PRESENTASI KASUS UJIAN

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Pembimbing:
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun Oleh:
M. Ramzy Ghifari G4A016036

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS UJIAN

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Di bagian SMF

Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Disusun Oleh:
M. Ramzy Ghifari G4A016036

Disetujui dan disahkan

Tanggal, Maret 2018
Pembimbing

dr. Basiran, Sp.KJ

A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. Supriyadi
Tempat/Tanggal Lahir : Merden, 24 Mei 1980
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang cuci mobil
Alamat : Merden 01/01nKec. Purwonegoro
Tanggal Periksa : 21 Maret 2018
No RM : 00560599

B. Anamnesis
Jenis anamnesis : Alloanamnesis dan autoanamnesis
Waktu : Rabu, 21 Maret 2018
Tempat : Bangsal Bima RSUD Banyumas
Identitas nara sumber (alloanamnesis)
Nama : Ny. R
Usia : 67 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ibu

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama
Sering mondar-mandir
b. Keluhan tambahan
1) Sering diam
2) Mudah marah
3) Gelisah
4) Emosi tinggi
5) Sering melihat bayangan
 6) Sering mendengar bisikan
7) Pikiran sering kosong
c. Kronologis
Autoanamnesis
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Banyumas pada hari
Senin, 18 Maret 2018. Pasien tidak mengetahui mengapa pasien dibawa oleh
keluarganya ke rumah sakit. Pasien mengakui jika pasien sering mondar-
mandir keluar masuk rumah, gelisah, mudah marah, mendengar bisikan orang
banyak, pikiran sering kosong ,dan melihat bayangan banyak orang yang
disekitarnya. Bisikan dan bayangan muncul tiba-tiba tanpa didahului oleh
adanya pencetus terlebih dahulu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut,
pusing, dan nyeri kaki kiri.
Alloanamnesis
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD Banyumas pada hari
Senin, 18 Maret 2018 dengan keluhan sering mondar mandir. Keluhan
dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.Menurut keluarganya
pasien sering mondar-mandir tidak jelas, sedikit bicara, gelisah, mudah marah,
dan sering mendengar bisikan dari orang. Menurut keluarganya pasien sering
marah bila ada hal yang tidak sesuai dengan kehendak hatinya.
Keluhan tersebut menurut ibunya sudah dirasakan sebelumnya sebanyak 5
kali dan menyebabkan ia harus dirawat di RS Banyumas. Keluhan pertama
dirasakan pada tahun 2005. Setelah rawat inap yang terakhir, pasien sempat
berhenti minum obat dikarenakan keluhan dirasakan sudah membaik.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat psikiatri
Pasien sudah lima kali dirawat, dan ini merupakan kali keenam pasien
dirawat di RS. Pasien pertama kali dirawat pada tahun 2005 dan berulang kali
masuk dengan keluhan yang sama.
b. Riwayat medis umum

1) Faktor organik
Riwayat penyakit trauma kepala berat, tumor otak, riwayat kejang
disangkal.
 2) Faktor Psikososial
Pasien suka bergaul dan aktif dalam lingkungannya. Hubungan pasien
dengan tetangga dan keluarga cukup baik.

3) Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi obat-obatan maupun
meminum alkohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.
4. Silsilah Keluarga

Keterangan :
: Pasien

5. Hal-hal yang mendahului penyakit

a. Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik
b. Faktor predisposisi
1) Sosial ekonomi menengah kebawah
c. Faktor pencetus
- Belum diketahui

6. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Pasien dilahirkan di Merden dari seorang ibu yang sehat, usia kehamilan
cukup bulan, dan ibu pasien tidak pernah mengalami kelainan apapun selama
masa kehamilan. Pasien lahir di rumah dibantu oleh dukun dan saat lahir
 langsung menangis. Tidak riwayat biru atau kekuningan. Pasien lahir dengan
berat badan cukup. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.
b. Riwayat perkembangan awal
1) Kesehatan umum : tidak ada kelainan
2) Kesehatan masa kanak-kanak : tidak ada kelainan
3) Umur waktu
a. Tengkurap : 5 bulan
b. Duduk : 10 bulan
c. Berjalan : 18 bulan
d. Bicara belum lengkap : 15 bulan
e. Bicara lengkap : 36 bulan
4) Gejala gangguan pada masa kanak-kanak : tidak ada

c. Latar belakang perkembangan mental

Sejak lahir pasien dirawat oleh keluarganya sendiri. Pasien mendapatkan
perhatian cukup dari keluarganya.
d. Riwayat perkembangan seksual
Pasien tidak mengalami gangguan perkembangan seksual.
e. Perkembangan jiwa
Pasien merupakan pribadi yang pendiam. Pasien suka bergaul dan senang
bersosialisasi dengan lingkungannya.
f. Riwayat pendidikan
1) Umur masuk sekolah : 6 tahun
2) Umur berhenti sekolah : 12 tahun
3) Pendidikan terakhir : SD
4) Kemampuan khusus :-
5) Kecerdasan : cukup sesuai usia
6) Kegemaran :-
g. Riwayat pekerjaan
- Pasien sempat bekerja sebagai tukang bangunan
- Pasien sempat bekerja di Jakarta sebagai cleaning service
h. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah
i. Kegiatan moral spiritual
 Pasien beragama Islam. Pasien rajin sholat saat penyakit tidak kambuh.
j. Hubungan sosial
1) Dalam keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan ayah, ibu, dan adiknya.
2) Dengan teman
Pasien cukup memiliki banyak teman di lingkungan rumah maupun
lingkungan bekerja.
3) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga sangat peduli terhadap kondisi pasien.
k. Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai tukang cuci mobil dan motor
membantu ayahnya yang membuka usaha cuci motor dan mobil di rumah.
l. Kesan alloanamnesis
Dapat dipercaya.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit jiwa

Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital :
1. Tekanan darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 86 x/min, isi/tekanan cukup
3. Respirasi : 20 x/min, reguler
4. Suhu : 36,5ᵒ C
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 169 cm
Kepala : mesocephal
Mata : tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+ normal
Hidung : tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
Mulut : tidak sianosis, tidak ada discharge
Telinga : tidak ada kelainan bentuk dan ukuran, tidak ada discharge
Leher : tidak ada deviasi trakea
Cor
 1. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, terapa di SIC V LMCS
3. Perkusi : batas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC V LMCS,
batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan bawah SIC IV
LPSD
4. Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
Pulmo
1. Inspeksi : jejas (-), simetris kanan-kiri
2. Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
3. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
4. Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan

Abdomen
1. Inspeksi : datar
2. Auskultasi : bising usus normal
3. Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
4. Palpasi : tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada defans muskular, tidak
teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

D. Pemeriksaan Psikiatri
Kesan umum : tidak tampak sakit jiwa, rawat diri baik
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : O/W/T/S baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku : hipoaktif
Proses pikir :
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Isi pikir : waham (-)
3. Progresi pikir : remming
Roman muka : hipomimik
Mood : disforik
Afek : inappropriate
Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantuk
 Hubungan jiwa : baik
Insight : derajat 4

E. Sindrom-sindrom
1. Sindrom Psikotik
- Halusinasi auditorik (+)
2. Sindrom Skizofrenia
- Dellusion of control (+)
- Halusinasi auditorik (+)
- Thought of withdrawal (+)

F. Diagnosis banding
1. Psikosis Akut
2. Skizofrenia residual eksaserbasi akut
G. Diagnosis multi aksial
Axis I : Skizofrenia residual eksaserbasi akut
Axis II : Kepribadian introvert
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

H. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
a) Risperidon 2 mg 3x1 per oral
b) Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 per oral
2. Terapi Non Farmakologis
a) Rawat inap di rumah sakit
b) Terapi psikososial
- Terapi kognitif
Memfokuskan pada distorsi kognitif, mencakup perhatian selektif terhadap
aspek negatif keadaan dan kesimpulan patologis yang tidak realistis mengenai
konsekuensi.
- Terapi interpersonal
 Memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini.
pertama, masalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada
hubungan yang mengalami disfungsi sejak awal. Kedua, masalah
interpersonal saat ini cenderung terlibat di dalam mencetuskan atau
melanjutkan gejala depresif saat ini.
- Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada masalah
pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi pasien agar segera kembali
normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.
- Terapi berorientasi psikoanalitik
Bertujuan untuk memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakter
kepribadian seseorang, bukan hanya untuk meredakan gejala. Perbaikan
kepercayaan interpersonal, keintiman, mekanisme koping, kapasitas berduka,
serta kemampuan mengalami kisaran luas emosi adalah sejumlah tujuan terapi
psikoanalitik.
- Terapi keluarga
Diindikasikan jika gangguan merusak perkawinan pasien atau fungsi keluarga
atau jika gangguan mood bertambah atau dipertahankan oleh situasi keluarga.
c) Psikoterapi edukatif
- Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.
- Terhadap keluarga
Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor
penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis. Meminta
keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol
minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa
seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
I. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Baik
Pola Asuh Keluarga Baik Baik
 Kepribadian Premorbid Tidak ada Baik
Stressor Psikososial Tidak ada Baik
Sosial ekonomi Menengah ke bawah Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada buruk

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia dewasa Baik
Jenis penyakit psikotik Buruk
Perjalanan penyakit kronik buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi baik baik

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam

J. Kesimpulan
1. Pasien Tn. S, berusia 37 tahun, belum menikah, tinggal serumah dengan kedua orang
tuanya dan adiknya dengan keluhan sering mondar-mandir.
2. Sindrom Psikotik
- Halusinasi auditorik (+)
3. Waham curiga Sindrom Skizofrenia
- Dellusion of control (+)
- Halusinasi auditorik (+)
- Thought of withdrawal (+)
4. Diagnosis
Axis I : Skizofrenia residual eksaserbasi akut
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
5. Terapi yang diberikan berupa terapi farmakologis dan non farmakologis
6. Prognosis dubia ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III Oleh Dr. Dr Rusdi
Maslim, Sp.KJ, M.Kes. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2013
Buku Ajar Psikiatri FKUI Edisi Kedua.FKUI. 2014
Buku Ajar Psikiatri Klinic vbs Kaplan dan Sadock Edisi Kedua.EGC.