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La OMS identifica a la diabetes gestacional DG, como una hiperglicemia que se detecta por
primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida por este. En rigor, el
término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad
variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente de
la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una
vez finalizado el embarazo.
A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de
insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida,
una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir
de las 20 semanas de gestación.
La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando
esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa
en sangre retornan a la normalidad después del parto.
En nuestro medio se estima una prevalencia de la diabetes gestacional de entre 3 y 5%,
que es una frecuencia que aumenta a un 10-14% si el cálculo es dirigido a las embarazadas
con factores de riesgo diabético. Es reconocida la repercusión de la diabetes gestacional
sobre el embarazo y sus efectos perinatales adversos tanto en la madre como en el feto.
DESARROLLO:
Evidencia y recomendaciones
La atención médica debe estar centrada en el cuidado tanto de la madre como del feto y del
RN.
Existen seis momentos importantes en la implementación de las recomendaciones:
1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
2. Diabetes gestacional
3. Cuidado prenatal
4. Cuidado intraparto
5. Cuidado neonatal
6. Cuidado posnatal
Se debe ofrecer información y asesoría a todas las mujeres con DM que están planificando
un embarazo. Se debe recomendar a la paciente buscar cuidado preconcepcional y se le
debe suministrar información que incluya lo siguiente:
- Riesgo de complicaciones en el embarazo y cómo reducirlas con un buen control
glucémico.
- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reducción de peso en mujeres con un
IMC sobre 25 kg/m2 .
- Hipoglucemia y como identificar la misma.
- Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control glucémico.
- Evaluación de la retina y del riñón.
- Cuándo detener la anticoncepción en caso de tenerla.
- Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres meses antes y durante el
embarazo (1 mg/día).
- Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en los objetivos glucémicos y
en la rutina de automonitoreo.
R-A Los riesgos de hiperglucemia en el embarazo incluyen:
- Macrosomía fetal
- Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño
- Aborto
- Anomalías congénitas
- Aumento de morbilidad neonatal
- Muerte neonatal
- Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después en el niño
- Incremento del índice de cesáreas
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Se recomienda realizar una consulta preconcepcional a toda mujer que desee embarazarse.
Control glucémico
Se recomienda que la mujer con diabetes, para programar un embarazo, sea evaluada y
tratada con el fin de alcanzar un nivel de glucosa plasmática y hemoglobina glicosilada
HbA1c lo más cercano a lo normal como sea posible (mínimo HbA1c < 7), sin llegar a
hipoglucemia.
Terapia insulínica
● Se recomienda acudir a consulta con especialista en diabetes para lograr una
intensificación en el tratamiento de su diabetes. Esta intensificación puede ser con:
sistema basal-bolo, insulina premezcla análogas, entre otros; con el fin de lograr, de
manera individual y bajo perspectiva del especialista, el objetivo glucométrico
planteado como nivel preconcepcional, así como durante el embarazo, y para un
ajuste determinante de su terapia insulínica.
● Todo cambio de tratamiento insulínico debe ser prioritario para alcanzar los
objetivos, previa programación preconcepcional, en aras de lograr un embarazo sin
riesgos.
● Se sugiere que en caso de necesidad de administrar insulina de acción prandial, se
utilice una insulina análoga de acción corta (lispro o aspart), en lugar de insulina
regular humana, por su perfil farmacodinámico más fisiológico y de menor riesgo de
hipoglucemia.
● No se recomienda el uso de glargina, insulina análoga de acción prolongada, para el
manejo de una paciente que esté en un programa preconcepcional, por no estar
aprobada por la FDA para este uso.
Función renal (preconcepcional)
Se recomienda que todas las mujeres con diabetes que estén planificando embarazarse
tengan una evaluación de su función renal (con la medición de creatinina, estimando
mediante fórmulas la filtración glomerular (GFR)).
Se recomienda evaluación por un especialista en nefrología en mujeres con diabetes con
una significante reducción de su GFR, antes de su embarazo, quien establezca el
diagnóstico y un probable mayor riesgo con un eventual embarazo.
Manejo de la hipertensión
Se recomienda que se mantenga un nivel de control (<130/80) como objetivo y que sea de
prioridad lograrlo, antes de iniciar la suspensión de contracepción o programación para
embarazo.
Se recomienda que toda mujer con diabetes que está programando un embarazo y que esté
utilizando un inhibidor de la enzima convertidor de angiotensina (IECA) o bloqueante de
receptor angiotensina (ARA 2) descontinúe esta medicación previa la programación de
concepción.
Riesgo vascular elevado
Se recomienda que a las mujeres con un riesgo vascular elevado (particularmente tiempo
de diabetes y edad) se realicen estudios para descartar riesgo coronario antes del proceso
de concepción.
En caso de presentar alto riesgo vascular, se recomienda informar y asesorar a la mujer
sobre los riesgos de su embarazo, intentar minimizar los mismos y establecer el tratamiento
previo a la concepción.
Manejo de la dislipidemia
Se recomienda la suspensión de estatinas en mujeres con diabetes que deseen
embarazarse.
Función tiroidea
Para mujeres con diabetes tipo 1 que buscan un embarazo, se recomienda la medición
rutinaria de TSH y de anticuerpos antiperoxidasa antes de preparar su proceso de
concepción; en caso de existir alteración, debe recibir atención especializada.
Sobrepeso y obesidad
Se recomienda la reducción del peso antes del embarazo en mujeres con sobrepeso y
obesidad que presentan diabetes.
