Вы находитесь на странице: 1из 1

Consentimiento Informado

Jornadas Medico Quirúrgicas 2018

Yo,________________________________________________________________________
RUT: __________________ Otorgo mi libre consentimiento para que mi historia clínica sea
utilizada en la formulación de un trabajo científico, el cual será presentado en la IX Jornadas
Medico Quirurgicas de Oriente, Facultad de Medicina Oriente Universidad de Chile, organizado
por el centro de alumnos de medicina en la sede Oriente– en la ciudad de Santiago, entre los días
15 y 16 de noviembre de 2018. Así mismo, autorizo la utilización de otros medios relevantes para
la comprensión del caso (fotografías o videos), siempre y cuando se preserve mi anonimato.

Estoy en conocimiento de que los autores de este trabajo, médicos y estudiantes de medicina,
manejarán mis datos personales, los que son de carácter confidencial y no serán revelados. He
hablado de este trabajo de investigación con _______________________________ (nombre del
autor que informa), quien participa del estudio, y con quien he aclarado todas mis dudas al
respecto. Declaro que tengo pleno conocimiento de lo siguiente:

1. Accedo a facilitar estos datos de manera voluntaria, no existiendo otro interés de por medio.
2. Mi nombre, iniciales, RUT y demás información de identidad no será publicada. Todos los
antecedentes que permitan identificarme serán eliminados. Se expondrá solo lo pertinente a mi
evolución médica.
3. El firmar este formulario de consentimiento no quita mis derechos a la privacidad garantizados
por la legislación vigente.
4. He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido resueltas, y las
considero suficientes y aceptables.
5. En cualquier momento y sin tener que dar explicaciones, puedo retirar este consentimiento
sin verme perjudicado en ningún aspecto.
6. Se me ha entregado copia de este formulario, el cual he leído completamente
7. El trabajo será publicado en la pagina de la Revista Chilena de Estudiantes de Medicina, en la
cual podría publicarse todo o parte de este trabajo, está disponible gratuitamente en la web,
por lo que cualquier persona en cualquier lugar del mundo podría acceder a ella.

________________________________________
Firma del paciente

Ciudad: ______________________________________ Fecha: __________________________

Firma y RUT del autor responsable: ________________________________________________

Похожие интересы