Patología Aparato Digestivo – Tema 11C 24/04/2015

Dra. Escudero Víctor Espuig (Pedro José)

TEMA 11C: HEPATOCARCINOMA

1. Introducción, epidemiología y factores de riesgo.

2. Patogenia.
3. Manifestaciones clínicas.
4. Supervivencia (sin tratamiento) y vigilancia.
5. Diagnóstico.
6. Estadiaje y tratamiento.

1. INTRODUCCIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

Es el quinto cáncer por orden de incidencia a nivel mundial; tercera causa de muerte debida a
neoplasia.

Es la neoplasia primaria hepática más frecuente en adultos (70-85%). No obstante, la

neoplasia hepática más frecuente son las metástasis hepáticas.

Predominio en hombres sobre mujeres 2-4:1.

EPIDEMIOLOGÍA:
Las áreas geográficas con mayor incidencia de hepatocarcinoma son aquellas donde aparecen
los principales agentes etiológicos o factores de riesgo.

La tendencia respecto a la incidencia del hepatocarcinoma es la siguiente:

─ PAÍSES DESARROLLADOS: incremento de la incidencia, debido a mayor prevalencia de VHC
y enfermedad metabólica hepática.

─ PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO: reducción de la incidencia debido a la inmunización de

VHB y control de aflatoxina.

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Programas de inmunización de VHB:
En este mapa se observa que los 177 países (91%) que en 2008 introdujeron la vacunación
infantil del virus de la hepatitis B han presentado una disminución de la incidencia de
hepatocarcinoma en las zonas de alta prevalencia de infección crónica por VHB.

La incidencia está en aumento, pero la supervivencia también ha aumentado gracias a los

tratamientos.

FACTORES DE RIESGO:
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma viene derivado principalmente de padecer una
cirrosis hepática de cualquier causa. La combinación de varios factores de riesgo, aumenta el
riesgo de hepatocarcinoma.

─ Virus de la hepatitis (VHB ± VHD, VHC).

El VHB tiene capacidad de producir un hepatocarcinoma sin pasar por la cirrosis.

─ Alcoholismo.

─ Esteatohepatitis metabólica: sobrepeso, insulin-resistencia, diabetes tipo 2.

─ Otras hepatopatías crónicas:

o Hemocromatosis.

o Hepatitis autoinmune: evitar progresión de la enfermedad.

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o Cirrosis biliar primaria.

o Déficit de α1-antitripsina.

o Enfermedad de Wilson.

o Porfirias.

─ Factores ambientales: potencialmente controlables.

o Aflatoxina.

o Tabaco.

o Andrógenos.

o Compuestos químicos.

Asienta sobre un hígado cirrótico (1,5-3,3% DE EVOLUCIÓN A HEPATOCARCINOMA/ANUAL),

por lo que se puede actuar frente al desarrollo de esta enfermedad.
─ En primer lugar esta cirrosis se ha desarrollado debido a agentes etiológicos que son
potencialmente evitables o combatibles con tratamientos concretos. Por tanto, mediante
la concienciación frente a estos agentes se debería ir reduciendo la incidencia de estas
enfermedades y si ya existe una hepatopatía se debe evitar que se desarrolle la cirrosis
mediante al tratamiento frente a la causa concreta, dado que si se elimina la causa antes
de haber desarrollado cirrosis el paciente se va a curar.
─ Además, si se llega al estadio de cirrosis se debe diagnosticar precozmente y realizar
controles periódicos, para diagnosticar la evolución a hepatocarcinoma en estadios
precoces, cuando existen más posibilidades terapéuticas.

2. PATOGENIA:

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Se requiere una etiología (virus, enfermedades metabólicas, alcoholismo) que genere una
cirrosis y que, a partir de ésta, se desarrolle un hepatocarcinoma. No obstante, el virus B es un
factor oncogénico por sí mismo, por lo que se debe hacer seguimiento periódico aunque no
haya desarrollado cirrosis.

 Si se elimina el agente causal (virus, alcohol) antes de haber desarrollado la cirrosis el

paciente se va a curar.

 Una vez que se establece la cirrosis, aunque se elimine la etiología puede evolucionar a
hepatocarcinoma.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Normalmente en las fases iniciales, cuando nos interesa diagnosticarlos, los pacientes están
asintomáticos. En pacientes cirróticos se realiza un seguimiento ecográfico cada 6 meses.

En fases tardías se puede dar:

 Deterioro de la función hepática; descompensación de la cirrosis:

─ Ascitis.

─ Encefalopatía.

─ HDA por HTP.

─ Ictericia.

 Crecimiento tumoral:
─ Astenia, anorexia, pérdida de peso.

─ Dolor abdominal en el hipocondrio derecho. Aparece en reposo y a la palpación como

una hepatomegalia pétrea dolorosa.

─ Rotura tumoral con hemoperitoneo (tumor muy vascularizado).

 Síndrome paraneoplásico:
─ Hipoglucemia.

─ Hipercalcemia.

─ Policitemia.

─ Feminización.

─ Spiders: aparecen principalmente en la zona de la vena

cava superior (zona del escote).
Es un signo de gran importancia si aparecen de forma
brusca en pacientes que no los presentaban. Se explora
junto con eritema palmar.

 Metástasis: pulmón, hueso, adenopatías abdominales, suprarrenales.

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4. SUPERVIVENCIA (SIN TRATAMIENTO) Y VIGILANCIA:

En EEUU y Europa el 60-75% de los hepatocarcinomas son no resecables o muy avanzados al
diagnóstico, y la supervivencia en este estadio es muy baja. Esto se debe ir mejorando a través
del diagnóstico precoz.

VIGILANCIA:
 En pacientes con cirrosis hepática (cualquier etiología) se realiza revisión cada 6 meses:

─ Revisión clínica y exploración física, valorando los cambios.

─ La analítica con alfafetoproteína (marcador tumoral específico de hepatocarcinoma) no

está indicada como prueba para el diagnóstico precoz dada su baja sensibilidad y
especificidad (aparece en estadios avanzados). Sin embargo, es un parámetro muy útil
para el seguimiento de hepatocarcinoma en cuanto a la recurrencia.

─ Ecografía abdominal: valoración de aparición de nódulos, si es necesario RNM/TC con

contraste iv para filiar la naturaleza. Se valora el comportamiento vascular.

Actualmente, gracias a las nuevas técnicas ecográficas con contraste se diagnostican

nódulos de incluso menos de 2 cm.

 En pacientes con hepatopatía VHB se realizan revisiones periódicas. ¡¡Posibilidad de

hepatocarcinoma sin CH!!

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4. DIAGNÓSTICO:

Esquema diagnóstico:

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El patrón vascular típico, que consiste en una intensa captación arterial seguida de un lavado
venoso tardío, es suficiente para diagnoticar de hepatocarcinoma sin necesidad de la biopsia.

 Histología:
Si siguen habiendo dudas se debe hacer una biopsia. Se pueden observar desde nódulos de
pequeño tamaño, precoces, que pueden ser difíciles de distinguir de nódulos displásicos
hasta hepatocarcinomas avanzados. Si hay dudas se utilizan tinciones más específicas:
- Glipican 3 +.
- HSP 70 +.
- Glutamina sintetasa +.
- CD 34 +.
- Citoqueratina 7 y 19 -.

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Si podemos evitamos la biopsia, ya que se trata de una exploración invasiva, y en ocasiones no
nos aclara el diagnóstico. Y además, la histología no nos importa mucho para el tratamiento.

Por tanto, el esquema de diagnóstico del hepatocarcinoma es el siguiente:

 Si se detecta en la ecografía un nódulo menor de 1 cm se sigue a los 3 meses:

─ Si permanece estable se continúa el seguimiento.

─ En caso de detectarse crecimiento o cambio se debe investigar.

 Si es mayor de 1 cm se valora mediante TC/RM dinámicos su comportamiento vascular:

─ Si presenta un patrón vascular típico se diagnostica de hepatocarcinoma.

─ Si existen dudas se realiza otra exploración radiológica o biopsia.

─ En caso de no haber patología hepática previa (no cirrótico) y aparecer un nódulo con
patrón vascular típico se debe de hacer una biopsia en muchos casos para poder
asegurar el diagnóstico.

6. ESTADIAJE Y TRATAMIENTO:
La toma de decisiones respecto al tratamiento va a depender de:

─ Edad y estado general, PS: limitaciones al trasplante hepático y cirugía.

─ Función hepática:

o Clasificación de Child.

o CH compensada/descompensada.

o Verde Indocianina, medido por pulsioximetría: se mide el aclaramiento del colorante

tras su infusión iv para conocer la circulación hepato-esplácnica y la función hepática,
dado que se metaboliza en el hígado.

o Grado de HTP.

─ Etiología de la hepatopatía.

─ Enfermedades asociadas y posibilidad de trasplante hepático.

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─ Estadiaje tumoral, en función de:

o Número y tamaño de los nódulos.

o Clasificación de BCLC: Es lo que se sigue para tratar a los pacientes con hepatocarcinoma
a nivel mundial.

ESTADIAJE: CLASIFICACIÓN BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

Es lo que nos sirve para saber qué tratamiento vamos a llevar a cabo, valora 3 aspectos:

- Estado funcional del paciente o Performance Status (PS):

0. Asintomático, vida normal.

1. Síntomas, ambulatorio.

2. Reposo < 50% tiempo, ayuda ocasional.

3. Reposo > 50% tiempo, ayuda parcial.

4. Reposo y ayuda completos.

- Estado de la función hepática o Child-Pugh:

o Ascitis.

o Encefalopatía.

o Bilirrubina.

o Albúmina.

o Coagulación.

- TNM:

o Tamaño tumoral (T)

o Adenopatías (N)

o Metástasis (M)

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Los tratamientos pueden ser:

 ESTADIO 0 (muy precoz) asintomático (PS=0) y compensado (Child-P=A) o A:

Tratamientos curativos, como son la resección quirúrgica, el trasplante hepático o la
radiofrecuencia (puede ser curativo en pequeños tumores).