Embarazo e hipotiroidismo
Se recomienda en toda mujer que desea embarazarse un tamizaje de TSH previo a su
programación concepcional; en caso de presentar una alteración, se solicitará evaluación
especializada. En caso de ser hipotiroidea, en tratamiento o no, se recomienda inmediata
visita al especialista endocrinólogo, antes de suspender contracepción o preparación para
un embarazo.
TRATAMIENTO DE LA DG
El objetivo final del tratamiento médico y obstétrico es conseguir un parto espontáneo por
vía vaginal, a partir de la 38 semana de gestación o por lo menos sin macrosomía, distocia
de hombro u otros traumatismos del parto. Habitualmente, el recién nacido de una mujer
con diabetes gestacional no diagnosticada o no controlada adecuadamente tiende a la
macrosomía( > 4 Kg. o > percentil 90 para edad gestacional), las ecografías seriadas
pueden ayudar a identificar al feto con macrosomía
La obesidad es un factor independiente de riesgo de eventos adversos que incluyen:
trastornos glucémicos, intolerancia a la glucosa, desórdenes hipertensivos, mortalidad
perinatal, macrosomía, nacimiento pretérmino, por lo que NO se recomienda el descenso de
peso durante el embarazo.
La ganancia de peso adecuada durante la gestación depende del peso con el cual la
paciente comienza la misma
Ganancia de peso en DG
Tratamiento NO farmacológico de la DG
En principio, todas las pacientes con diabetes gestacional deben ser tratadas con dieta, ya
que la utilización de hipoglucemiantes orales está contraindicada en la gestación. Sólo si la
dieta resulta insuficiente para conseguir y mantener el control glucémico se utilizará la
insulinoterapia, instaurada y controlada en la unidad de diabetes y embarazo en donde la
gestación se seguirá desde una doble vertiente: metabólica y obstétrica.
El principal objetivo del control metabólico consiste en mantener la EUGLUCEMIA para
evitar complicaciones obstétricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud
materna. Los valores óptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a:
Basal-------------------95 mg/dl
Postprandial 1 h.---180 mg/dl
Postprandial 2 h----153 mg/dl
En general, para todas las embarazadas, diagnosticadas o no, se recomienda que
incremento de peso al finalizar el embarazo entre los 10 y 12 Kg, correspondiendo al primer
trimestre un incremento ponderado mínimo (1-2 Kg). El incremento faltante debe producirse
a lo largo del segundo y tercer trimestres, a razón de 350-400 g semanales.
Se recomienda consumir:
● 40% a 45% de carbohidratos del total de calorías
● 20% a 25% de proteínas
● 30% a 40% de grasas. Las grasas saturadas no deben exceder de 10% del
total de lípidos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Una vez instaurada la dieta, se le recomienda a la paciente la adquisición de un medidor de
glucemia para la realización del autoanálisis de glucemia domiciliario. Si con la dieta no se
consigue el control metabólico adecuado y se superan las cifras indicadas en dos o más
ocasiones en el transcurso de una a dos semanas tras el diagnóstico, el tratamiento con
fármacos debe ser instaurado.
También se aplicará cuando luego de la valoración aparecieran complicaciones sugestivas
de DG: macrosomía e hidramnios. El tratamiento farmacológico con insulina estará a cargo
de endocrinólogo, diabetólogo, internista o medico general entrenado en diabetes
gestacional. Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con
DG tratadas con glibenclamida, la insulina es el fármaco de elección. Se recomienda iniciar
tratamiento con insulina cuando existan dos o más glicemias capilares alteradas a la
semana. Para evitar efectos adversos, durante el tratamiento es aconsejable distribuir el
aporte calórico en diferentes comidas durante el día (desayuno 20%, a media mañana 10
%, almuerzo 30 %, merienda 10 %, y comida 30%), de esta manera evitaremos períodos
largos de ayuno, situación no deseable durante la gestación. Debido a que en estas
pacientes el diagnóstico con frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad y que
además no están familiarizadas con el tratamiento insulínico, la pauta de insulinización
inicial debe ser sencilla; habitualmente el empleo de insulina intermedia en dos dosis diarias
suele ser suficiente, el perfil glucémico en las semanas siguientes aconsejará los cambios
necesarios de la pauta de insulina.
La frecuencia de visitas ambulatorias será quincenal. Si la mujer ha seguido tratamiento
dietético no es necesario ningún tratamiento adicional durante el parto. Las mujeres que han
seguido Detección y manejo de diabetes gestacional 16 tratamiento insulínico necesitan
determinaciones horarias de glucemia durante el trabajo de parto, para mantener la
glucemia entre 70 y 105 mg/dl mediante la correspondiente perfusión de glucosa e insulina,
con lo que evitaremos la hipoglucemia neonatal.
La dosis de insulina inicial será: 0.2 u / kg / día.
Inicialmente se utilizaran insulinas humanas (Regular y/o NPH), pudiéndose utilizar los
análogos de acción rápida: Lispro y Aspart, y en caso necesario también es posible utilizar
análogos de acción lenta: Glargina Se administraran insulinas rápidas cuando se objetiven
hiperglicemias postpandrialesy insulina lenta (NPH o Glargina) cuando se observen
hiperglicemias en ayunas o prepandriales.
Deben mantenerse los mismos objetivos metabólicos intraparto que en la DPG, por lo que
debmonitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-95 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) sin
cetonuria.
Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por vía parenteral para evitar la
cetosis de ayuno: Con glicemias normales (<95 mg/dl) SG5%). Con glicemias altas SG10%,
500 ml/6h junto la administración de insulina rápida endovenosa a la dosis siguiente. < 70
mg/dl 0 70-100 mg/dl 1 101-130 mg/dl 2 131-160 mg/dl 3 161-190 mg/dl 4 190 mg/dl 5