RS dan JKN

Tonang Dwi Ardyanto

PERSI
9 Agustus 2018
Tonang Dwi Ardyanto
Pendidikan:
Dokter : S1 (UNS - 1999)
PhD : S2 leading to S3 (Tottori Univ Japan - 2006)
SpPK : PPDS PK UNS (2011)
Luar Negeri: Singapore (2010), Australia (2011), Thailand
(2012)

Pekerjaan/Afiliasi:
Dosen FK dan Pascasarjana UNS
Wakil Direktur Pelayanan dan Diklit RS UNS
Konsultan UTD PMI Surakarta
Pokja JKN PP ARSADA
Kompartemen JKN PP PERSI
KETUA RT
Sumber: Peta Jalan DJSN 2012
Pertumbuhan Rumah sakit di
Indonesia – (April 2018)
Pertumbuhan Pesat RS Privat di
Indonesia
 Dua Sisi Luaran JKN
Intended Outputs Unintended Outputs
• POOL dana membaik • Defisit/Miss-macth, due to:
• Penetrasi FASKES naik • Set premi ignore aktuaris
• INCOME providers naik • Set price ignore budget-
• Keberhasilan TUJUAN neutrality
• AKSES/DEMAND naik • Caveat kapitasi & CBGs
• EKUITAS membaik • Irrasionalitas utilisasi,
• Ada perlindungan RISIKO peresepan (unbundle)
• Cegah peMISKINAN • Ignorance value for money
• Efek domino thd GROWTH • Suborgasi & COB
• Puas (banyak), meski MEMBISU • Tidakpuas (sedikit) MENJERIT
• Viral “Single-Payer” system • Keluh kesah pasien

Do'A Kita 12
 Ada Efek Domino JKN bagi Income Faskes!
Apakah ini burden faskes?
Tingkat Total Biaya Kesehatan (Rp. Milyar)
Layanan Th-2014 Th-2015 Th-2016 Th-2017 Kontemplasi:
FKTP 9,232 11,739 13,454 14,188 1. Berapa Rp
FKRTL 33,459 45,970 54,663 71,040 diterima Nakes
TOTAL 42,691 57,709 68,117 85,229
Sumber: BPJSK 2018, diolah. disetiap Faskes?

2. Apa implikasi thd

• Dengan klaim Rasio selalu > 100%;, beban dan waktu
maka akumulasi dana 4 tahun (Rp kerja mereka?
253.7 Triliun) masuk semua ke
rekening FASKES (nama tidak tampak)

Do'A Kita 13
Tren Utilisasi Peserta Naik

BHidayat, CHEPS UI; Feb 2018 14

Simulasi: Skenario besaran Iuran

SIMULASI

1. Kondisi keuangan JKN s/d 2019

2.Intervensi: Dana PMN, Iuran & Aset
3.Nilai riil pendanaan: pemerintah vs aset?
BHidayat 15/05/2015 15
Defisit, penyakit kronis JKN

Spending selalu >

Income berimplikasi thd
“Defisit Kronis”
Aset DJS Terpuruk dan
Cadangan nihil sehingga isu
Solvabilitas DJS dan
Gagal Bayar merebak
hingga ke Senayan.

DPR Bentuk “SWAT Team”

utk susun Paket Solusi
PROYEKSI PENGELUARAN JKN DAN JUMLAH
KEPESERTAAN TAHUN 2014-2025
Tarif JKN?
 DRG System in Indonesia
Jamkesmas programme JKN programme

2013 2015/2016
Oct 2010

2006 2008 2011 Jan 2014 2016

Jan 2013

Updating Updating INA-CBG tariff Updating INA-CBG

Setting INA-DRG
INA- CBG tariff for JKN preparation tariff & Updating
Implementation INA-CBG software
of INA-DRG Implementation of updated
tariff in Jamkesmas Implementation of
Changing grouper from INA-CBG in JKN
IR-DRG to UNU grouper Implementation of
updated INA-CBG in JKN

Commercial UNU grouper

grouper
RISIKO FINANSIAL
E-claim: Manajemen
E-claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen

?
E-Claim: Manajemen
E-Claim: Manajemen

?
E-Claim: Manajemen
Jadi masalah…

AUDIT MEDIS
DAN KLINIS
 Berbagai Metode Analisis Biaya

Direct Indirect

Investasi
Operasional
Pemeliharaan

Metode
satu Metode Metode
Metode Metode
langkah dua Metode activity
double ABC
Resiprocal based
(simple langkah distribution
costing,
Modifikasi
distribusi)
 UNIT COST
PELAYANAN KESEHATAN

BIAYA LANGSUNG BIAYA TIDAK LANGSUNG

Biaya Tetap
Gedung administrasi
Biaya Variabel
Biaya Investasi dan SDM Listrik. telephone
Biaya Tetap Adm Keuangan (ART.ATK)
Investasi alat medis & non medis
Gedung.SDM (Honorer. Gaji ) Medical Cost
Biaya Variabel
Konpensasi. bonus SDM
(Profesionalisme Medis)
Bahan Medis Habis Pakai Audit
Klinis
Obat (di luar UC pola tarif )
UNIT COST JASA SARANA
EFEKTIF & NON
EFEKTIF
+ EFEKTIF ADEQUAT
OPTIMAL
UNIT COST JASA MEDIK
=
UTILISASI
TOTAL UNIT COST PEER REVIEW
Value Added & UTILIZATION REVIEW
Non Value Added
STANDAR
Idle Capacity shadow price
TARIF ATP + WTP
PELAYANAN
RUMAH SAKIT TARIF UC + % Margin

