En la Ciudad de Añatuya, departamento General Taboada, de la provincia de Santiago
del Estero, a los _______ días del mes de ____________________ del año 2018, siendo las _______ horas, el funcionario policial que suscribe_________________________________, hace CONSTAR: Que constituido en alcaidía del Departamento de Seguridad Ciudadana Nro. 13, lugar en el cual y con conocimiento de la fiscal de Turno Dra. Cecilia Rímini so procede a efectuar REQUIZA general en las celdas internas de la misma, y en presencia del testigo Sr./a _______________________________________________________________,D.N.I.N° _______________, profesión ______________________________________, domiciliado en _________________________________________________________ , se procede a la requisa de _________________, en la que se encuentra alojado el ciudadano (detenido, aprehendido, interno penado): ___________________________________________________________________ DNI NRO……………………………………………domiciliado________________________________________ ______________________________ lugar desde donde se procede a retener los siguientes elementos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Siendo cuanto hay que hacer constar, con lo que se dio por finalizado el acto a hs……………., firmando el testigo y demás nombrados, por ante mi funcionario policial interviniente.