1.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Wilmard Cosio Cuayla
 EDAD : 28 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior no Universitaria completa
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Conviviente
 SITUACION SOCIOECONOMICO : Independiente
 OCUPACION : Conductor
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Accidente de tránsito
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 25/04/2017
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 01/05/2017

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 MADRE: Viva aparentemente sana.

 PADRE: Vivo aparentemente sano.
 ESPOSA: Viva aparentemente sana.
 HIJOS: 02 niñas aparentemente sanas.
 HERMANOS: 01 hermano aparentemente sano.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 PATOLOGIAS DE LA INFANCIA: Varicela, parotiditis.

 PATOLOGIAS DE ADULTO: No refiere patología.
 HOSPITALIZACION ANTERIOR: No refiere.
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS: No refiere intervención quirúrgica anterior.
 ALERGIA A MEDICAMENTOS: Ninguna.
 AMENIA: No refiere.
 OTROS: No refiere.

1.4. ANTECEDENTES LABORALES:

No refiere.

1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente es traído por los bomberos al servicio de emergencia, refieren que sufrió un
accidente de tránsito (volcadura) y lo encontraron dentro de la cabina entre los
fierros, retorcido en posición fetal. Indican que se demoraron una hora en poder
liberarlo del vehículo siniestrado.
Paciente refiere dolor abdominal, dolor de columna dorso lumbar; además de
presentar incapacidad de movimientos activos, quien ingresa a sala de operaciones
para realizar laparotomía exploratoria y esplenectomía, también se evidencia una
hemorragia interna encontrándose tres litros de sangre, hematoma extenso de pared
 anterior del estómago con afectación de cola de páncreas. Ingresa a UCI para manejo
adecuado y monitorización del paciente actualmente subfebril con ventilador
mecánico a presión controlada.

1.6. EXAMEN FISICO:

 Aspecto General: Mal Estado General
Estado de sedación RASS: -4 Sedación profunda

 Signos Vitales:
T°: 36.7
FC: 106 x min
FR: 18 x min
PA: 123/54 mmHg
sO2: 95 %

 Antropometría:
Peso: 114 kg
Talla: 170 cm

 Abdomen distendido con RHA ausentes disminuidos en frecuencia 2x minuto,

herida operatoria en región nasogástrico post laparotomía exploratoria con
presencia de drenaje y apósitos mojados en gran cantidad.

1.7. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA
 RESULTADOS
VALORES
EXAMENES Emergencia Sala de UCI NORMALES
operación

Hemoglobina 14.9 14.6 10.1 12-16 g/dl

HEMOGRAMA COMPLETO

Leucocitos 21 000 - 13 700 4,5-11

miles/mm3

Hematocrito 46 - 28 38-48 %

Monocitos - - 04 3-8-%

Linfocitos 18 - 07 30-40%

Recuento de 490 - 100 150-400

plaquetas miles/mm3

BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Creatinina 1.9 1.4 6.3 0,7-1,3 mg/dl

Glucosa 184 - 156 70-105 mg/dl

Urea 43 - 128 7-20 mg/dl

1.8. DIAGNOSTICO MEDICO:

 DE INGRESO : Emergencia

D/C Traumatismo abdominal cerrado

D/C Traumatismo torácico
D/C Traumatismo Vertebro Medular
D/C Fractura de pelvis
 ACTUAL : UCI

1. Trauma abdominal cerrado

2. Lesión víscera maciza
3. Ruptura de cola de páncreas
4. Anemia aguda
5. Insuficiencia renal aguda
6. Hemotorax bilateral
7. Hipokalemia

1.9. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

 TRATAMIENTO VIA DE ADMIN. HORARIO

Dx 10% 1000cc + CLNa 20% (2amp) EV 135 cc/h

FENTANILO 1mg + CLNa 9%. 100cc EV 10 cc/h

MIDAZOLAN 100mg + CLNa 9%. 100cc EV 12 cc/h

FUROSEMIDA 40mg (20amp) + CLNa 9%. EV 10 cc/h

CIPROFLOXACINO 400 mg EV c/ 24h

METRONIDAZOL 750 mg EV c/8h

CEFTAZIDIMA 1gr EV c/12h

GLUCONATO DE CALCIO 10% EV c/8h

ACIDO TRANEXAMICO 1gr EV c/8h

BICARBONATO DE SODIO 8.4% EV c/8h

RANITIDINA 50mg EV c/12h

METAMIZOL 1.5gr c/T°≥ 38.3°C EV ------->

1.10. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS)

DOMINIO 2 Datos subjetivos: Paciente con RASS -4

Nutrición Datos objetivos: Paciente en NPO, con NPT

dextrosa 10%, glucosa 87 mg/dl, SNG con
residuo bilioso verdoso 100ml, abdomen
distendido globuloso, ruidos hidroaéreos
ausentes disminuidos en frecuencia 2x min.
 DOMINIO 3 Datos subjetivos: Paciente con RASS -4

Eliminación e intercambio Datos objetivos: Paciente hace retención

urinaria, edema generalizado en estadio 4
(anasarca) con creatinina 6.3, sonda Foley
para el control de diuresis forzada con
furosemida infusión dando un flujo de 150
cc/h y con un peso de 114kg.

