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1. IDENTIFICAÇÃO

ANAMNESE

Nome:

Idade:

Data de nascimento:

Sexo:

Cor:

Estado civil:

Natural de:

Procedente de:

Endereço da residência: (aqui é importante colocar bairro e município)

Nome da mãe:

Nome do responsável ou acompanhante:

Profissão atual/anterior:

Local de trabalho:

Grau de instrução:

Plano de saúde:

2. QUEIXA PRINCIPAL

(Não é legal colocar nome de órgão, é melhor pedir pro paciente apontar onde doi)

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

(localizar período em que ocorreu o fato)

(Descrever sempre todas as características da dor)

(pós-prandial é a mesma coisa que falar após alimentar-se)

(importante localizar como o paciente se encontra no momento da entrevista)

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) (essa parte é chamada de interrogatório pq é o que o paciente fala pra você e não o que você está vendo!!! Ex: se o paciente diz que a pele não mudou de coloração, mas

você o percebe mais amarelado (com icterícia), coloca que ele não tem alteração de cor. Pq é o que ele está dizendo e não o que você está vendo!!!) 4.1.Sintomas Gerais:

4.2.Pele e Fâneros:

4.3.Cabeça e Pescoço:

4.4.Olhos:

4.5.Ouvidos:

4.6.Nariz e cavidades paranasais:

4.7.Cavidade bucal e anexos:

4.8.Faringe:

4.9.Laringe:

4.10. Vasos e Linfonodos:

4.11. Sistema Respiratório:

4.12. Sistema Cardiovascular:

4.13. Sistema Digestório:

4.14. Sistema Urinário:

4.15. Sistema genital masculino:

4.16. Sistema Hemolinfopoiético:

4.17. Sistema Endócrino:

4.18. Sistema Osteoarticular:

4.19. Sistema Nervoso:

4.20. Exame psíquico e condições emocionais:

5. ANTECEDENTES PESSOAIS

5.1.Fisiológicos:

(Essa parte tem paciente que é muio idoso e não lembra, então isso é mais importante pra paciente pediátrico). Patológicos:

5.1.1.

Doenças da infância:

5.1.2.

Doenças graves e crônicas da vida adulta:

5.1.3.

Doenças Infecto-contagiosas

5.1.4.

Transfusões (ênfase nas transfusões realizadas antes da década de 90, pq não tinha controle do sangue, então se tiver história da transfusão colocar data) e alergias

5.1.5.

Vacinas (se o paciente não tomou todas as vacinas hepatite, febre amarela

coloca negligenciado, se as

5.1.6.

tomou coloca atualizado) Medicamentos usados (se o paciente faz uso de medicamento natural, pode colocar medicação

alternativa, se toma outros remédios é importante colocar o nome do remédio, a dose e o período em que está tomando, e se foi prescristo pelo médico ou é auto-medicação)

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

7. HÁBITOS DE VIDA

8. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS