ASUHAN KEPERAWTAN PADA NY.

S DENGAN DEMENSIA

Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2017

Identitas Klien :

A. Data Biografi
1. Nama : Ny S
2. Tempat dan tanggal lahir : klien mengatakan lupa
3. Pendidikan terahir : Tidak sekolah
4. Gol Darah :-
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Janda
7. TB/BB : 160/50
8. Penampilan : kurang bersih
9. Ciri-ciri tubuh : berambut panjang, beruban, kulit sawo
matang
10. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Tn I
11. Jenis Kelamin : Laki- laki
12. Hubungan dengan lansia : Anak kandung
13. Alamat : Karang anyar

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan mudah lupa terhadap peristiwa yang baru saja terjadi.

1
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
C. Riwayat Keluarga
Genogram (buatlah 3 generasi)

X X X X

X X X X

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal serumah
x x = meninggal

D. Riwayat Pekerjaan
Saat diitanya mengenai pekerjaannya, Klien mengatakan bahwa dia tidak
bekerja. Sementara keluarga mengatakan klien bekerja sebagai Penjual telur
ayam. Dari observasi pengkajian memang ada banyak telur

E . Riwayat lingkungan Hidup

Dari hasi observasi kelompok, Klien tinggal dirumah sendiri dengan 2
kamar, 1 ruang tamu , 1 dapur, 1 kamar mandi. Sumber air minum adalah Air
PDAM , pembungan tinja menggunakan Wc dan pembuangan sampah
dengan cara di buang ke sungai dekat rumah klien.

2
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
F. Riwayat Rekreasi
klien mengatakan mengisi waktu luang dengan menonton tv dan berkumpul
dengan cucunya

G. Sistem Pendukung
Klien mengatakan aktif dalam posyandu lansia di desanya. Jarak rumah klien
ke posyandu sekitar 50 meter.setiap ada posyandu lansia klien selalu datang di
antar oleh istri anaknya. setelah di tanya keistri anaknya , klien memnag benar
aktif dalam posyandu lansia

H. Deskripsi Kekhususan
Klien beragama islam. klien mengatakan kebiasaan beribadah yaitu
melaksanakan shalat tetapi hanya 2 waktu (magrib dan ashar). Klien percaya
bahwa tiada tuhan selain Allah., kemudian kami memfaludasi data ke istri
anaknya , ternyata klien tidak sholat sama sekali

I. Status Kesehatan
klien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi,
terkadang tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu. Setelah di validasi ke
istri anaknya , memang benar klien mudah lupa dan terkadang tidak mampu
mengenali orang

J . ADL (Activity Daily Living)

Klien masih bisa melakukan tindakan dengan mandiri seperti BAK/BAB, dan
berpakaian sendiri . Sedangkan untuk mandi dan makan klien harus diingatkan
oleh keluarga

3
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
K . Tinjauan sistem Organ
Keadaan Umum : . Klien Nampak Kurang bersih, kulit dan rambut kotor.
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale (GCS)
Verbal : dapat bicara
Psikomotor : dapat bergerak
Mata : simetris, tidak ada katarak , konjungtiva normal.

Tanda-tanda Vital
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 36,60 c
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Laju Pernafasan : normal
1. Kepala: Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
memar dan tidak ada lesi
2. Mata: mata simetris,tidak ada katarak, konjungtiva normal
3. telinga: simetris tampak ada serumen
4. hidung: simetris tampak bersih
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid dan kelenjar getah
bening,
6. Dada dan Punggung : tidak ada nyeri tekan.
7. Abdomen dan Pinggang : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesran
8. Ekstremitas atas dan bawah :
Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas kanan bawah
9. Sistem Imun : baik
10. Genetalia : tidak terkaji
11. Sistem Reproduksi : sudah menopause
12. Sistem Pernafasan : tidak ada sesak nafas, tidak terdengar suara nafas
tambahan.
13. Sistem Pengecapan : normal
14. Sistem Penciuman : cukup peka terhadap bau

4
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
L. Status Kognitif/Afektif/Sosial
a. Pengkajian Status Fungsional
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti

punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri

2 Berpakaian 

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,

melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya

sebagian

3 Ke Kamar Kecil 

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian

membersihkan genetalia sendiri

5
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot

4 Berpindah 

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,

bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau

kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen 

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan 

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya

sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :

6
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,

kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Berdasakan indeks katzs, pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien

(ADL) di berikan nilai A, karena berdasarkan pengamatan kelompok
klien mampu memenuhi makan, berpakaian, melakukan mobilisasi
secara mandiri serta kontinen (BAK/BAB)

7
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
untuk mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual. Terdiri atas 10
pertanyaan, mengetes orientasi, memori dalam, hubungannya dengan kemampuan
perawatan diri, memori jauh, kemmapuan
Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1. - Tanggal berapa hari ini? Lupa
+ 2. Hari apa sekarang ini? Minggu
+ 3. Apa nama tempat ini? Karanganyar
4. - Berapa nomor telpon Anda? -
+ 4a. Dimana alamat Anda? (tanyakan Karanganyar
hanya bila klien tidak mempunyai
telepon)
5. - Berapa umur Anda? Lupa
6. - Kapan Anda lahir? Lupa
7. - Siapa presiden Indonesia sekarang? Lupa
8. - Siapa presiden sebelumnya? Lupa
+ 9. Siapa nama ibu Anda? Susmiyati
10.- Kurangi 3 dari 20 dan tetap Tidak bisa
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
+ - Jumlah kesalahan total 7
Penilaian SPMSQ
1. Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
4. kesalahan 8- 10 : fungsi intelektual berat
Berdasarkan data, maka Ny. S memperoleh kesalahan 7. Maka lansia tersebut
mempunyai fungsi intelektual sedang .

8
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
c. Penilaian APGAR Keluarga
No Penilaian Kadang- Selalu Tidak
kadang (1) (2) pernah
(0)
1 A : adaptasi 2
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman)saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalah saya
3 G : growth 0
Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau
arah baru
4 A : afek 1
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai

9
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 5 R : resolve 2
Saya puas dengan cara teman-
teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH 1 6 7
Untuk setiap jawaban sering/selalu diberikan nilai 2, jawaban kadang-
kadang diberi nilai 1, sedangkan jawaban jarang/tidak pernah diberi nilai 0,
kemudian lima nilai tersebut dijumlah, selanjutnya dinilai sebagai berikut :

1. 7-10 berarti keluarga sehat, dalam arti setiap anggota keluarga saling

mendukung satu sama lain.

2. 4-6 berarti keluarga kurang sehat, dalam arti hubungan atar anggota keluarga
masih perlu untuk ditingkatakan.

3. 0-3 berarti keluarga tidak sehat, dalam arti sangat memerlukan banyak

perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga

(Azwar, 1997)

. Untuk skor 0-3 dan 4-6 digabung menjadi satu dan disebut dengan keluarga tidak

sehat

APGAR KELUARGA : 7 (tidak terdapat disfungsi keluarga) keluarga

sehat, dalam arti setiap anggota keluarga saling mendukung satu sama lain.

10
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
d. Mini Mental State Examination (Mmse)

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum

ORIENTASI

5 2 (Tahun berapa sekarang, Musim apa sekarang, Tgl

berapa, Hari apa, Bulan apa sekarang ?

5 2 dimana kita : (Negara, Kota, tempat , ruang apa,

lanti berapa ?)

REGISTRASI

Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-

masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda
3 telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban
3
yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan &
catat. Percobaan : kursi, sapu, sandal

PERHATIAN & KALKULASI

Menghitung mundur dari 100 dan tiap angka sudah

0 dikurangi 7
5

MENGINGAT

3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1

2
point untuk tiap kebenaran.

BAHASA

Menunjukkan pensi dan jam tangan, meminta klien

menyebutkan nama benda tersebut
9
Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi)
6
1 point
Memberikan responden secarik kertas dan meminta
klien untuk mengambil kertas tersebut

30 15 Nilai Total

Dari hasil test ini menunjukkan bahwa klien mengalami demensia

11
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
KETERANGAN :
24- 30 : tidak ada kelainan koknetif ( normal )
18 – 23 : kelainan koknetif sedang
0 – 17 : kelainan kognetif berat

e. clock drawing test

Nilai maksimum Pasien Kriteria penlaian
1 1 1 untuk lingkaran jam
0 1 untuk semua angka berada dalam urutan yang
1
benar
0 1 untuk angka yang berada dalam posisi spasial yang
1
benar
1 0 1 untuk penempatan panah tunjuk panjang pendek
1 0 1 untuk kelengkapan nomer.
5 1 Nlai totall
Dari test ini dapat disimpukn bahwa lanssia mengalami demensia