DOMINIO 4 Datos subjetivos: Paciente con RASS -4

Actividad/ reposo Datos objetivos: Paciente sedado, con

paresia, dependiente ante movilización, con
ventilación mecánica a presión controlada
FiO2: 40, Fr prog./Fr pac.: 18/18, Vti/Vte:
497/468, P. Pico: 26, PEEP: 5 y SO2:95%.

DOMINIO 11 Datos subjetivos: Paciente con RASS -4

Seguridad/ protección. Datos objetivos: Paciente con tubo

endotraqueal, SNG, CVC, Sonda Foley,
presencia de herida operatoria tras
laparotomía exploratoria con drenaje, con
presencia de hematomas dispersados y con
mayor notoria en la pelvis.

II. DIAGNOSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS PROBLEMA CARACTRISITICAS

CAUSA R/C
AGRUPADOS DX NANDA M/P EVIDENCIA

Paciente hace retención 00023 R/C M/P retención urinaria,

urinaria, edema Retención insuficiencia edema generalizado en
generalizado en estadio 4 urinaria renal aguda estadio 4 (anasarca) con
(anasarca) con creatinina creatinina 6.3, sonda
6.3, sonda Foley para el Foley para el control de
control de diuresis diuresis forzada con
forzada con furosemida furosemida infusión
infusión dando un flujo de dando un flujo de 150
150 cc/h y con un peso de cc/h y con un peso de
114kg. 114kg.

Paciente con ventilación 00032 Patrón R/C síndrome M/P ventilación

mecánica a presión respiratorio de mecánica a presión
controlada FiO2: 40, Fr hipoventilación controlada FiO2: 40, Fr
prog./Fr pac.: 18/18, prog./Fr pac.: 18/18,
Vti/Vte: 497/468, P. Pico: Vti/Vte: 497/468, P.
26, PEEP: 5 y SO2:95%. Pico: 26, PEEP: 5 y
SO2:95%.
 Paciente con tubo 00004 Riesgo R/C M/P tubo endotraqueal,
endotraqueal, SNG, CVC, de infección procedimientos SNG, CVC, Sonda Foley,
Sonda Foley, presencia de invasivos presencia de herida
herida operatoria tras operatoria tras
laparotomía exploratoria laparotomía
con drenaje. exploratoria con
drenaje.

Paciente en NPO, con NPT 00002 R/C M/P NPO, con NPT
dextrosa 10%, glucosa 87 Desequilibrio incapacidad dextrosa 10%, glucosa
mg/dl, SNG con residuo nutricional: para digerir los 87 mg/dl, SNG con
bilioso verdoso 100ml, inferior a las alimentos residuo bilioso verdoso
abdomen distendido necesidades 100ml, abdomen
globuloso, ruidos corporales. distendido globuloso,
hidroaéreos ausentes ruidos hidroaéreos
disminuidos en frecuencia ausentes disminuidos
2x min. en frecuencia 2x min.

III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

00023 Retención Disminuir el Control de signos Una T° elevada

urinaria edema con una vitales. muestra signos de
diuresis forzada infección.
R/C insuficiencia y un buen
renal aguda control Mantener cerrado el Disminuye el riesgo de
hidroeléctrico. sistema de drenaje infecciones
M/P retención
urinario. bacterianas e
urinaria, edema
infección.
generalizado en
estadio 4 (anasarca) Emplear las técnicas Previene o disminuye
con creatinina 6.3, de asepsia y lavado los riesgos de
sonda Foley para el de manos cuando se contaminación del
control de diuresis brinda asistencia y se sistema de drenaje
forzada con manipula el sistema urinario.
furosemida infusión de drenaje.
dando un flujo de
150 cc/h y con un Administración de Ayuda a la eliminación
peso de 114kg. medicamentos de orina concentrada
diuréticos como la
 furosemida en en el organismo del
infusión. paciente.

Control de balance Ayuda a cuantificar los

hidroeléctrico. líquidos que ingresan y
egresan en un
determinado tiempo
de 24 horas.

00032 Patrón Continuar con Revisar el ventilador, Al verificar todo el

respiratorio una buena las alarmas, los funcionamiento del
ventilación y parámetros y las ventilador mecánico el
R/C síndrome de saturación de conexiones durante paciente podrá recibir
hipoventilación oxígeno. el ingreso al servicio. una buena ventilación.
M/P ventilación
Monitorizar las Permite observar
mecánica a presión
funciones vitales y cambios principales en
controlada FiO2: 40,
registrar los el funcionamiento de
Fr prog./Fr pac.:
parámetros del los sistemas
18/18, Vti/Vte:
respirador. corporales.
497/468, P. Pico: 26,
PEEP: 5 y SO2:95%. Controlar los valores Permitirá determinar si
de gasometría el paciente presenta
arterial cada vez que alcalosis o acidosis
lo sea indicado. respiratoria o
metabólica e
hipoxemia y en
consecuencia
modificar los
parámetros.

