Вы находитесь на странице: 1из 32

MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31

D N I …….…….. 43375660…………..

MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU


CARTA DECLARATORIA
Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO FECHA
O EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………
Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL

…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
MI CASACAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31

D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31

D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31

D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..
MINISTERIO DE DEFENSA – EJÉRCITO DEL PERU
CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - SJAT)


GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP

En actual servicio en:


NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
IV DIV EJTO 31ª BRIG INF CIA PM Nº 31
Declaro que por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto
para el beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ó a sus
beneficiarios” del 08 Octubre del 2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
APELLID LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO
O FECHA EN EN
NOMBRES DNI DE PARENTESCO
NACIMIENT
PATERNO MATERNO O LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres CIEN POR


(**) imprescindible para evitar TOTAL 100%
CIENTO
homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO


HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:…………………………………………

Post Firma……………………………………

DNI Nº:……………………………………….
Nota: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

El Actuario Militar de………..........da fé que el…………………………………………..….,


en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede, lo que certifico
para los efectos legales pertinentes.
………………..,……….de………………del 2018

CERTIFICACION Ó CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL


…………………..de.…..…………..del 2018

Firma…………………………………………
S - 324808900 - O+
LUIS SUAREZ AMAYA
SO1 T/ART
S-1 / CIA PM Nº 31
D N I ……….…… 20714869…………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro
de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas,
calles, plazas, etc).

DEPARTAMENTO:…………………………….. PROVINCIA:…………………………………

DISTRITO: ……………………………DIRECCION:…………………………………………..

MI CASA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


CHILCA, 30 de ABRIL .del 2018

-----------------------------------------------------
O - 402830384 – O+
JULIO CESAR LA TORRE QUISPE
CAP INF
Comandante de la Cía. PM Nº 31
D N I …….…….. 43375660…………..

Вам также может понравиться