KETERANGAN :
Skor normal: >4

N. Data penunjang

O. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan mudah Perubahan proses Perubahan
lupa akan peristiwa yang pikir fisiologi
baru saja terjadi (degenerasi
Do : - klien nampak bingung neuro irevesibel)
-selalu mengulang ngulang
perkataan yang sudah di
katakan
- jawaban selalu berubah -
ubah

12
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 2 Data subektif: Hambatan Perubahan
Klien mengatakan tidak komonikasi persepsi
mengerti apa yang ketakan verbal
kelompok saat pengkajian dan
dan selalu mengulang ulang
pertanyaan
Data obyektif :
- Klien mengalami penurunan
kemampuan untuk mengenali
wajah
- Klien sering mengulang-
ngulang cerita yang sama
karena lupa telah
menceritakannya.
- Klien hanya mengerti bahasa
madura
- Hasil dari Mini Mental State
Examination (Mmse): 15
(demensia)
- Hasil dri clock drawing test:
1 (demensia)

P. Perioritas Masalah Keperawatan

1. perubahan proses pikir b/d Perubahan fisiologi (degenerasi neuro irevesibel)
2. Hambatan komunikas verbal b/d Perubahan persepsi

13
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 14
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Q. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. perubahan Klien mampu  Lakukan pendekatan kepada klien secara - Untuk membina hubungan salin
proses pikir b/d mengingat peristiwa verbal percaya
Perubahan yang baru saja terjadi  Identifikasi dan singkirkan barang-barang di - Untuk mengurangi resiko cedera
fisiologi ingkungan yang berpotensi membahayakan - Untuk merangsang fungsi kognitif kien
KH : tidak menanyakan
(degenerasi neuro pasien - Untuk merangsang fungsi kognitif kien
peristiwa yang sudah
irevesibel)  Persiapkan untuk berinteraksi dengan kontak - Untk membangun emosi klien
terjadi
mata dan sentuhan, jika diperlukan - Untuk keamanan klien
 Bicara dengan intonasi suara jelas, perlahan, - Untk membangun emosi klien
hangat, dan penuh perhatian
 Berikan penghargaan positif tanpa syarat
 Bantu keluarga untuk memahami bahwa
pasien mungkin tidak dapat mempelajari hal-
hal yang baru
 Batasi jumlah pilihan yang harus dibuat
pasien, agar tidak menyebabkan ansietas

15
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
 2.hambatan Klien dapat  Kaji kemampuan klien untuk  Untuk melihat tingkat pengetahuan
komunikasi berkomunikasi berkomunukasi klien
verbal b/d dengan baik setelah  Gunakan komunikasi non verbal  Memperlancar komunikasi agar
perubahan tidakan  Gunakan bahasa tubuh untuk tidak kaku
persepsi keperawatan menyampaikan sesuatu  Membuat kiln mengerti dalam
 Gunakan bahasa yang mudah di mengerti berkomunikasi
KH : komunikasi
 Klien dapat memahami dengan
baik
baik maksud dengan kata kata yang
di tanyakan

16
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
R. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. . perubahan proses pikir  Melakukan pendekatan pada klien S : klien mengatakan sering lupa dengan peristiwa yang
b/d Perubahan fisiologi  mengIdentifikasi dan singkirkan barang- terjadi
(degenerasi neuro barang di ingkungan yang berpotensi O: klien belum mampu mengingat peristiwa yang sudah
irevesibel) membahayakan pasien terjadi

 mempersiapkan untuk berinteraksi dengan A : masalah belum teratasi

kontak mata dan sentuhan, jika diperlukan P : lanjut intervensi

 Bicara dengan intonasi suara jelas, perlahan,

hangat, dan penuh perhatian
 Memberikan Berikan penghargaan positif
tanpa syarat
 Menbatu Bantu keluarga untuk memahami
bahwa pasien mungkin tidak dapat
mempelajari hal-hal yang baru
 membatasi jumlah pilihan yang harus dibuat
pasien, agar tidak menyebabkan ansietas

17
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep
2 hambatan komunikasi  mengkaji kemampuan klien untuk S :klen mengatakan sulit mengerti apa yang dikatakan
verbal b/d perubahan berkomunukasi kelompok saat pengkajian
persepsi  menggunakan komunikasi non verbal O : klien tidak dapat menjawab pertanyaan yang mudah

 menggunakan bahasa tubuh untuk dijawab

menyampaikan sesuatu A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi
 menggunakan bahasa yang mudah di
mengerti

18
Prodi Ners FIK UNIJA Sumenep