumido de aspiração, insira um dispositivo
avançado de via aérea quando for prudente: a
intubação endotraqueal é o método preferido.
(Veja a seção de via aérea avançada)

Respiração
Confirme a colocação correta do dispositivo de vias aéreas avançado:

 Procure por condensação durante a exalação.

 Procure por aumento bilateral igual no peito.
 Confirmando sons respiratórios bilaterais iguais com ausculta.
 Auscultar o estômago para garantir que a intubação esofágica não ocorra.
 O CO2 expirado deve ser verificado durante a exalação usando monitor ou ETD
 Use a radiografia de tórax portátil.

Se posicionamento incorreto:

 Remova o dispositivo das vias aéreas, ventile o paciente usando o saco ambu por um curto período de tempo e,
em seguida, tente novamente o posicionamento.

Se o posicionamento correto:

 Posicionamento seguro do dispositivo de vias aéreas.

Continue a monitorar:

 saturação de oxigenação com oxímetro de pulso

 CO2 final

Resgate de respiração durante a RCP com uma via aérea avançada:

 12 a 20 respirações por minuto

 As compressões torácicas devem ser administradas continuamente a uma taxa de 100 a 120 por minuto.

Circulação
 Obtenha acesso IV ou IO.
 Monitores (ECG, manguito BP, oxímetro de pulso e monitor de CO2)

Identificar:

 Ritmo do coração
 Obtenha um ECG de 12 derivações, se possível.
 Inicie a terapia do algoritmo PALS correspondente ao ritmo cardíaco identificado. (Terapia medicamentosa,
terapia elétrica, estimulação, etc.)

Diagnóstico diferencial
(necessário para o tratamento bem sucedido de alguns pacientes)
Considere causas reversíveis de ritmo / arritmia.

Gráfico de Diagnóstico Diferencial:

Via Aérea e Respiração
Existem dois princípios importantes ao avaliar as vias aéreas e a respiração. Primeiro, é a patente das vias
aéreas ou obstruída. Segundo, existe possível lesão ou trauma que mudaria o método dos provedores de tratar
uma via aérea obstruída ou respiração ineficiente?

Patente / obstruída
Se a via aérea estiver patente, deve haver aumento / expansão acentuada do tórax com respiração espontânea
ou respiração de resgate. O provedor também pode ser capaz de ouvir ou sentir o movimento do ar do
paciente.
Uma via aérea completamente obstruída ficará em silêncio. Um paciente acordado perderá sua capacidade de
falar, enquanto um paciente consciente ou inconsciente não terá sons respiratórios na avaliação. Se o paciente
está tentando respirar espontaneamente sem sucesso, pode haver um esforço perceptível de músculos
intercostais, diafragma ou outros músculos acessórios sem aumento / aumento significativo do tórax. O
 provedor também não sentirá ou ouvirá o movimento do ar. Se a via aérea estiver parcialmente obstruída, o
ronco ou estridor pode ser ouvido.

Lesão da coluna cervical?

Se o provedor avaliar o paciente para ter uma via aérea obstruída, a intervenção deve ocorrer. Se o evento
adverso do paciente foi testemunhado e não há razão para suspeitar de lesão da coluna vertebral, o profissional
deve usar a manobra de elevação do queixo para abrir a via aérea.
Se houver uma razão para suspeitar de uma lesão na coluna cervical, se o evento adverso do paciente não
tiver sido testemunhado, se o trauma ocorreu ou se o paciente sofreu afogamento, a manobra da mandíbula
deve ser usada para abrir a via aérea. Se o impulso da mandíbula não for bem-sucedido ao abrir a tentativa de
via aérea do paciente, use uma via aérea orofarênica ou nasofaríngea. Se nenhuma das técnicas funcionar,
tente uma via aérea avançada usando a estabilização em linha.

Lesão cerebral?
O centro de respiração que controla as respirações é encontrado dentro da ponte e da medula do tronco
encefálico. Se trauma, hipóxia, acidente vascular cerebral ou qualquer outra forma de lesão afetar esta área,
poderão ocorrer alterações na função respiratória. Algumas possíveis alterações são apnéia (cessação da
respiração), padrões respiratórios irregulares ou volumes inspiratórios insuficientes. Se o padrão respiratório ou
os volumes inspiratórios forem inadequados para sustentar a vida, será necessária a respiração de resgate e
uma via aérea avançada deverá ser colocada.