Mantener al paciente Ayudará a tener una

en una posición de mejor inspiración y
30 o 45° durante el expiración respiratoria.
día.

Emplear técnicas de Previene o disminuye

asepsia, lavado de los riesgos de
manos y barreras de contaminación y/o
bioseguridad cuando infecciones
se brinda asistencia respiratorias.
y/o manipulación del
ventilador mecánico.
00004 Riesgo de Evitar Control de signos Una T° elevada
infección infecciones por vitales. muestra signos de
los infección.
R/C procedimientos
procedimientos
invasivos invasivos. Lavado de manos y Evita la proliferación
barreras de de bacterias.
M/P tubo
bioseguridad antes
endotraqueal, SNG,
de realizar algún
CVC, Sonda Foley,
procedimiento al
presencia de herida
paciente.
operatoria tras
laparotomía Cuidado y curación Al realizar las
exploratoria con de la piel a nivel de curaciones diarias y
drenaje. herida operatoria cambios de apósitos
una vez por turno. evitaremos el cultivo
de microorganismos.

Curación y cuidados Así evitaremos la

del CVC. proliferación e ingreso
de bacterias al cuerpo.

Mantener cerrado el Disminuye el riesgo de

sistema de drenaje infecciones
urinario. bacterianas e
infección.

00002 Desequilibrio Seguir Administración de Constituye un

nutricional: inferior a manteniendo al dextrosa. alimento de primer
las necesidades paciente en un orden; suministra 4.1
corporales. estado kilocalorías por gramo
nutricional y como todos los
R/C incapacidad para hidratos de carbono
equilibrado.
digerir los alimentos tienen la propiedad de
M/P NPO, con NPT disminuir el
dextrosa 10%, catabolismo proteico
glucosa 87 mg/dl, por lo que produce un
SNG con residuo ahorro de proteínas,
bilioso verdoso de manera que el
100ml, abdomen balance nitrogenado
distendido globuloso, se mantiene con
ruidos hidroaéreos menos cantidad de las
mismas por día.
ausentes disminuidos Control de glucosa La toma de glucosa
en frecuencia 2x min. en sangre. nos permite saber los
niveles de azúcar en
sangre de los
pacientes, y evita una
descompensación.

Control de drenaje El control de drenaje

por SNG. nos ayuda a examinar
como son las
secreciones: color y
olor.

IV. EJECUCION Y EVALUACION:

EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES
ALCANZADOS

1. Lavado de manos y
barreras de bioseguridad
Si se realizó.
antes de realizar algún
procedimiento al paciente.

2. Revisar el ventilador, las

7 am
alarmas, los parámetros y Ventilador mecánico
las conexiones durante el activo.
01/05/2017 ingreso al servicio.

3. Mantener cerrado el
sistema de drenaje urinario Drenaje urinario cerrado.

T°: 36.7
FC: 106 x min
7:15 am 4. Control de signos vitales. FR: 18 x min
PA: 123/54 mmHg
sO2: 95 %
 5. Administración de Dextrosa 10% + 2 CLNa 20%
dextrosa. 135 cc/h

7:18 am 6. Administración de
medicamentos diuréticos
Furosemida a 10 cc/h
como la furosemida en
infusión.

7. Mantener al paciente en
Paciente en posición supina
7:20 am una posición de 30 o 45°
en 30°.
durante el día.

FiO2: 40, Fr prog./Fr pac.:

8. Monitorizar las funciones
18/18, Vti/Vte: 497/468, P.
7:30 am vitales y registrar los
Pico: 26, PEEP: 5 y
parámetros del respirador.
SO2:95%.

9. Cuidado y curación de la
piel a nivel de herida Interna de medicina le
8:00 am
operatoria una vez por realiza curación.
turno

Se le realiza curación y
10.Curación y cuidados del
9:00 am cambio del dispositivo
CVC.
adhesivo.

11.Control de glucosa en
10:00 am Glucosa: 100 mg/dl
sangre

Hipoxemia + Hipokalemia +
Hipocalcemia.

12.Controlar los valores de pH: 7.432

12:00pm gasometría arterial cada PCO2: 37.4 mmHg
vez que lo sea indicado. PO2: 59 mmHg
HCO3: 24.9 mmol/L
K: 2.8 mmol/L
Ca: 0.88 mmol/L

Secreciones biliosas
13.. Control de drenaje por
12:40pm verdosas 80ml durante el
SNG.
turno.

14.Control de balance Balance positivo en 766 con

12:50pm
hidroeléctrico. un flujo urinario de 1.0