UNIT COST

BIAYA
MUTU
PELAYANAN FIXED &
VARIABEL COST

CLINICAL
PATHWAY
( CP ) COST CONTAINMENT

STANDAR PELAYANAN
MINIMAL STANDARISASI
(SPM )
RUMAH SAKIT INA-CBGs UC + % Margin

UNIT COST

BIAYA
MUTU
PELAYANAN FIXED &
Fornas VARIABEL COST

CLINICAL
PATHWAY
( CP ) Konpendium COST CONTAINMENT
Alkes
STANDAR PELAYANAN
MINIMAL STANDARISASI
(SPM )
BPPD
 KOMPONEN CASEMIX

Costing

Coding
CASEMIX Clinical
INA-CBG Pathway

Teknologi
Informasi

50
Permenkes
27/2014
 Jaspel

FFS Remunerasi

Proporsi
Konversi Murni Hybrid
(%)

Prop-
Proporsi
Konversi

Bagi hasil
 Alur Waktu Standar Pencairan Klaim

Layanan Berkas Verifikasi BA + FPK

• Bulan N • Tgl 10 • Belum • Tgl 25

N+1 ada N+1
tenggat

Pencairan Cair Perhitungan Pembagian

• 15 hari • Pekan 2 • 1-2 pekan • Akhir N+2

KERJA N+2 atau Awal
N+3

(Tonang, 2017)
 Alur Waktu Standar Pencairan Klaim
Layanan Berkas Verifikasi BA + FPK

• Bulan N • Tgl 10 N+1 • Belum • Tgl 25 N+1

MUNDUR ada TIDAK
tenggat LENGKAP
“TIDAK
JELAS”

Pencairan Cair Perhitungan Pembagian

• 15 hari • Pekan 2 • 1-2 • Akhir

KERJA N+2 pekan N+2 atau
“LIBUR?” “TIDAK “SISTEM Awal N+3
FULL” APA?”

(Tonang, 2017)
 Mengapa klaim atas
tunggakan “klaim” JKN kok
berbeda-beda?
Kompas, 24 November 2017
PERSI : Tunggakan 3 T di 164
RS
BPJSK : Semua yang jatuh
tempo pasti terbayar
RSS Jogja: tunggakan 143 M
BPJSK: kami sudah lunas 43 M
Kemenkes: Walau ada
tunggakan, pelayanan harus
tetap berjalan baik
(Tonang, 2017)
 Out Standing Claim

Tgl 25
• Berkas • 15 hari kerja
diajukan • BA & FPK • Out Standing
• 1000 berkas • 750 berkas Claim
• 250 tertunda
Tgl 10 Pencairan

(Tonang, 2017)
Overdue Claim (Klaim jatuh tempo)

Tgl 25
• Berkas • LEWAT 15 hari
diajukan • BA & FPK kerja
• 1000 berkas • 750 berkas • Overdue Claim
• 250 tertunda
Tgl 10 Tunggakan

(Tonang, 2017)
 Pending Claim (1)

• Berkas diajukan Tgl 25 • 100 berkas Ikut

bulan berikutnya
• 1000 berkas
• BA & FPK 750
• Pending Claim (1)
berkas
• 100 berkas belum
layak

Tgl 10 • 100?
Revisi

(Tonang, 2017)
 Pending Claim (2)

• Berkas maju Tgl 25 • 100 berkas

• 1000 berkas belum jelas
• BA & FPK 750 • Pending Claim
berkas (2)
• 100 pending (1)
• 100 belum
diverifikasi Menunggu
Tgl 10
verfikasi

(Tonang, 2017)
 Dispute Claim

• Berkas maju Tgl 25 • Soal Medis,

Koding,
• 1000 berkas
• BA & FPK 750 Administrasi
berkas • Dispute claim
• 100 pending(1)
• 100 pending(2)
• 50 diantaranya
Tgl 10 tidak sepakat Sengketa

(Tonang, 2017)
 “Belum” Claim

• Berkas maju 1000

Tgl 25 • Berusaha mengejar
berkas tgl 10 bulan
• Tersisa 100 berikutnya
• BA & FPK 750
berkas belum berkas • “Belum” claim
lengkap • 100 pending(1)
• 100 pending(2)
• 50 dispute-claim
• 100 berkas belum
diajukan Tertahan
Tgl 10
(Tonang, 2017)
 Kenapa beda?
Belum
claim
Dispute

RS claim
Pending claim
(1)
Pending claim (2)

Outstading claim

Overdue claim BPJSK

(Tonang, 2017)
 Isu-Isu Utama
• Kegawatdaruratan
• Urun biaya
• Rujuk balik
• Vedika, V-claim
• Masa kadaluarsa
Terima Kasih