Via Aérea Oral:

 Assegure que a via aérea artificial é o tamanho apropriado para o paciente.

 A via aérea deve ser facilmente inserida com uma lâmina de língua.
 Evite o uso em pacientes com reflexo de vômito ativo.

Nasal Trompeta Nasal:

 A melhor prática é lubrificar antes da inserção.

 Cuidado para não causar trauma na mucosa nasal (resulta em sangramento).
 Isto é razoavelmente tolerado por pacientes com um reflexo ativo de vômito.
Aviação Avançada
Indicações:

 Quando você é incapaz de abrir as vias aéreas usando manobra de elevação da inclinação do queixo da
cabeça ou da mandíbula.
 Se você tiver dificuldade em formar uma vedação com a máscara facial.
 Se o paciente precisar de suporte ventilatório contínuo.
 Quando o paciente tem um alto risco de aspiração (forneça um ETT ou Combitube).

Lembre-se de que um paciente deve estar inconsciente ou sedado sem um reflexo de vômito ativo antes que a
instrumentação da via aérea ocorra com um ETT, Combitube ou LMA.

Tubo Endotraqueal (ETT)

 Requer instrumento adicional para inserção (laringoscópio, glidescope, fibra óptica).

 Lâminas do laringoscópio (tamanho adulto médio): MAC 3 ou 4, Miller 2 ou 3
 Laringoscópios do mesmo tamanho ou tamanhos menores podem ser usados para pediatria.
 Os ETTs requerem domínio da técnica para uma colocação apropriada e consistente.

Tamanho médio do ETT para intubação orotraqueal (mm):

 Uncuffed: tube = (age / 4) +4

 Cuffed: tubo = (idade / 4) +3

1) O ETT é colocado na traquéia, com visualização direta das cordas vocais.

 Crianças com mais de 1 ano: profundidade de intubação (cm) = idade / 2 + 13
 Crianças menores de 1 ano: Intubação (cm) = peso / 2 + 8

2) O manguito traqueal do ETT é então insuflado.

 Permite a ventilação com pressão positiva.

 Reduz o risco de aspiração.
 Ajuda a manter o posicionamento do ETT.

3) Confirme a colocação do ETT.

4) Prenda o ETT no lugar.
 Via Aérea da Máscara Laríngea (LMA)

A visualização das cordas vocais não é necessária para inserção.

 Ao inserir o LMA, esvazie o manguito da laringe.

 Guia no manguito LMA sem dobrar a ponta, pressionando-o contra o palato duro.
 Avance o LMA até que o manguito fique na faringe.
 Após a colocação, insufle o manguito da laringe e verifique se há uma vedação adequada usando ventilação
com pressão positiva.

A ventilação com pressão positiva é geralmente mantida abaixo de 20 CmH2O para evitar a inflação do
estômago.
O paciente ainda está em alto risco de aspiração, mesmo com uma ML apropriada.

Terapia Cardíaca / Elétrica

Marcapasso Transcutâneo (Marcapasso Externo):
Usado para tratar bradicardias instáveis que não respondem à terapia medicamentosa. Fornece estimulação
temporária através da pele em situações de emergência.

 Coloque os eletrodos e eletrodos na posição correta para garantir uma leitura apropriada do ECG.
 Defina o marcapasso de 10 a 20 batimentos por min acima da frequência cardíaca intrínseca do paciente ou de
60 batimentos por minuto se não houver frequência cardíaca intrínseca.
 Comece no O mA e aumente o nível de energia até capturar (pulsação do coração).
 Assegure-se de que o paciente esteja sedado e confortável durante a administração do pacer.

Cardioversão:
 Usado se a terapia medicamentosa e as manobras vagais falharem.
 Usado quando o paciente tem pulso.
 Usado para tratar a fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial e TV sintomática.
 Choque realizado no pico da onda R.
 Requer posicionamento adequado de eletrodos / eletrodos para monitorar o ECG.

Nível de energia do choque pediátrico:

Monofásico ou Bifásico: 0,5-1,0 J / kg
Assegure-se de que o paciente esteja sedado e confortável durante a aplicação do choque.

Desfibrilação:

 Usado para tratar VF e VT sem pulso.

 A entrega nos primeiros 5 minutos de parada cardíaca tem melhores resultados.
 A RCP antes e depois de cada choque melhora os resultados.

