You are on page 1of 4

.

Devisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR


Kantor Cabang MAKALE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : / PKM-BR/ /2018


Puskesmas : Baruppu’ Kode :
Kabupaten/Kota : Toraja Utara Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : Tahun :

Alamat : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

No. Kartu BPJS :

Diagnosa :

Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannnya diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, 2018

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth


Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : tgl, …

Lain-lain :

Dokter RS,

(…………………………………………………….)
Devisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR
Kantor Cabang MAKALE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : /03.TU/ PKM-Rpao/ /2015


Puskesmas : Rantepao Kode :
Kabupaten/Kota : Toraja Utara Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : Tahun :

Alamat : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

No. Kartu BPJS :

Diagnosa :

Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannnya diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, 2015

Jhon Padidi, AMK


NIP. 19810410 200502 1 004

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth


Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : tgl, …

Lain-lain :

Dokter RS,

(…………………………………………………….)
P Devisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR
Kantor Cabang MAKALE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas : dr. Agnes Tjungadi Kode : 0508u008
Kabupaten/Kota : Rantepao, Toraja Utara Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : Tahun :

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannnya diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, 2015

dr. Agnes Tjungadi


NIP.19631202 200604 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth


Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : tgl, …

Lain-lain :

Dokter RS,

(…………………………………………………….)
Devisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR
Kantor Cabang MAKALE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Dokter Keluarga : Drg. Juniati Bandaso Kode :
Kabupaten/Kota : Toraja Utara Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : Tahun :

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannnya diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, 2015

Drg. JUNIATI BANDASO


NIP. 19640617 199203 2 006

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth


Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : tgl, …

Lain-lain :

Dokter RS,

(…………………………………………………….)