Anamnesis e Historia Clínica

1. Datos de Identificación del Usuario

Nombre Nivel de Escolaridad
Apellidos País de Origen
Fecha de
Lengua
Nacimiento
Edad Actual Centro Escolar

2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupación

Nombre de la madre
Edad
Ocupación

Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación

Genograma (constelación familiar / profesión y ocupación)

1
3. Motivo de Consulta
Evaluación solicitada por:
Motivo:
Autor de la evaluación:
Quién acude:
Con qué actitud:

4. Historia Evolutiva del Problema

Síntomas
Desde cuándo
Por qué (interpretación)
Evolución del problema
Tratamientos / resultados
Expectativas actuales

5. Antecedentes Personales
5.1. Concepción
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos

5.2. Embarazo
Único / gemelos
Duración
Estado psicológico de la
Madre
Controles médicos
Enfermedades durante...
Consumo de fármacos /
tóxicos
Trabajo de la Madre
durante...
Vivencia de la pareja

5.3. Parto
Lugar
Eutócico o normal /
distócico
Vivencia de uno y otro
cónyuge

5.4. Nacimiento
Parámetros: si peso normal,
si reflejo de succión normal
o tardío

5.5. Período Neonatal

Complicaciones

2
Salud
Adaptación a casa

5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorón o no
5.7. Lactancia y Alimentación Infantil
Natural /artificial
Problemas
Paso de líquido a sólido
Edad de inicio a comida
familiar
Hábitos alimenticios
actuales

6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
De ambulación

6.2. Desarrollo del Lenguaje

Inicio
Evolución
Problemas detectados

6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extraño
Sociabilidad

6.4. Control de Esfínteres

Anal
Vesical diurno
Vesical nocturno

6.5. Autonomía
Para vestirse
Para comer
Para hábitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / maniático o
no
Si miedoso o no

6.6. Juego
Preferencia solo /
acompañado
Tipo de juegos preferidos

3
Juego simbólico
Capacidad para
entretenerse
6.7. Lateralización
Aspectos varios

7. Escolaridad
7.1. Guardería
Edad de inicio
Cómo aconteció la
separación
Cómo la adaptación

7.2. Escolarización
Edad de inicio
Cómo aconteció la
adaptación
Historia Escolar

Rendimiento

Actitud parental hacia los

aprendizajes
Actitud parental hacia el
colegio y profesorado
Si organizado, si
planificado, si despistado...

8. Sexualidad
Pubertad (menarquía)
Demanda de información
Identidad sexual / otros
aspectos
Actitud familiar

9. Convivencia
Dinámica familiar (figuras de
vinculación)
Si desavenencias
conyugales
Educación (roles de padre y
madre: ¿sobreprotección?,
¿autoritarismo?... )

4
10. Enfermedades Somáticas e Intervenciones Quirúrgicas
Cronología
Vivencia de todo ello
Actitud familiar

11. Antecedentes Familiares

A nivel físico / mental

En la familia de la Madre
En la familia del Padre

12. Comorbilidad

13. Situaciones Vitales Estresantes

14. Observación durante la Entrevista

Interrupciones

Distraibilidad

Lenguaje informal

Interacciones

Roles del padre y madre,

autoridad, respeto de
opiniones...

Esquema General
Menos de 4 Alimentación
años Sueño
De 4 a 6 años Juego Social
De 6 a 10 años Aprendizajes
Más de 10 años Capacidad de
Frustración

Persona Hiperactiva Persona Agresiva

Tropieza con el de delante de la fila del Empuja, pega y da codazos para ponerse
comedor, le pisa varias veces sin darse el primero.
cuenta. Pega y da patadas a los adultos.

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Se levanta de su asiento varias veces
durante la clase.
Habla cuando no le corresponde Discute, enfadado.
Hace tonterías para atraer la tontamente Le quita algo a otro niño.
del adulto que está con otro niño. Fuerza a otro chico a realizar algo que no
quiere.
Corre por la tontamente en lugar de Se niega a trabajar; se muestra
trabajar. desafiante.
Quita y destruye las cosas de los demás.
Se niega a hacer nada.
No presta sus cosas. Se niega a compartirlas.
No termina las tareas.
Pierde las cosas. Tira las cosas y las destroza.
Se ríe tontamente cuando nadie lo hace. Insulta.
Desordena el armario al coger algo; se le
caen las cosas.
Repite las preguntas una y otra vez.
Emite sonidos cuando debería callar.
Se olvida de lo que tiene que hacer.