Nível de energia do choque pediátrico:

Monofásico ou Bifásico: 2 J / kg para a primeira tentativa e 4 J / kg para tentativas subsequentes.

Ritmos Cardíacos Comuns

Ritmo sinusal normal

Taquicardia Atrial
Taquicardia supraventricular

Fibrilação atrial

Flutter Atrial

Bradicardia sinusal
 1 ° Bloqueio Atrioventricular

2 ° Bloqueio Atrioventricular - Tipo 1 (Mobitz I / Wenckebach)

2 ° Bloqueio Atrioventricular Tipo 2 (Mobitz II / Hay)

3 ° Bloqueio Atrioventricular (Bloqueio Completo do Coração)

 Taquicardia Ventricular - Monomórfica

Taquicardia Ventricular - Polimórfica

Taquicardia Ventricular - Torsades de Pointes

Fibrilação ventricular
 Assistolia

Atividade elétrica sem pulso (PEA)

Ressuscitação Cardiopulmonar ao Nascer

 Seque e aqueça o bebê

 Posicione a criança em supino em uma superfície plana e rígida na posição de farejar
 Sucção e estimular o bebê
 Fornecer oxigenoterapia, IV / IO
 Monitores: SpO2, BP, ECG

Se HR <100 BPM:

 Avalie e forneça suporte de ventilação.

Se HR <60 BPM:

 Forneça compressões torácicas com suporte de ventilação simultânea.

 Se o paciente não responder ao estímulo e ao tratamento: Avalie o ritmo e forneça o tratamento
medicamentoso adequado.

Taquicardias

 Comece o CAB-D
 Monitores: SpO2, BP, ECG
 Fornecer oxigenoterapia, IV ou IO.
 Avalie o ritmo e a causa possível.
 Complexo QRS estreito
Taquicardia sinusal

 Trate causas reversíveis:

Hipóxia
Acidose
Trombose pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Trombose coronária
Tamponamento cardíaco
Hipoglicemia
Hipercalemia
Hipocalemia
Hipotermia
Hipovolemia
Intoxicação

Taquicardia supraventricular (SVT)

(bebês:> de 220 BPM; crianças:> 180 BPM)

Estável:

 Manobras vagais
 Adenosina: 0,1 mg / kg de PIV ou PIO (dose máxima de 6 mg)
 Pode repetir: Adenosina 0,2 mg / kg PIV ou PIO
 Sedação e cardioversão sincronizada
 1ª cardioversão: 0,5-1,0 J / kg
 seguintes Cardioversions: 2 J / kg

Instável:

 Sedação e cardioversão sincronizada (1ª Cardioversão: 0,5-1,0 J / kg. Após Cardioversões: 2 J / kg)

Complexo QRS Largo

Taquicardia ventricular com pulso

estável:

Se monomórfico regular:

 Adenosina: 0,1 mg / kg de PIV ou PIO (dose máxima de 6 mg)

 Amiodarona: 5 mg / kg IV ou IO em 20 a 60 minutos
 Procainamida: 15mg / kg IV ou IO em 30 a 60 minutos

instável:

 Considere cardioversão sincronizada (1ª Cardioversão: 0,5-1,0 J / kg. Após Cardioversões: 2 J / kg)

Taquicardia Ventricular Pulmonar / Fibrilação Ventricular Refratária

Instável (choque, hipotensão severa)

Terapia elétrica:
 Inicie a terapia elétrica o mais rápido possível! (1º Desfibrilação: Desfibrilação a 2j / kg. Se 1º Desfibrilação sem
sucesso: 2a Desfibrilação a 4j / kg. Se 2º Desfibrilação sem sucesso: após Desfibrilação a 4 j / kg)

terapia medicamentosa:

 Dê Epinefrina 1: 10.000: 0,01 mg / kg por via IV ou IO (ou dê Epinefrina 1: 1.000: 0.1 mg / kg por ET)
 Dar Lidocaína: 1 mg / kg por via IV ou IO
 Administre Amiodarona: 5mg / kg por via IV ou IO

Se passeios de ponta ou baixo nível de magnésio:

 Dar magnésio: 25-50 mg / kg por via IV ou IO

Bradicardia Pediátrica (<60 BPM)

 Comece o CAB-D
 Monitores: SpO2, BP, ECG
 Fornecer oxigenoterapia, IV ou IO
 Avaliar o ritmo e a causa possível (a causa mais comum é a hipoxia)
 Tratar as possíveis causas com terapia apropriada com medicamentos, eletrólitos e fluidos
 Coloque o desfibrilador no paciente para uma possível terapia elétrica.

