AINEs: aprendendo novos truques de drogas antigas

Resumo

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) compreendem um grupo heterogêneo de agentes

farmacológicos utilizados para o tratamento sintomático da febre, dor e inflamação. Embora o
principal mecanismo de ação dos AINEs seja inibir a síntese de prostaglandinas por meio do
bloqueio da enzima ciclooxigenase (COX), dados clínicos e experimentais indicam fortemente a
existência de mecanismos adicionais. Alguns dos efeitos independentes da COX estão
relacionados à capacidade dos AINEs de penetrar nas membranas biológicas e interromper
interações moleculares importantes necessárias para uma ampla gama de funções celulares,
incluindo a adesão celular. Estes efeitos, em particular aqueles que interferem na função da L-
selectina nos neutrófilos durante a resposta inflamatória, podem contribuir para as
propriedades anti-inflamatórias que os AINEs exercem in vivo. Contribuições recentes neste
campo mostraram que o efeito anti-L-selectina dos NSAIDs está relacionado com a geração
dependente de NADPH-oxidase do ânion superóxido na membrana plasmática. Esses achados
podem representar uma nova abordagem para o desenvolvimento de compostos
antiinflamatórios novos e eficazes, com melhor perfil de segurança do que os AINEs
atualmente disponíveis.

Palavras-chave

Anti-inflamatórios não esteróides; L-selectina; NADPH oxidase

Introdução

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) constituem um grupo heterogêneo de agentes

terapêuticos amplamente utilizados para o tratamento sintomático de doenças reumáticas.
Desde o início dos anos setenta do século passado, tem sido amplamente aceito que o
principal mecanismo de ação desses compostos, que também é responsável pelo principal
efeito colateral da lesão da mucosa gástrica, é a inibição da ciclooxigenase (COX), uma enzima
chave na prostaglandina. síntese [1]. As prostaglandinas são um grupo de compostos lipídicos
semelhantes a hormônios com uma ampla variedade de efeitos fisiológicos fortes, incluindo
regulação da inflamação, sensibilização à dor e plaquetas agregação, entre muitos outros.

No entanto, um corpo crescente de evidências sugere que os AINEs têm propriedades anti-
inflamatórias adicionais (revisado em [2]). Alguns destes efeitos parecem estar relacionados
com a capacidade dos AINEs penetrarem nas membranas biológicas, conforme avaliado in
vitro usando modelos miméticos de membrana, culturas de células e sistemas de simulação
dinâmica molecular [3, 4], onde interrompem eventos normais de sinalização e modificam
processos importantes. necessário para a função celular, incluindo a adesão celular [5, 6].

A capacidade dos AINEs de interferir na adesão celular, por exemplo, por clivagem da proteína
da molécula de adesão celular epitelial em células tumorais [6] ou com vias de adesão
leucocitária essenciais para a resposta inflamatória, como causar liberação de L-selectina no
neutrófilo [5 ], foi descrito. Curiosamente, este efeito anti-adesivo dos AINEs também
demonstrou influenciar a adesão plaquetária, e tem sido sugerido que a coagulação,
hemostasia e formação de trombos poderiam ser moduladas por esses compostos
independentemente da liberação de mediadores pró-inflamatórios das plaquetas [7, 8].

Nos leucócitos, um grupo de AINEs, incluindo os ácidos flufenâmico, meclofenâmico e

mefenâmico, o diclofenaco e o aceclofenaco demonstraram induzir a regulação negativa da L-
selectina, enquanto outro grupo, que inclui a fenilbutazona e os oxicams, o piroxicam e o
meloxicam, modulou a função da integrina CD11b em neutrófilos [5, 9, 10]. Algumas
contribuições muito recentes neste campo mostraram que o efeito anti-L-selectina de NSAIDs
também causa uma resposta antiinflamatória significativa in vivo [11], e esta resposta
antiinflamatória foi demonstrada, in vitro em neutrófilos humanos, como sendo relacionado à
geração dependente de NADPH-oxidase de ânion superóxido na membrana plasmática [12].

