CODIFICACION:

PERMISOS DE TRABAJO EN ALTURA FO-SIG-20

VERSION
GESTION INTEGRAL 0
FORMATO
DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
PROCESO/PROYECTO: FECHA DILIGENCIAMIENTO(DD/MM/AA) FECHA DE REALIZACION DEL TRABAJO(DD/MM/AA)

HORA DE INICIO(AM/PM): HORA DE FINALIZACION(AM/PM):

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDA A REALIZAR:
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD____________ MTS
CENTRO DE TRABAJO TEJADOS PUENTE GRUAS ESTRUCTURAS OTROS CUAL?______________________
ANALISIS DEL TRABAJO SEGURO-ATS
CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGROS(FUENTES) CONSECUENCIAS (PREVENTIVOS,PROTECTIVOS Y
REACTIVOS)

SISTEMAS DE ACCESOS
ELEVADOR DE PERSONAL
ANDAMIOS ESCALERA OTROS
O GRUA CON CANASTA CUAL?__________________

SE INVOLUCRAN OTRAS ESPACIOS TRABAJOS EN ENERGIAS IZAJE Y MOVILIZACIÓN DE CARGA

TAR CONFINADOS CALIENTE PELIGROSAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

ESLINGA DE PROTECCION
LINEA DE VIDA VERTICAL SISTEMAS DE ANCLAJES ARNES DE CUERPO ENTERO GUANTES
POSICIONAMIENTO AUDITIVA
LINEA DE VIDA CASCO CON
ESLINGA SEÑALIZACION DE AREA GAFAS MOSQUETON
HORIZONTAL BARBUQUEJO
 CHECK LIST (verificacion por parte del coordinador de trabajo en altura)
ITEM SI NO N/A ITEM SI NO N/A
Se han consultado otros permisos y se cumple con los
Se realizo el analisis de trabajo seguro (ATS) requerimientos de estos

El personal cumple con los requisitos de aptitud para Si va a utilizar sustancias quimicas, cuenta con los controles
realizar la tarea para su manipulacion

El personal cuenta con el equipo de proteccion definido Se controlan los riesgos presentes en el sistio de trabajo
para la tarea

El equipo de para acceder al sitio y el de proteccion El lugar donde realizara la labor tiene instalada la linea de
personal fueron inspeccionados. vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse

Se verifico que la formacion en alturas del personal este El personal que va a realizar la labor conoce el plan de
acorde al trabajo a realizar emergencia

El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado y los andamios se encuentran completos en sus partes y
señalizado completamente. accesorios

Cuenta con eslingas de seguridad con absorbentes de Los canes o plataformas estan asegurados y sobresalen
caidas minimo 30 cm. Del andamio

cuenta con frenos de seguridad apropiados para el tipo de Se ha dispueto de los elementos necesarios para izar y
linea de vida descender la herramienta

Se cuenta con lineas de vida para cada uno de los Los andamios se encuentran asegurado cada 3 cuerpos
operadores

Las guayas de acero se encuentran en buen estado y

Los conectores o mosquetones son de doble seguro asegurados correctamente

Las cuerdas se encuentran libres de nudos La escalera cumplen las especificaciones tecnicas

Todos los trabajadores conocen las medidas de precaucion el personal se encuenta en condiciones apta de salud para
establecidas en la evaluacion del riesgo realizar la actividad

Permiso consedido a los trabajadores

"He socializado el analisis del riesgo, comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de segurida establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo
procedimiento y evitando actos inseguros, asi como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentados"

Nombre y Apellido Cedula Cargo EPS ARL AFP Firma

Personas quien autorizan y Verifican

Nombre y Apellido Jefe inmediato Cedula Cargo Firma

Nombre y Apellido Coordinador trabajo en Altura Cedula Cargo Firma