Terapia medicamentosa:

 Dê Epinefrina em uma solução 1: 10.000: 0.01 mg / kg por IV ou IO a cada 3 a 5 minutos (ou dê Epinefrina em
uma solução 1: 1.000: 0.1mg / kg por ETT a cada 3 a 5 minutos)
 Atropina: 0,02 mg / kg por via intravenosa ou com dose única única de 0,1 mg e dose única máxima de 0,5 mg
em criança (usada para o bloqueio AV e para aumentar o tônus vagal).

Terapia Elétrica:

 Considere a estimulação transcutânea

Assistolia / atividade elétrica sem pulso (PEA)

 Comece o CAB-D
 Monitores: SpO2, BP, ECG
 Fornecer oxigenoterapia, IV
 Avaliar ritmo e possível causa
 Trate causas reversíveis:

Hipóxia
Acidose
Trombose pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Trombose coronária
Tamponamento cardíaco
Hipoglicemia
Hipercalemia
Hipocalemia
Hipotermia
Hipovolemia
Intoxicação

 Use tratamento medicamentoso adequado: Epinefrina em uma solução 1: 10.000: 0,01 mg / kg por IV / IO a
cada 3 a 5 minutos (ou Epinefrina em solução 1: 1.000: 0,1 mg / kg por ETT a cada 3 a 5 minutos)
 Choque

 Avalie a perfusão deficiente e o estado mental alterado.

 Comece o CAB-D
 Monitores: SpO2, BP, ECG
 Fornecer oxigenoterapia, IV
 Avaliar ritmo e possível causa
 Laboratórios : gás de sangue, lactato, glicose, CBC, cálcio ionizado, culturas.
 Forneceu repetido bolus IV 'de cristalóides a 20 ml / kg. (Cessar bolus 'na indicação de líquido nos pulmões
mostrando aflição repiratory ou estertores. Também, cessar bolus' se hepatomegalia apresenta.)

Intervenções adicionais:

 Administrar antibióticos STAT (para choque séptico)

 Corrigir hipoglicemia
 Hipocalcemia correta
 Vasopressores
 Administrar hidrocortisona, se possível insuficiência adrenal.

Se a perfusão dos órgãos-alvo final continuar após a administração do fluido:

 Terapia vasopressora
 Titular de acordo com a necessidade (ScvO2> 70%)
 Linha central, linha arterial pode ser indicada
 Choque tépido (vasodilatado, hipotensivo): administrar norepinefrina 0,1-2 mcg / kg / minuto e titular a PA
 Choque Frio (vasoconstrito, hipotensivo): administrar epinefrina 0,1-1 mcg / kg / minuto e titular a PA

PA normal com má perfusão:

 administrar dopamina 2-20 mcg / kg / minuto

Se ScvO2> 70% e hipotensão:

Provavelmente devido ao choque quente.

 Continuar a fluidoterapia IV
 Continue administrando norepinefrina 0.1-2 mcg / kg / minuto, titule a BP
 Considerar a administração de vasopressina 0,2-2 miliunidades / kg / minuto

Se ScvO2 <70% e normotensão:

 Transfuse PRBC para um Hgb> 10g / dl

 Continuar a fluidoterapia IV
 Tentativa de otimizar a oxigenação arterial
 Considerar a administração de dose de ataque de Milrinona de 50mcg / kg ao longo de 10-60 minutos e, depois,
o.25-0,75 mcg / kg / min
 Considerar a administração de nitroprussiato a 0,3-1 mcg / kg / minuto e depois a titulação (máximo de 8 mcg /
kg / minuto)
 Considerar a administração de Dobutamina 2-20 mcg / kg / minuto

Se ScvO2 <70% e hipotensão:

Provavelmente devido ao choque frio.

 Transfuse PRBC para um Hgb> 10g / dl

 Continuar a fluidoterapia IV
 Tentativa de otimizar a oxigenação arterial
 Continuar administrando Epinefrina 0,1-1 mcg / kg / minuto e titular até BP e perfusão de órgãos-alvo
 Considerar a administração de Dobutamina 2-20 mcg / kg / minuto e titular
 Considerar administrar norepinefrina 0,1-2 mcg / kg / minuto e titular