Neste trabalho, revisamos a teoria “centrada na COX” do modo de ação do AINE e, em seguida,
dissecamos os efeitos não mediados pela prostaglandina dos AINEs e como alguns deles, Se
isso interferir com a adesão celular, pode explicar os efeitos anti-inflamatórios que tais
compostos exercem in vivo. Discutimos também como os efeitos dos AINEs que não
dependem da inibição das prostaglandinas podem representar uma nova estratégia para o
desenvolvimento de uma nova família de compostos anti-inflamatórios. A ação terapêutica
dessa nova família de compostos seria baseada na diminuição da adesão celular, e não na
inibição da síntese de prostaglandinas, apresentando assim um perfil de segurança melhor do
que o dos AINEs atualmente disponíveis. Avanços recentes na compreensão dos efeitos
antineoplásicos [13] e neuroprotetores [14, 15] não mediados por prostaglandinas também
foram demonstrados, mas caem além do escopo desta revisão.

Desafiando a teoria “centrada na COX” No início dos anos 70 , foi proposto que a inibição da
síntese de prostaglandinas era o mecanismo pelo qual a aspirina, o primeiro membro da
família dos AINEs, inibia a inflamação [16]. Esse mecanismo mais tarde veio a ser a visão
paradigmática de como os AINEs exercem sua ação. A COX é uma enzima chave na síntese de
prostaglandinas, e os AINEs mais conhecidos demonstraram inibir a atividade da COX. Existem
duas isoformas altamente relacionadas de COX: COX-1 e COX-2 [17]. A COX-1, a “isoforma
constitutiva”, tem principalmente efeitos citoprotetores, por exemplo, na produção de muco
gástrico e na manutenção do fluxo sanguíneo renal. Em contraste, a COX-2, a "isoforma
indutível", é geralmente indetectável na maioria dos tecidos, e sua expressão aumenta
durante a resposta inflamatória [18].

Com base em sua estrutura química, existem agora pelo menos 20 AINEs diferentes de seis
grupos principais disponíveis para uso em humanos (Tabela 1). Todos eles são absorvidos
completamente por via oral, têm um metabolismo hepático de primeira passagem
insignificante e estão fortemente ligados à albumina. Em geral, os AINEs são ácidos orgânicos
fracos com propriedades hidrofóbicas, o que facilita sua ligação à COX, uma vez que é uma
proteína de membrana e o sítio ativo da COX está localizado no final de um canal hidrofóbico
[17, 19]. A Tabela 1 lista os diferentes membros da família NSAID classificados por estrutura
química, seletividade de COX e mecanismo de ação proposto.

O efeito dos AINEs na síntese de prostaglandinas fornece uma explicação para a maioria de
suas ações farmacológicas, incluindo o antipirético, analgésico e anti-plaquetário. -agregantes,
bem como por seus efeitos colaterais deletérios, mais notavelmente a úlcera estomacal e a
insuficiência renal [20]. No entanto, várias linhas de evidência sugerem que o bloqueio da COX
pode não ser o único ou mesmo o mais importante mecanismo de ação anti-inflamatório desta
família de compostos. Evidências que desafiam a inibição da COX como o único mecanismo da
ação antiinflamatória dos AINEs incluem a observação de que certas prostaglandinas, como a
PGE1, exercem atividade anti-inflamatória in vivo [21]. Em segundo lugar, os salicilatos não
acetilados, um grupo de inibidores de COX pobres [22] têm uma eficácia antiinflamatória
semelhante à dos eficientes NSAIDs inibidores de COX em pacientes com artrite reumatóide,
apontando para um mecanismo de ação diferente [23]. Em terceiro lugar, existe uma grande
disparidade entre as pequenas doses de aspirina necessárias para inibir a síntese de
prostaglandinas (algumas centenas de miligramas) e as doses mais elevadas necessárias para
exercer um efeito anti-inflamatório in vivo (vários gramas) [24]. Além disso, em camundongos
nos quais o gene que codifica a COX-2 foi rompido, a resposta inflamatória está praticamente
intacta [25,26]. Finalmente, camundongos deficientes em COX-1 mostram uma fraca resposta
inflamatória ao ácido araquidônico, mas não ao acetato de tetradecanoílo forbol [27].
Surpreendentemente, esses animais não desenvolveram úlceras estomacais
espontaneamente, e até desenvolveram menos ulceração gástrica do que os camundongos do
tipo selvagem quando tratados com o AINE indometacina [27]. Ações anti-inflamatórias
independentes de COX de AINEs Existe uma variabilidade bem conhecida na clínica resposta
dos pacientes aos AINEs, o que sugere que esses agentes podem diferir em seu mecanismo de
ação. A evidência clínica sugere que a variação interindividual na resposta a NSAID não pode
ser explicada por diferenças na farmacocinética, concentração sérica ou estado enantiomérico
dos produtos [28]. Pelo contrário, estes dados sugerem que as respostas desencadeadas por
AINE independentes de prostaglandina devem desempenhar um papel importante na
determinação da capacidade de resposta clínica dos pacientes a estes agentes.