 ESTADIO B o C: PS=0-2 y Child-P=AB.

Tratamientos paliativos, como son la quimioembolización y sorafenib (QT oral).

 ESTADIO D (terminal): PS>2 y Child-P=C.

Tratamiento sintomático.

 TRATAMIENTO CURATIVO – ESTADIO 0 (muy precoz) o A (precoz):

De todos los diagnósticos de hepatocarcinoma suponen el 30%.

 Resección quirúrgica:
Si se trata de un nódulo único y presenta una excelente función hepática:

─ Bilirrubina normal.

─ Gradiente de presión venosa portal < 10 mmHg.

─ Pruebas funcionales con (verde indocianina normal).

Es importante valorar la función hepática dado que se va a limitar mucho su función

hepática por la resección (hepatectomía generalmente de uno de los dos lóbulos) y debe
de estar compensado para evitar el desarrollo de insuficiencia hepática.

Si cuando se hace la resección hepática hay invasión microvascular y/o tumor satélite
(predictor de recurrencia) sabemos que va a recurrir, va a tener que ir a trasplante. En el
seguimiento de esos pacientes adquiere valor la determinación de alfafetoproteína.

Tiene una supervivencia de >60-70% a 5 años.

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 Trasplante hepático:
Es un buen tratamiento, pero existe un límite de número de hígados disponibles para
trasplante, por lo que debe de cumplir los Criterios de Milan:

─ Tumor único < 5cm.

─ Hasta 3 nódulos < 3cm.

Supone el tratamiento de la hepatopatía de base.

La supervivencia es de 70% a 5 años.

Durante la lista de espera se realizan tratamientos alternativos para evitar la progresión

de la lesión mediante radiofrecuencia, quimioembolización o ablación con alcohol.

 Radiofrecuencia:
Mejor tratamiento para estadio muy precoz que no es candidato a trasplante hepático.

Es dependiente de Criterios de Milan, es decir, la neoplasia cumple las características de

cirugía, pero en individuos no candidatos a cirugía de resección ni trasplante por edad,
PS o función hepática.

Se trata de una ablación térmica que induce necrosis de hepatocitos que se realiza
guiada por ecografía o TAC.

Existen complicaciones (poco frecuentes):

Tiene una baja mortalidad (0-0,3%).

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Se debe hacer un seguimiento radiológico tras el tratamiento.

Existe una alternativa en tumores menores de 2 cm que es la ablación con inyección

de etanol para dejar al tumor también sin vascularización.

 TRATAMIENTO PALIATIVO – ESTADIO B o C:

Supone el 50-60% de todos los diagnósticos de hepatocarcinoma.

Se consigue aumento de supervivencia, mayor con quimioembolización (+ eficaz), por lo

que sorafenib se reserva para cuando no se puede realizar la quimioembolización.

 Quimioembolización transarterial:
Pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico por nódulo único grande (> 5cm) o
múltiples nódulos (< 3cm) con buen estado general (PS=0) sin invasión vascular ni
afectación extrahepática y con hepatopatía compensada (estadio A y B de Child).

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PREVIAMENTE POST-EMBOLIZACIÓN

Existen complicaciones:

─ Síndrome postembolización: íleo + fiebre + dolor abdominal.

─ Hepatitis isquémica.

─ Absceso hepático, colecistitis aguda.

─ Migración accidental de partículas.

─ Isquemia intestinal, pancreatitis...

─ Secundarias a la quimioterapia.

Una alternativa reciente que está en prueba es radioembolización con 99Itrio que
tiene gran poder ablativo y produce un mínimo daño sobre el tejido circundante.

 Sorafenib:
Pacientes que no pueden beneficiarse
de tratamientos curativos, no cumplen
criterios para el tratamiento con
quimioembolización (afectación general,
invasión portal, adenopatías, metástasis)
y mantienen una aceptable función
hepática y estado general.

Es un inhibidor de la multikinasa, de forma que combina la inhibición de la proliferación

celular tumoral y de la angiogénesis tumoral.

Se administra cada 12 horas 400 mg por vía oral, por lo que es muy cómodo.

Tiene un aumento de supervivencia “que no es como para tirar petardos” (mediana de

supervivencia 10,7 meses frente a los 7,9 del placebo), por lo que sí es mal tolerado
debe valorarse su utilidad.

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Efectos adversos:

─ Dermatológicos:

- Síndrome mano-pie.

- Rash/Descamación cutánea.

- Caída del cabello.

─ Síndrome constitucional: Astenia, anorexia, pérdida de peso.

─ Gastrointestinales: diarrea, vómitos, estomatitis.

─ Hipertensión arterial.

 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO – ESTADIO D:

10% de todos los diagnósticos de hepatocarcinoma.

Enfermedad hepática y/o tumoral está avanzada o existe un mal pronóstico a corto plazo.

Es fundamental proporcionar un alivio sintomático, controlando el dolor y previniendo y

tratando las complicaciones tumorales y de la CH.

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