Model A.

5-KWK

SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)

PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2018

No. KK : .............................................................
NIK / No. Paspor : .............................................................
Nama Pemilih : .............................................................
Jelis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Alamat : .............................................................
.............................................................
Alasan Pindah : .............................................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : ..........................
2. Desa/Kelurahan : ..........................
3. Kecamatan : ..........................
4. Kabupaten/Kota : ..........................
5. Provinsi : Banten

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan haknya untuk

memilih/memberikan suara : .........................., ............................
1. TPS : .......................... Panitia Pemungutan Suara Kel. Sindang Sari
2. Desa/Kelurahan : .......................... Ketua,
3. Kecamatan : ..........................
4. Kabupaten/Kota : ..........................
5. Provinsi : Banten (..................................)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Model A.5-KWK

SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)

PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2018

No. KK : .............................................................
NIK / No. Paspor : .............................................................
Nama Pemilih : .............................................................
Jelis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Alamat : .............................................................
.............................................................
Alasan Pindah : .............................................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : ..........................
2. Desa/Kelurahan : ..........................
3. Kecamatan : ..........................
4. Kabupaten/Kota : ..........................
5. Provinsi : Banten

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan haknya untuk

memilih/memberikan suara : .........................., ............................
1. TPS : .......................... Panitia Pemungutan Suara Kel. Sindang Sari
2. Desa/Kelurahan : .......................... Ketua,
3. Kecamatan : ..........................
4. Kabupaten/Kota : ..........................
5. Provinsi : Banten (..................................)