Nos últimos vinte anos, a descrição de um número de efeitos independentes de

prostaglandinas dos AINE contribuiu para uma melhor compreensão da sua atividade anti-
inflamatória. A maioria dos efeitos descritos baseia-se na capacidade dos AINEs de se
inserirem nas bicamadas lipídicas das membranas biológicas. A utilização de uma vasta gama
de técnicas experimentais in vitro proporcionou informação significativa sobre a localização
dos AINEs nas membranas e também sobre seu efeito em diversas propriedades de
membrana, como fluidez, espessura ou embalagens de fosfolipídios, entre outras. Estes
estudos sobre a interação entre os AINEs e as membranas celulares forneceram, de fato,
evidências adicionais sobre mecanismos para explicar tanto a ação terapêutica e toxicidade
dos AINEs (revisto em [3]). Por exemplo, um estudo recente em células AGS mostrou que os
AINEs têm uma forte afinidade pelos fosfolipídios da membrana, especialmente a
fosfatidilcolina (PC) [29]. Esta característica pode explicar a ampla gama de efeitos associados
à membrana, independentes de COX, exercidos por esses compostos, incluindo transporte de
ânions, fosforilação oxidativa e interações célula-célula.

De especial interesse, dados in vitro relatados em vários estudos ao longo de duas décadas
indicam que os AINEs interferem nos eventos da membrana celular associados à ativação de
neutrófilos. Os eventos de neutrófilos afetados pela inserção de AINEs na membrana celular
incluem inibição da agregação celular, liberação de enzimas lisossomais (revisada em [30]) e
quimiotaxia [31], ativação do complexo NADPH oxidase e explosão oxidativa em células da
mucosa gástrica e neutrófilos [12, 32] e aumento de integrinas e mudanças conformacionais, e
a liberação de L-selectina [5, 9, 33].

Outras linhas de investigação postularam que a ação anti-inflamatória de alguns AINEs pode
estar relacionada à sua capacidade de modular fatores de transcrição. Alguns AINEs, incluindo
salicilatos, aspirina, ibuprofeno e alguns derivados da aspirina doadores de óxido nítrico,
podem exercer algumas de suas ações anti-inflamatórias inibindo o fator nuclear kappa B (NF-
kappa B), um fator chave de transcrição que controla a expressão indutível de muitos genes
envolvidos na inflamação, incluindo aqueles que codificam citocinas pró-inflamatórias, tais
como TNF-α ou IL-1β, iNOS e moléculas de adesão como ICAM-1 (molécula de adesão
intercelular 1) e VCAM-1 (molécula de adesão celular-vascular 1 ) [34].

Em altas doses, a aspirina e o salicilato de sódio são capazes de inibir a ativação do NF-kappa B
em várias linhagens celulares por um mecanismo que previne a degradação do inibidor NF-
kappa B, I kappa B [35]. Este efeito foi testado e mostrou ocorrer em diferentes tipos de
células, incluindo fibroblastos, células epiteliais ou células endoteliais [36-38]. Outros AINEs
agem de forma semelhante, mas em concentrações comparáveis àquelas usadas na terapia.
Por exemplo, o ibuprofeno NSAID foi mostrado para inibir a ativação de NF-kappa B em células
T humanas, em concentrações semelhantes às obtidas no plasma humano (faixa micromolar)
[39]. Embora o efeito inibitório do NF-kappa B também tenha sido descrito para outros AINEs,
como indometacina, flurbiprofeno ou sulindaco, não é o mecanismo de todos os AINEs, pois o
naproxeno, um AINE altamente comumente usado, não afeta o NF-kappa B atividade [40].

Vários AINEs demonstraram inibir significativamente a quimiotaxia de neutrófilos em relação a

CXCL8 e C5a, um efeito que tem sido associado à polimerização da F-actina e à inibição da via
quimiotática dependente da ativação de PI3K / Akt [41]. Outros relatos afirmaram que os
AINEs também podem regular outras vias de sinalização, como a indometacina, que tem
mostrado ativar a via da MAPK [42], ou o diclofenaco e o celecoxibe, que demonstraram
funcionar via PPAR [43]; existe a sugestão de que essas ações podem estar por trás dos efeitos
antineoplásicos desses compostos [44]. No entanto, a implicação destes efeitos antitumorais
nas propriedades anti-inflamatórias dos AINEs ainda não foi determinada.

Todos estes dados sugerem que os AINEs têm mecanismos de ação anti-inflamatórios que não
a inibição da síntese das prostaglandinas (Tabela 1). No entanto, o papel da maioria desses
processos independentes da COX na inflamação clínica ainda precisa ser esclarecido. Inibição
de adesão celular por AINEsA experiência clínica mostra que os AINEs são mais eficazes em
doenças inflamatórias agudas do que crônicas, sugerindo que os AINEs interferem
preferencialmente com os primeiros passos da resposta inflamatória .

Um evento inicial essencial para uma resposta inflamatória eficaz é a transmigração de

leucócitos através do endotélio vascular e o seu acúmulo em tecidos inflamados. Este
extravasamento celular requer uma sucessão de eventos de adesão altamente coordenados
entre leucócitos fluindo e células endoteliais, um processo comumente conhecido como
cascata de adesão. A cascata de adesão pode ser dividida em quatro etapas sucessivas (Figura
1), cada uma das quais é essencial para o extravasamento de leucócitos, de tal forma que se
um passo for bloqueado, a emigração de leucócitos não ocorre adequadamente [45,46].
Atualmente, o campo da inflamação visa ao desenvolvimento de antagonistas de receptores
de adesão, uma abordagem conhecida como terapia antiaderente [47-49]. Esta estratégia
baseia-se no entendimento de que se qualquer um dos eventos de adesão sequencial da
cascata de adesão for inibido, a inflamação global irá diminuir, melhorando os seus efeitos
deletérios. Em neutrófilos, dois grupos de AINEs mostraram ter propriedades anti-adesivas,
uma interferindo na função da L-selectina, a outra com CD11b / CD18 [5, 9], duas moléculas de
adesão que desempenham papéis-chave na cascata de adesão (Figura 1).

Notavelmente, a liberação de L-selectina induzida por NSAID foi demonstrada não apenas in
vivo tanto em humanos quanto em camundongos [5, 11], mas também in vitro, onde a
concentração de NSAIDs necessária para induzir a liberação de L-selectina em neutrófilos
humanos [5 , 12] estão dentro da faixa (micromolares) alcançada no plasma pela
administração oral de NSAIDs em humanos [50, 51]. Os efeitos baseados em L-selectina de
NSAIDsL-selectina são constitutivamente expressos pela maioria dos leucócitos e são
enzimaticamente clivados e liberados após ativação celular através do processamento de seu
ectodomínio por ADAM17 [52] e ADAM8 [53], membros da família de metais desintegrina e
metaloproteinases (ADAM) de metaloproteases de superfície (Figura 2). A L-selectina
desempenha um papel importante no recrutamento precoce de neutrófilos para focos
inflamatórios, mediando a sua ondulação na superfície endotelial [54]. Experiências in vitro
[55] e in vivo [56] mostraram que a L-selectina solúvel é capaz de reduzir o rolamento e a
adesão de leucócitos intravasculares e, consequentemente, diminui o extravasamento de
neutrófilos presumivelmente competindo com a L-seletina da superfície celular para se ligar
aos ligantes endoteliais. Foi demonstrado que um número de AINEs induz clivagem e liberação
rápidas de L-selectina em neutrófilos humanos in vitro [5, 10]. A análise da relação estrutura-
função de alguns AINEs mostrou que a capacidade de regular negativamente a expressão de L-
selectina é dependente da presença de difenilamina ou seu composto relacionado ácido N-
fenilantranílico no núcleo estrutural AINE [10]. O anti-L- A ação de selectina dos AINEs não
envolve ativação não específica de neutrófilos nem inibição de prostaglandinas, mas foi
demonstrado que requer a presença de ADAM17 [10]. A liberação de L-selectina em
neutrófilos pode ser induzida por ataque oxidativo no grupo tiol pró-domínio de ADAM17, que
mascara seu domínio catalítico funcional [57]. Um grupo de AINEs, incluindo o diclofenaco e o
ácido flufenâmico, demonstrou recentemente interferir com o de neutrófilos humanos para
iniciar a interação com células endoteliais, desencadeando a liberação de L-selectina através
da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), um agente altamente oxidante gerado em
a membrana plasmática [12]. Dados obtidos in vitro com neutrófilos de pacientes com doença
granulomatosa crônica (um defeito hereditário no complexo NADPH oxidase que resulta na
redução da produção de ROS) demonstram que os AINEs, como o diclofenaco, requerem
geração dependente de NADPH oxidase do ânion superóxido para desencadear L- selectin
shedding [12] (Figura 2). Como os AINEs ativam a NADPH oxidase permanece desconhecido.

No entanto, dado que o PC tem um efeito inibitório sobre o complexo NADPH oxidase [58], é
concebível que a interação NSAID-PC na membrana plasmática possa reduzir esse efeito
inibitório, facilitando a produção de ânion superóxido [29]. Esses achados estão de acordo com
a visão emergente de que as ERO têm funções reguladoras que limitam a inflamação (revisto
em [59]). Vários estudos investigaram se a indução da liberação de L-selectina pelos AINEs é
suficiente para reduzir a inflamação in vivo. Em voluntários humanos saudáveis, a expressão da
superfície basal da L-selectina nos neutrófilos circulantes é significativamente reduzida por
doses terapêuticas de indometacina [5]. No modelo zymosan de bolsa de ar de inflamação
aguda, o tratamento intramuscular com ácido N-fenilantranílico, um AINE relacionado à
difenilamina que promove a liberação de L-selectina nos neutrófilos in vitro [10] e in vivo [11],
mostrou interferir com a capacidade de neutrófilos para acumular em focos inflamatórios [11].
Nas doses utilizadas nesse estudo, o ácido N-fenilantranílico não bloqueou a COX e não
apresentou efeito anti-inflamatório aditivo ao tratamento com Mel-14, um anticorpo
monoclonal bloqueador funcional contra a L-selectina murina [11]. Estas observaes indicam
que o efeito anti-inflamatio dos AINEs in vivo pode ser mediado pela induo da libertao de L-
selectina. O desenvolvimento de novos compostos especificamente projetados para a L-
selectina pode, portanto, ser uma estratégia produtiva para o controle da resposta
inflamatória patológica.NSIDs e terapia antiaderente.

Um grande esforço no campo da inflamação é atualmente direcionado ao desenvolvimento de

antagonistas receptores de adesão. Por mais de dez anos, o campo de adesão de células de
leucócitos tem sido considerado uma fonte potencial de novos e potentes alvos para o
tratamento da inflamação. Até agora, a maioria dos avanços neste campo tem sido no
desenvolvimento de agentes terapêuticos que bloqueiam a função das integrinas. Terapias
antiadesivas visando as principais integrinas de leucócitos, tais como LFA-1 e VLA-4, provaram
ser relativamente bem sucedidas no tratamento de distúrbios inflamatórios humanos,
incluindo psoríase, doença de Crohn e esclerose múltipla [47, 60]. No entanto, a inibição de
selectinas ou seus ligantes só provou ser benéfica em certos modelos animais de inflamação,
como choque traumático hemorrágico em babuínos [61] e lesão de isquemia / reperfusão em
células de rato [62], com um sucesso clínico limitado em humanos condições inflamatórias,
como endotoxemia experimental e trauma múltiplo (revisado em [63]). O efeito
antiinflamatório da ação anti-L-selectina dos AINE in vivo [11] sugere que uma estratégia
baseada na indução da liberação de L-selectina poderia oferecer vantagens sobre o bloqueio
do ligante L-seletina usando anticorpos [64] ou antagonista sintético da selectina. [65]. Esta
abordagem impediria a resposta inflamatória através de um duplo action de i) redução de
neutrófilos L-selectina superfície expressão e ii) têmpera endotelial L-selectina ligantes através
da geração de concentrações mais elevadas de solúvel L-selectina no plasma.

Conclusões

Além disso Para o seu papel inquestionável no arsenal terapêutico humano, os AINEs
contribuíram imensamente para o nosso conhecimento da fisiologia das prostaglandinas,
agregação plaquetária, citoproteção e fluxo sanguíneo renal. Atualmente, os AINEs continuam
a nos surpreender com os efeitos terapêuticos não relacionados à prostaglandina do benefício
potencial no campo da neuroproteção ou do câncer. No campo da adesão celular, os AINEs
têm efeitos que não apenas fornecem uma explicação mecanicista para suas propriedades
anti-inflamatórias, mas também fornecem novas ideias para o gerenciamento da inflamação.
Nesta revisão, resumimos os mais importantes efeitos antiinflamatórios independentes de
prostaglandinas dos AINEs, enfatizando sua ação na expressão de L-selectina em neutrófilos,
uma capacidade subjacente à sua ação antiinflamatória in vivo. A indução da liberação de L-
selectina, dependente da ativação da NADPH oxidase ou por outro mecanismo ainda
desconhecido, poderia evoluir para um tratamento antiinflamatório bem-sucedido,
prevenindo a rolagem dos neutrófilos e conseqüentemente diminuindo a intensidade da
resposta inflamatória mais efetivamente do que a L-selectina. bloqueio ligante sozinho, uma
estratégia testada com efeitos clínicos limitados. O desenvolvimento de novos compostos que
reproduzem a capacidade dos AINEs de induzir a liberação de L-selectina pode gerar novas
ferramentas terapêuticas para o manejo clínico das condições inflamatórias.

Lista de abreviações

ADAMa desintegrina e domínio metaloproteinaseCOXciclooxigenaseICAM-1Intercelular

molécula de adesão 1IL-1interleucina-1iNOSinduzible nítric oxide antígeno associado à função
lf-alfa-1-monofosfato de sintase 1MAPKProteínas-quinases ativadas por nitrogênioNADPH-
oxidasenicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato-oxidaseNF-kappa Fator bnuclear kappa-
ligante-estimulador de células B ativadas; NSAIDsinflamatórios antiinflamatórios não
esteroidaisPCfosfatidilcolinaPGE1prostaglandina E1PI3K fosfatidilinositídeo 3-
quinasesPPARperoxisome proliferator activated receptorsReativas de oxigênio reativasTNF-α
fator de necrose tumoral-αVCAM-1Vélula de adesão celular vascularVLA-4 antígeno muito
tardio 4